抗血小板药物.ppt

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抗血小板药物湘雅医院药学部湘雅医院药学部临临床床药药学学戴戴婷婷婷婷抗血小板药物抗血小板药物l水杨酸类-阿司匹林l噻吩吡啶类氯吡格雷l非噻吩吡啶类替格瑞洛lGPb/a拮抗剂替罗非班凝血瀑布凝血瀑布血小板血小板LMWH氯吡格雷、替格瑞洛GPIIb/IIIaInhibitors替罗非班溶栓溶栓LMWHUFHLMWHUFH直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂组织因子组织因子Xa因子因子凝血酶原凝血酶原凝血酶凝血酶血小板血小板TXA2ADP活化血小板活化血小板纤维蛋白原交联纤维蛋白原交联血小板聚集血小板聚集Aspirin纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白降解纤维蛋白降解胶原蛋白胶原蛋白粒细胞粒细胞组织因子抑制剂组织因子抑制剂抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶纤溶酶纤溶酶血栓血栓抗血栓药物作用机制比较抗血栓药物作用机制比较抗血小板药物作用机制比较抗血小板药物作用机制比较凝血酶凝血酶血栓素血栓素A25HTP2Y12ADPADPADP5HT血小板血小板活化活化P2Y15HT2APAR1PAR4致密致密颗粒颗粒产生凝血酶产生凝血酶变形变形aaIIbbb3aaIIbbb3纤维蛋白原纤维蛋白原aaIIbbb3聚集聚集扩增扩增扩增扩增颗粒颗粒凝血因子凝血因子炎症介质炎症介质TPa凝血凝血GPVI胶原胶原ATPATPP2X1阿司匹林阿司匹林x噻氯吡啶噻氯吡啶氯吡格雷氯吡格雷普拉格雷普拉格雷活性代谢物活性代谢物x替格瑞洛替格瑞洛坎格雷洛坎格雷洛GPIIb/IIIa拮抗剂：

替罗非班拮抗剂：

替罗非班xxAdaptedfrom:

CurrOpinCardiol2008,23:

302308阿司匹林阿司匹林l1阿司匹林抵抗阿司匹林抵抗l2阿司匹林过敏反应（阿司匹林性哮喘）阿司匹林过敏反应（阿司匹林性哮喘）l3阿司匹林抵抗、过敏的预防及处理阿司匹林抵抗、过敏的预防及处理阿司匹林抑制血小板聚集机理阿司匹林抑制血小板聚集机理l阿司匹林通过与环氧化酶（cyclooxygenase，COX）中的COX-1活性部位多肽链530位丝氨酸残基的羟基发生不可逆的乙酰化，导致COX失活，继而阻断了AA转化为血栓烷A2（TXA2）的途径，抑制PLT聚集。

临床应用临床应用ASA期间不能防止患者发生血栓并发症，期间不能防止患者发生血栓并发症，或实验室检查发现或实验室检查发现ASA对血小板的一种或多种功能没有对血小板的一种或多种功能没有抑制性的影响。

抑制性的影响。

阿司匹林抵抗ASA抵抗的定义抵抗的定义l阿司匹林抵抗（符合条以上）阿司匹林抵抗（符合条以上）*.mg/ml花生四烯酸诱导的血小板聚集率花生四烯酸诱导的血小板聚集率*umol/l诱导的血小板聚集率诱导的血小板聚集率*快速血小板功能检测阿司匹林反应单位快速血小板功能检测阿司匹林反应单位ASA抵抗发生率抵抗发生率心衰患者中心衰患者中ASA抵抗发生率抵抗发生率56%（DavidCS，2002），），稳定性心绞痛稳定性心绞痛患者患者ASA抵抗发生率抵抗发生率29.2%（GumPA,2001）急性心梗患者急性心梗患者ASA抵抗发生率抵抗发生率35-40%（KjellA,2003）。

）。

（1111）外源性因素）外源性因素）外源性因素）外源性因素如吸烟，运动和精神压力导致去甲肾如吸烟，运动和精神压力导致去甲肾如吸烟，运动和精神压力导致去甲肾如吸烟，运动和精神压力导致去甲肾上腺素水平增高，非甾体类抗炎药的竞争抑制作用，上腺素水平增高，非甾体类抗炎药的竞争抑制作用，上腺素水平增高，非甾体类抗炎药的竞争抑制作用，上腺素水平增高，非甾体类抗炎药的竞争抑制作用，ASAASAASAASA剂量不足，血小板寿命短、更新过快等。

剂量不足，血小板寿命短、更新过快等。

剂量不足，血小板寿命短、更新过快等。

剂量不足，血小板寿命短、更新过快等。

ASAASA抵抗的机制抵抗的机制ASAASA抵抗的机制抵抗的机制（2222）内源性因素）内源性因素）内源性因素）内源性因素如如如如COX-2COX-2COX-2COX-2未被抑制，未被抑制，未被抑制，未被抑制，COX-1COX-1COX-1COX-1的多的多的多的多态性，有核细胞中新生的态性，有核细胞中新生的态性，有核细胞中新生的态性，有核细胞中新生的COX-1COX-1COX-1COX-1未被抑制，自由未被抑制，自由未被抑制，自由未被抑制，自由射线等非酶途径导致花生四烯酸过氧化，脂氧射线等非酶途径导致花生四烯酸过氧化，脂氧射线等非酶途径导致花生四烯酸过氧化，脂氧射线等非酶途径导致花生四烯酸过氧化，脂氧酶活性增强导致酶活性增强导致酶活性增强导致酶活性增强导致12121212羟花生四烯酸生成增加，磷羟花生四烯酸生成增加，磷羟花生四烯酸生成增加，磷羟花生四烯酸生成增加，磷脂酶脂酶脂酶脂酶A2A2A2A2多态性等。

多态性等。

多态性等。

多态性等。

阿司匹林过敏症状：

症状：

症状：

症状：

11哮喘和哮喘和哮喘和哮喘和/或鼻炎或鼻炎或鼻炎或鼻炎22荨麻疹荨麻疹荨麻疹荨麻疹/血管性水肿血管性水肿血管性水肿血管性水肿这这这这22个类型发病机制的共同特点是：

通过抑制个类型发病机制的共同特点是：

通过抑制个类型发病机制的共同特点是：

通过抑制个类型发病机制的共同特点是：

通过抑制COX-COX-II产生的反应（药理机制），诱发药物之间有交叉产生的反应（药理机制），诱发药物之间有交叉产生的反应（药理机制），诱发药物之间有交叉产生的反应（药理机制），诱发药物之间有交叉性。

性。

性。

性。

阿司匹林过敏33无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎无菌性脑膜炎（AsepticMeningitis）（AsepticMeningitis）44过敏性肺炎过敏性肺炎过敏性肺炎过敏性肺炎（Hypersensitivity（HypersensitivityPneumonitisPneumonitis）后面这两个个类型，只是对某一种药物的反应，后面这两个个类型，只是对某一种药物的反应，后面这两个个类型，只是对某一种药物的反应，后面这两个个类型，只是对某一种药物的反应，NSAIDsNSAIDs之间无交叉，属变态反应之间无交叉，属变态反应之间无交叉，属变态反应之间无交叉，属变态反应/类变态反应（免疫机制）类变态反应（免疫机制）类变态反应（免疫机制）类变态反应（免疫机制）（allergic/allergic/pseudoallergicpseudoallergicreactionreaction）阿司匹林哮喘发病率uu阿司匹林哮喘是一种阿司匹林哮喘是一种常见病常见病（国外数据国外数据）uu哮喘患者问卷调查研究芬兰哮喘患者问卷调查研究芬兰8.8%8.8%；澳大利亚；澳大利亚11.0%11.0%；波兰；波兰4.3%4.3%，uu女性多见女性多见2.32.3：

11儿童少见儿童少见uu多为重症哮喘，死亡率明显高于普通哮喘多为重症哮喘，死亡率明显高于普通哮喘哮喘症状1-药物作用相指在服用解热镇痛药后，诱发哮喘发作所持续的这一段时间。

指在服用解热镇痛药后，诱发哮喘发作所持续的这一段时间。

典型表现：

典型表现：

服用解热镇痛药服用解热镇痛药55分钟至分钟至22小时或稍长时间后小时或稍长时间后，即会引起，即会引起剧烈的剧烈的哮喘哮喘绝大多数患者的潜伏期为绝大多数患者的潜伏期为3030分钟左右分钟左右哮喘发作一般很重，常有紫绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼哮喘发作一般很重，常有紫绀、结膜充血、大汗淋漓、端坐呼吸、烦躁不安吸、烦躁不安症状2-非药物作用相系指在药物作用相之外的时间系指在药物作用相之外的时间在非药物作用相，患者常可因种种其他原因诱在非药物作用相，患者常可因种种其他原因诱发哮喘发作发哮喘发作在非药物作用相哮喘的发作在非药物作用相哮喘的发作一般比较缓和一般比较缓和，远，远不如药物作用相那样来势凶猛和严重不如药物作用相那样来势凶猛和严重环氧化物酶的表达COXCOX11维持细胞正常功能维持细胞正常功能（HousekeepingEnzymeHousekeepingEnzyme）COXCOX22在生理情况下几乎不被表达，在生理情况下几乎不被表达，只有在细胞因子（只有在细胞因子（IL-1IL-1、TNF-TNF-等）等）或或炎性介质（如缓激肽）存在下才被表达炎性介质（如缓激肽）存在下才被表达COX2/COX1（IC50）举例名名称称COXCOX22/COX/COX11意意义义易诱发哮喘的药物易诱发哮喘的药物阿司匹林阿司匹林吡罗昔康（炎痛喜康）吡罗昔康（炎痛喜康）166166250250主要抑制主要抑制COXCOX1主要抑制主要抑制COXCOX1不易诱发哮喘的药物不易诱发哮喘的药物对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚（扑热息痛）（扑热息痛）7.47.4对对COXCOX2、COXCOX1抑制抑制作用都较少作用都较少几乎不引起哮喘药物几乎不引起哮喘药物尼美舒利尼美舒利0.0125%或血红蛋白或血红蛋白80g/L的患者可暂不输血。

经过积极治疗仍然不能控的患者可暂不输血。

经过积极治疗仍然不能控制的严重出血，必要时可考虑输血小板制的严重出血，必要时可考虑输血小板替格瑞洛替格瑞洛l特殊不良反应：

呼吸困难特殊不良反应：

呼吸困难（发生机制发生机制）l药物相互作用药物相互作用呼吸困难呼吸困难l在在PLATO研究中，替格瑞洛组和氯吡格雷组分别研究中，替格瑞洛组和氯吡格雷组分别有有13.8%和和7.8%的患者报告了呼吸困难的不良的患者报告了呼吸困难的不良反应反应；l研究者认为替格瑞洛组研究者认为替格瑞洛组2.2%的患者和氯吡格雷组的患者和氯吡格雷组0.6%的患者发生的呼吸困难与接受的治疗有因果的患者发生的呼吸困难与接受的治疗有因果关系关系；l替格瑞洛组替格瑞洛组0.9%的患者因呼吸困难停用研究药物，的患者因呼吸困难停用研究药物，氯吡格雷组为氯吡格雷组为0.1%。

替格瑞洛引起呼吸困难的可能机制替格瑞洛引起呼吸困难的可能机制l腺苷途径腺苷途径l可逆抑制可逆抑制P2Y12受体途径受体途径替格瑞洛双重途径介导的抗血小板效应替格瑞洛双重途径介导的抗血小板效应抑制抑制P2Y12受体受体1,2抗血小板效应抗血小板效应抑制抑制ENT-13,4,5加强的局部腺苷反应可能导致加强的局部腺苷反应可能导致:

*额外的血小板聚集额外的血小板聚集/活化抑制作用活化抑制作用3心肌保护心肌保护6血管舒张血管舒张5,7,8炎症调节炎症调节呼吸困难呼吸困难7*Seeback-upslidesforfurtherinformation;Seefigure.FigureadaptedfromNylanderS,etal.（2013）.AC,腺苷酸腺苷酸环化化酶;ADP,二磷酸腺苷二磷酸腺苷;cAMP,环磷酸腺苷磷酸腺苷;ENT,平衡型核苷平衡型核苷转运运载体体.1.vanGiezenJJJ,etal.JThrombHaemost2009;7:

15561565.2.WallentinL.EurHeartJ2009;30:

19641977.3.NylanderS,etal.JThrombHaemost2013;11:

18671876.4.ArmstrongD,etal.JCardiovascPharmacolTher;Inpress.5.vanGiezenJJJ,etal.JCardiovascPharmacolTher2012;17:

164172.6.WangK,etal.ThrombHaemost.2010;104:

609-17.7.WittfeldtA,etal.JAmCollCardiol2013;61:

723727.8.AlexopoulosD,etal.CircCardiovascInterv2013;19:

51215126.红细胞腺苷cAMP血小板ADPENT-1替格瑞洛ACGiGsA2AP2Y12血小板活化/聚集