气管切开术.ppt

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气管切开术气管切开术陈钢钢陈钢钢山西医科大学第一医院山西医科大学第一医院耳鼻咽喉头颈外科耳鼻咽喉头颈外科一、应用解剖一、应用解剖颈部区域特点颈部区域特点u器官结构多器官结构多u缺乏硬性保护缺乏硬性保护u层次复杂层次复杂3颈部的体表标志颈部的体表标志舌骨舌骨甲状软骨甲状软骨环状软骨环状软骨气管气管胸骨上窝胸骨上窝锁骨上大窝锁骨上大窝胸锁乳突肌胸锁乳突肌锁骨上小窝锁骨上小窝颈动脉结节颈动脉结节4气管切开的层次皮肤、浅筋膜皮肤、浅筋膜颈筋膜浅层颈筋膜浅层胸骨上间隙胸骨上间隙舌骨下肌群舌骨下肌群气管前筋膜气管前筋膜气管前间隙气管前间隙颈部安全颈部安全三角三角环甲膜穿刺环甲膜穿刺5气切术周围毗邻重要结构前：

前：

前斜角肌、锁骨前斜角肌、锁骨下动脉、膈神经、迷下动脉、膈神经、迷走神走神经、锁骨下静脉、经、锁骨下静脉、胸导管胸导管左内侧左内侧：

左锁骨下动左锁骨下动脉、左头臂静脉、气脉、左头臂静脉、气管、食管、胸导管和管、食管、胸导管和左喉返神经等左喉返神经等外侧外侧：

中斜角中斜角肌和臂丛肌和臂丛右内侧右内侧：

头臂干、头臂干、右头臂静脉和气右头臂静脉和气管、食管管、食管6气管切开应注意注意事项注意事项u切口位于前正中位切口位于前正中位要避免损伤或者牢固结扎：

要避免损伤或者牢固结扎：

u甲状腺最下动脉甲状腺最下动脉u甲状腺下静脉甲状腺下静脉u甲状腺奇静脉丛甲状腺奇静脉丛u小儿胸腺小儿胸腺u左头臂静脉左头臂静脉上纵隔的结构上纵隔的结构甲状腺最下动脉（甲状腺最下动脉（10%）奇静脉丛奇静脉丛气切中重要的出血血管气切中重要的出血血管

（1）喉阻塞：

）喉阻塞：

急性喉炎、喉水肿、喉或下咽部肿瘤、喉白喉、喉异物、两侧声带急性喉炎、喉水肿、喉或下咽部肿瘤、喉白喉、喉异物、两侧声带外展麻痹、喉气管瘢痕狭窄，以及邻近器官疾病压迫或累及喉及气管造成呼吸困外展麻痹、喉气管瘢痕狭窄，以及邻近器官疾病压迫或累及喉及气管造成呼吸困难者。

难者。

（2）各种原因造成下呼吸道分泌物阻塞：

）各种原因造成下呼吸道分泌物阻塞：

颅脑外伤、巴比妥类药物中毒等引起昏颅脑外伤、巴比妥类药物中毒等引起昏迷；吉兰迷；吉兰-巴雷（格林巴雷（格林-巴利）综合征、破伤风、脊髓灰白质炎及其他神经、肌肉疾巴利）综合征、破伤风、脊髓灰白质炎及其他神经、肌肉疾患；胸腹外伤或手术后造成下呼吸道分泌物阻塞。

患；胸腹外伤或手术后造成下呼吸道分泌物阻塞。

（3）某些口腔、鼻咽、咽、喉手术：

）某些口腔、鼻咽、咽、喉手术：

为保持呼吸道通畅，进行插管麻醉，防止血为保持呼吸道通畅，进行插管麻醉，防止血液流入下呼吸道，可先行气管切开术。

液流入下呼吸道，可先行气管切开术。

（4）各种原因造成呼吸功能减退：

）各种原因造成呼吸功能减退：

如慢性气管炎、肺心病、肺心脑病、慢性肺气如慢性气管炎、肺心病、肺心脑病、慢性肺气肿等，气管切开可增加其换气量，吸出下呼吸道分泌物，且可将药物直接送入下肿等，气管切开可增加其换气量，吸出下呼吸道分泌物，且可将药物直接送入下呼吸道内，起到辅助治疗作用。

呼吸道内，起到辅助治疗作用。

（5）呼吸停止时，气管切开行正压人工呼吸。

）呼吸停止时，气管切开行正压人工呼吸。

（6）下呼吸道异物因病情危急或条件限制时，可经气管切开取出异物。

）下呼吸道异物因病情危急或条件限制时，可经气管切开取出异物。

适应证适应证气管切开术的缺点气管切开术的缺点u发声功能丧失发声功能丧失u失去对空气的加温加湿作用失去对空气的加温加湿作用u失去声门关闭作用失去声门关闭作用u术后可能引起严重并发症，甚至死亡术后可能引起严重并发症，甚至死亡u征得家属同意，说明手术必要性及可能发生的意外。

征得家属同意，说明手术必要性及可能发生的意外。

u准备好手术照明灯，吸引器，直接喉镜和气管插管。

准备好手术照明灯，吸引器，直接喉镜和气管插管。

u准备好气管包、气管套管、局麻药、注射器等准备好气管包、气管套管、局麻药、注射器等术前准备术前准备手术方法手术方法u一般应用一般应用1%普鲁卡因或者利多卡因普鲁卡因或者利多卡因+肾上腺素少许局麻。

肾上腺素少许局麻。

u显露气管后作气管穿刺时，可向内滴入利多卡因显露气管后作气管穿刺时，可向内滴入利多卡因0.20.3ml，进行气，进行气管粘膜的麻醉。

管粘膜的麻醉。

u情况紧急，或病人已处于昏迷状态时，可不用麻醉。

情况紧急，或病人已处于昏迷状态时，可不用麻醉。

1、常规消毒、麻醉、常规消毒、麻醉手术方法手术方法1.1.体位仰卧位，肩部与颈下垫枕，并保持颈后仰位，体位仰卧位，肩部与颈下垫枕，并保持颈后仰位，头部正中，病情不许可时可采用半坐位。

头部正中，病情不许可时可采用半坐位。

手术方法手术方法1.1.切口：

切口：

有纵横两种。

多采用纵切口，特别是紧急气切时。

有纵横两种。

多采用纵切口，特别是紧急气切时。

纵切口：

纵切口：

颈前正中，自颈前正中，自环状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。

环状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。

横切口：

横切口：

在在颈前环状软骨下约颈前环状软骨下约3cm3cm处，沿皮纹做处，沿皮纹做4cm4cm长横切口。

长横切口。

横切口横切口纵切口纵切口手术方法手术方法2、切开皮下组织：

将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。

、切开皮下组织：

将皮下组织颈浅筋膜和颈阔肌切开，直至颈前肌。

用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一用小拉钩将切口向两侧对称拉开，一一结扎、结扎、切断皮下组织内的切断皮下组织内的较大浅较大浅静脉静脉。

在呼吸困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必须结扎，以免术中。

在呼吸困难的患者，这些小静脉怒张变粗，必须结扎，以免术中出血，影响手术。

出血，影响手术。

颈前静脉丛颈前静脉丛手术方法手术方法33、分离气管前组织：

、分离气管前组织：

u纵行切开纵行切开白线白线；u血管钳沿中线分离血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌状肌；u暴露暴露甲状腺峡部甲状腺峡部，可在其下缘稍加分离，可在其下缘稍加分离，用小钩将峡部用小钩将峡部向上牵引向上牵引，必要时也可将峡，必要时也可将峡部夹持部夹持切断缝扎切断缝扎，以便暴露气管；，以便暴露气管；u分离过程中，两个分离过程中，两个拉钩用力应均匀拉钩用力应均匀，使，使手术野始终手术野始终保持在中线保持在中线；u经常以经常以手指探查手指探查环状软骨及气管，是否环状软骨及气管，是否保持在正中位置保持在正中位置。

暴露甲状腺峡部暴露甲状腺峡部暴露气管暴露气管注意：

注意：

u气管前筋膜、胸骨上窝及气气管前筋膜、胸骨上窝及气管旁组织不需过多分离，以免管旁组织不需过多分离，以免发生纵隔气肿或气胸。

发生纵隔气肿或气胸。

u如气管前有小血管妨碍气管如气管前有小血管妨碍气管切开时，可用止血钳夹小纱布切开时，可用止血钳夹小纱布球轻轻将小血管推向一侧，使球轻轻将小血管推向一侧，使其离开气管前方；其离开气管前方；u如有出血点，应予结扎止血。

如有出血点，应予结扎止血。

手术方法手术方法手术方法手术方法4、切开气管环：

用尖刀在气管前正中线切开气管的第、切开气管环：

用尖刀在气管前正中线切开气管的第3-4软骨环，切软骨环，切开时刀刃应朝上，自下向上挑开，刀尖不可刺入太深，以开时刀刃应朝上，自下向上挑开，刀尖不可刺入太深，以2-3mm为宜。

为宜。

当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，因此，应趁咳嗽当咳嗽时，食管前壁连同气管后壁可挤向气管腔内，因此，应趁咳嗽声刚停止的吸气过程中迅速切开。

声刚停止的吸气过程中迅速切开。

手术方法手术方法目前临床更常用的是目前临床更常用的是倒倒“U”气管瓣气管瓣切开气管环切开气管环优点：

优点：

u艾力斯钳夹起艾力斯钳夹起U瓣，在放置套管时可防止置套管插入气瓣，在放置套管时可防止置套管插入气管前间隙；管前间隙；uU瓣可缝于皮下，作为气管引导。

万一气切后不久即脱瓣可缝于皮下，作为气管引导。

万一气切后不久即脱管，可沿此引导很快找到气管并重新插入套管，保证呼管，可沿此引导很快找到气管并重新插入套管，保证呼吸。

吸。

u切口圆润，插管过程中损伤气囊的几率大大降低切口圆润，插管过程中损伤气囊的几率大大降低u因气管切开面积较大，视野开阔，更易放入套管因气管切开面积较大，视野开阔，更易放入套管55、插入气管套管切开气管前壁软骨环插入气管套管切开气管前壁软骨环后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开后，即用弯止血钳或气管插管扩张器扩开气管切口，随即插入带芯气管套管气管切口，随即插入带芯气管套管。

如病。

如病人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用吸人有强烈咳嗽，应立即拔出管芯，并用吸引器吸尽气管内分泌物及血性液体，再放引器吸尽气管内分泌物及血性液体，再放入内套管。

证实套管已插入气管内后，方入内套管。

证实套管已插入气管内后，方可将两侧拉钩取出；如无气体进出，应拔可将两侧拉钩取出；如无气体进出，应拔出气管套管。

重新放置。

出气管套管。

重新放置。

手术方法手术方法66创口处理：

气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。

切创口处理：

气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。

切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。

切口过长时也可于上下端适当缝口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。

切口过长时也可于上下端适当缝合合1-21-2针，但不宜缝合过紧，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。

针，但不宜缝合过紧，最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。

手术方法手术方法永久性气管切开术永久性气管切开术术后如需长期带管，为了减少感染，切口处术后如需长期带管，为了减少感染，切口处肉芽生长及瘢痕形成，可切除部分气管环软骨，肉芽生长及瘢痕形成，可切除部分气管环软骨，成一圆洞，并将颈部切口皮肤略加游离后，用丝成一圆洞，并将颈部切口皮肤略加游离后，用丝线缝于气管切口圆洞周围的黏膜层，与气管内黏线缝于气管切口圆洞周围的黏膜层，与气管内黏膜愈合，形成以永久性瘘道。

膜愈合，形成以永久性瘘道。

紧急气管切开术紧急气管切开术11、摸清气管部位、摸清气管部位22、切开皮肤及皮下组织、切开皮肤及皮下组织33、用食指确认气管、用食指确认气管44、切开气管、切开气管55、撑开气管切口，插入套管、撑开气管切口，插入套管切开皮下组织，探摸气管切开皮下组织，探摸气管切开气管切开气管旋转刀柄，扩开气管切口旋转刀柄，扩开气管切口插入胶皮导管插入胶皮导管环甲膜切开术环甲膜切开术u对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。

吸困难缓解后，再作常规气管切开术。

环甲膜切开术的手术要点：

环甲膜切开术的手术要点：

11于甲状软骨和环状软骨间作一长约于甲状软骨和环状软骨间作一长约2-42-4厘米的横行皮肤厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切口，于接近环状软骨处切开环甲膜切开环甲膜，以弯血管钳扩大切，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。

口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。

22手术时手术时应避免损伤环状软骨应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。

，以免术后引起喉狭窄。

33环甲膜切开术后的环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过插管时间，一般不应超过2424小时小时。

44对情况十分紧急者，也可用对情况十分紧急者，也可用粗针头粗针头经环甲膜直接刺入声经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。

穿刺深度要掌握恰当，门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。

穿刺深度要掌握恰当，防止刺入气管后壁。

防止刺入气管后壁。

术后并发症术后并发症最常见。

皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到会阴部。

最常见。

皮下气肿多发生于颈部，亦可延及面部、胸、腹部甚至到会阴部。

其症状是局部肿胀，发生于颈部时颈部变粗，触之有其症状是局部肿胀，发生于颈部时颈部变粗，触之有握雪感握雪感。

听诊有。

听诊有捻发音捻发音或小爆破音或小爆破音。

发生原因多为发生原因多为术中软组织分离过多、气管切开过大及伤口缝合太紧术中软组织分离过多、气管切开过大及伤口缝合太紧等，吸气等，吸气时胸腔内负压作用气体经切口进入皮下。

也可由纵隔气肿蔓延至颈部。

时胸腔内负压作用气体经切口进