水肿的中医辨证论治.ppt

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水肿的中医辨证论治水肿的中医辨证论治水肿水肿：

液体在组织间隙内积聚过多。

：

液体在组织间隙内积聚过多。

积水：

液体在体腔内积聚过多称。

积水：

液体在体腔内积聚过多称。

概念：

概念：

部位：

部位：

皮下水肿皮下水肿脑水肿脑水肿肺水肿肺水肿原因：

原因：

肾性水肿肾性水肿肝性水肿肝性水肿心性水肿心性水肿营养不良性水肿营养不良性水肿淋巴性水肿淋巴性水肿炎性水肿炎性水肿范围：

范围：

全身性水肿全身性水肿局部性水肿局部性水肿器官水肿器官水肿水肿的西医分类水肿的西医分类水肿的西医发病机制水肿的西医发病机制组织间液量的恒定，有赖于血管内外以及体内外液体交换两方面正常的平衡调节。

这两方面调节之一发生异常，即可引起水肿。

一、血管内外液体交换平衡失调

（一）毛细血管流体静压升高

（二）毛细血管壁通透性增加（三）血浆胶体渗透压降低（四）淋巴回流受阻二、机体内外液体交换平衡失调

（一）肾小球滤过率下降

（二）肾小管重吸收增加左心衰左心衰心源性肺水肿心源性肺水肿呼吸困难呼吸困难端坐呼吸端坐呼吸粉红色泡沫痰粉红色泡沫痰下垂性水肿下垂性水肿静脉压升高静脉压升高肝肿大肝肿大腹水腹水双下肢明显水肿双下肢明显水肿右心衰右心衰心源性水肿心源性水肿脑组织水肿脚踝凹陷性水肿脚踝凹陷性水肿一、水肿的中医概念水肿是指由多种原因引起的体内水液潴留，泛溢肌肤，临床以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的病证。

二、历史源流二、历史源流金匮要略张仲景称：

水气，分风水、皮水、正水、石水、黄汗五类。

丹溪心法水肿分阳水、阴水。

“若遍身肿，烦渴，小便赤涩，大便闭，此属阳水阳水。

”“若遍身肿，不烦渴，大便溏，小便少，不赤涩，此属阴水阴水”。

素问至真要大论又指出：

“诸湿肿满，皆属于脾”二、历史源流二、历史源流素问指出：

“平治于权衡，去宛陈莝平治于权衡，去宛陈莝开开鬼门，洁净府鬼门，洁净府”是治疗原则。

景岳全书肿胀篇指出：

“凡水肿等证，乃肺、脾、肾三脏相干之病。

盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。

三、病因病理

（一）风邪外侵

（一）风邪外侵风寒或风热毒邪袭表，入侵于肺，肺失宣肃，肺气不宣，水道不通，风水相搏，泛溢肌肤，发为水肿。

三、病因病理

（二）感受水湿，脾气受困

（二）感受水湿，脾气受困冒雨涉水或久居湿地，水湿内侵，脾为湿困，运化失司，水湿停聚，泛溢肌肤而成水肿。

（三）湿毒浸淫，疮毒内犯（三）湿毒浸淫，疮毒内犯肌肤疮疖肿毒，未能清解消透，疮毒内犯肺脾，通调、运化失常，水湿泛滥成肿。

（四）饮食不节、劳倦过度（四）饮食不节、劳倦过度饮食不节或劳倦太过，损伤脾胃，脾气虚亏、运化失司，水湿停聚成肿。

（五）劳欲太过，久病及肾（五）劳欲太过，久病及肾房事不节，房劳过度或久病伤肾，肾气亏虚，不能化气行水，致使膀胱气化失常，水液停聚成肿。

四诊断与辨证治疗要点

（一）诊断要点

（一）诊断要点临床以头面、眼睑、四肢、临床以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征。

腹背甚至全身浮肿为特征。

病证病证同同点点不不同同点点臌胀臌胀腹胀大腹胀大腹胀大症状先于四肢或全身浮肿腹胀大症状先于四肢或全身浮肿四肢或四肢或且伴有皮色苍黄，腹皮青筋暴露且伴有皮色苍黄，腹皮青筋暴露全身浮全身浮水肿水肿肿肿头面、头面、四肢浮肿先于腹胀大四肢浮肿先于腹胀大，无，无皮色苍黄，腹皮青筋暴露之征。

皮色苍黄，腹皮青筋暴露之征。

（二）鉴别诊断

（二）鉴别诊断腹胀大,腹皮青筋暴露水肿，四肢先肿水肿先辨阴阳（阴阳分治）。

水肿先辨阴阳（阴阳分治）。

阳水阳水起病急，颜面先肿，腰以上肿甚皮色光亮而薄，按之凹陷易恢复。

阴水阴水起病缓，下肢先肿，腰以下肿甚，肤色萎黄或悔暗，按之如泥，凹陷难复。

（三）辨证要点（三）辨证要点辨病因、病位（上下分治）辨病因、病位（上下分治）辨危急、轻重辨危急、轻重基本原则基本原则“开开鬼鬼门门”、“洁洁净净腑腑”、“去去宛宛陈陈莝莝”。

上半身肿甚上半身肿甚发汗发汗，下半身肿甚下半身肿甚利尿。

利尿。

合并瘀血的合并瘀血的活血祛瘀。

活血祛瘀。

阳水阳水祛邪：

祛邪：

发汗、利尿、攻逐。

发汗、利尿、攻逐。

阴水阴水扶正扶正：

健脾、温肾健脾、温肾。

（四）治疗要点（四）治疗要点治水十法治水十法（）利尿法；（）发汗法；（）逐水法；（）燥湿法；（）清热利水法；（）疏肝理气法；（）活血祛瘀法；（）健脾益气法；（）温阳利水法；（）育阴利水法。

五辨证施治l

（一）阳水

（一）阳水-风水泛滥风水泛滥l主证：

主证：

眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，伴恶风发热，肢节酸痛，小便不利，或咽喉红肿疼痛，或咳嗽气促，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮滑，或数，或沉。

l治法：

治法：

祛风解表，宣肺行水l方药：

方药：

越婢加术汤加减生麻黄15生石膏30白术15甘草5生姜10大枣10车前子10石苇20白茅根20茯苓30l西医对应疾病参考：

急性肾盂肾炎，急性肾小球肾炎，慢性肾炎急性发作等属于风水泛滥证的。

主证主证：

眼睑头面浮肿，延及全身，小便不利，身发疮痍，甚则溃烂，或恶风发热，舌质红，苔薄黄，脉浮数或滑数。

治则治则：

宣肺解毒，利湿消肿。

方药：

方药：

麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮。

麻黄6克，连翘9克，杏仁9克，赤小豆30克，大枣12枚，桑白皮10克，生姜6克，甘草6克，金银花15g，野菊花6g，蒲公英6g，紫花地丁6g，紫背天葵6g。

西医对应疾病：

以皮肤瘙痒、水疱、糜烂、渗出等为特征的皮肤科疾病。

如荨麻疹、急性湿疹、红皮病、脂溢性皮炎、水痘、玫瑰糠疹、过敏性皮炎等。

急性传染性黄疸型肝炎、重型病毒性肝炎、肝硬化腹水、术后黄疸、妊娠期黄疸等。

（二）阳水

（二）阳水-湿毒浸淫湿毒浸淫（三）阳水（三）阳水-水湿滞留水湿滞留主证主证：

全身浮肿，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，苔白腻，脉沉缓。

治法治法：

化湿健脾，通阳利水方药方药：

五苓散合五皮饮加减桂枝10白术20猪苓20茯苓30泽泻10桑白皮10陈皮10大腹皮15茯苓皮20生姜皮10苍术10葶苈子10（四）阳水（四）阳水-湿热壅盛湿热壅盛主证主证：

遍体浮肿，遍体浮肿，皮肤绷急光亮皮肤绷急光亮，胸脘痞闷，烦热口，胸脘痞闷，烦热口喝，喝，小便短赤，或大便干结小便短赤，或大便干结，舌红，苔黄腻，脉濡数。

舌红，苔黄腻，脉濡数。

治法：

治法：

清热祛湿、利水消肿清热祛湿、利水消肿方药方药：

疏凿饮子加减疏凿饮子加减槟榔槟榔10大腹皮大腹皮15茯苓皮茯苓皮20赤小豆（炒）赤小豆（炒）30羌活羌活10泽泻泽泻10生姜生姜10椒目椒目9商陆商陆5秦韭秦韭10现代医学多用于：

急性肾炎水肿、血管神经性水肿，现代医学多用于：

急性肾炎水肿、血管神经性水肿，腱鞘积液等。

腱鞘积液等。

（五）阴水（五）阴水-脾阳虚衰脾阳虚衰主证：

主证：

身肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，神疲肢冷，纳呆便溏，面舌萎黄，小便少，舌质淡，苔白腻，脉沉缓无力。

治法：

治法：

温运脾阳利水消肿方药：

方药：

实脾饮加减白术20厚朴10木瓜9木香3（后下）草果3槟榔10茯苓20干姜10制附子6炙甘草5生姜10大枣10现代医学多用于：

肝硬化顽固性腹水中医症候属于脾阳虚衰的病人。

（五）阴水（五）阴水-脾阳虚脾阳虚眼睑浮肿、唇色晦暗、舌淡白，苔白腻，边有瘀，脉沉，胃口差，大便粘，手脚冰凉，夜尿频多。

（六）阴水（六）阴水-肾阳衰微肾阳衰微主证：

主证：

肢体浮肿，腰以下为甚，形寒肢冷，腰膝冷痛，神疲，尿少，面色灰滞或咣白，舌质淡胖，苔白，脉沉迟或沉细无力。

治则：

治则：

温肾助阳、利水消肿方药：

方药：

真武汤加减本证后期，因脾肾阳衰，浊阴不降而见神疲倦怠，恶心呕吐，甚至口有尿味，面色晦暗等症，治宜温阳泄浊解毒，方可选用温脾汤合小半夏汤加减。

茯苓10白芍10附子（炮、去皮、破八）10白术20甘草5生姜10现代医学多用于：

肝、肾、心性水肿，耳源性眩晕等属于脾肾阳虚者。

随证加减1l尿少：

加车前子、茅根、茯苓、泽泻增强利尿；l热重伤阴：

加生地、玄参以养阴清热l风寒偏盛：

加苏叶、防风疏风散寒解表l兼咳喘：

加杏仁、前胡l咳喘甚：

加桑白皮、葶苈子以泻肺行水平喘l脓毒甚者：

重用蒲公英、紫花地丁l湿盛糜烂者：

加苦参、土茯苓l风盛瘙痒：

加白鲜皮、地肤子l血热盛者：

加赤芍、丹皮l大便不通：

加大黄、芒硝随证加减2l水肿甚而喘：

加麻黄、杏仁、葶苈子l气虚甚：

加人参、黄芪等l水凌心肺，肾不纳气：

重用人参、蛤蚧、五味子、山萸肉、龙骨、牡蛎以防喘脱。

l水肿日久、瘀血阻滞：

桃红四物汤等l若心悸、唇紫绀、脉虚数：

水饮上逆，心阳被遏，宜重用附子，再加桂枝、炙甘草、丹参温阳化瘀。

结束语结束语l水肿一证，外感、内伤均可引起，但病机变化主要在肺、脾、肾肺、脾、肾三脏，其中以肾肾为本。

临床以阴阳为纲，必须注意阴阳、寒热、虚实之间的错杂与转化。

l阴水以温化为主，治疗切忌见水治水，滥用攻逐之品。

l标本兼顾：

水肿退后，应健脾补肾。

参考书籍l中医内科学l方剂学谢谢