甲减中西医调控讲义1Word格式.docx
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（三）根据甲状腺功能减低的程度分类
可以把甲减分为临床甲减或亚临床甲减。
亚临床甲减就是TSH升高而T3、T4正常。
四、临床表现
甲减的临床表现主要以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，基本是甲亢的相反的临床综合征。
也有很多甲减的患者发病隐匿，过程较长，可能缺乏一些特异性的症状和体征，但总的来讲，甲减的主要表现就是以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主，和甲亢的临床表现截然相反。
（一）一般表现
易疲劳，怕冷、少汗或无汗，乏力、食欲减退而体重可增加，黏液性水肿者面色苍白、眼睑浮肿、唇厚舌体胖大，皮肤干燥、粗厚脱屑、毛发脱落、手掌脚掌皮肤呈姜黄色。
表情淡漠，声音沙哑。
（二）心血管系统
心动过缓（＜60次/分），心音低钝，心包积液，同时可有胸腔积液，易并发冠状动脉粥样硬化性心脏病。
（三）精神神经系统
记忆力减退、智力低下，注意力、理解力和计算力、听力减弱。
反应迟纯、多嗜睡、精神抑郁、多虑而有神经质表现，严重者可发展为猜疑型精神分裂症，。
（四）消化系统
食欲减退、厌食、腹胀、顽固性便秘、甚至发生麻痹性肠梗阻。
（五）血液系统
贫血，白细胞计数可稍偏低，分类可有淋巴细胞增多。
（六）性功能紊乱
表现为性欲减退，男性阳痿，女性可表现为月经不调和不孕，有的患者可出现严重子宫功能性出血，有的患者可有乳溢。
（七）肌肉与关节
可有肌肉酸痛、强直，尤以晨起或冬季为重，黏液性水肿患者可有关节病变，偶有关节腔积液。
（八）黏液性水肿昏迷
常见于病情严重者，表现为嗜睡、昏睡、低体温（＜35℃），低通气功能（呼吸减慢）、心动过缓、低心率（＜60次/分），血压下降，四肢肌肉松弛、反射减弱或消失，甚至昏迷，休克，心肾功能不全而危及生命，一旦发生，应及早抢救。
五、检查
（一）体格检查
1.典型病人
可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。
2.儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟
3.青少年甲减表现性发育延迟
4.重症病人可以发生黏液性水肿昏迷
（二）实验室检查
1.甲状腺功能检查
原发性甲减血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关；
亚临床甲减仅有TSH增高。
2.甲状腺自身抗体
甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb），诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标，TPOAb的意义较为肯定。
3.血常规
轻、中度正色素性贫血。
4.血生化
总胆固醇、甘油三酯升高，心肌酶谱可以升高。
（三）辅助检查
1.TRH兴奋试验
静注TRH200～400ug后，血清TSH无升高反应者提示垂体性甲减，延迟升高者为下丘脑性甲减；
如TSH原来较高，给予TRH后更高，提示为原发性甲减。
2.影像学
头颅X线、CT扫描、ECT、MRI等检查有助于异位甲状腺、下丘脑、垂体病变等的确定。
六、诊断
除临床表现外，主要依靠检测TT4、FT4、TT3、FT3、TSH以及TRH兴奋试验等确立诊断，尤其T4和TSH测定是诊断甲状腺功能减症较可靠而敏感的两个指标。
甲减确诊后，必须进一步鉴别是原发性甲减还是继发性甲减，这一点对于治疗是必要的。
（一）甲减的诊断思路
对于怀疑有甲减的患者，进行甲状腺功能的检查，看他清的TSH和FT4指标，根据血清TSH和FT4，分为四种情况进行诊断。
第一种情况，患者有甲减的症状、体征，而且TSH是增高的。
第二种情况，患者TSH是增高的，但FT4是正常的，仅仅有TSH增高。
第三种情况，TSH是减低的或者是正常的，但FT4是减低的。
第四种情况，TSH和FT4都是增高的。
这是诊断的第一步，可能会出现这四种情况，而且每种情况都是不同的病因。
1.第一种情况
如果患者有甲减的症状、体征和TSH增高，这种情况初步考虑是原发性甲减，这时需要查一查患者的自身抗体，包括TPOAb或TgAb，如果抗体是阳性，提示患者是自身免疫性甲状腺炎。
自身免疫性甲状腺炎包括甲状腺肿和没有甲状腺萎甲状腺肿的萎缩性的甲状腺炎。
如果是有甲状腺肿，则提示患者是桥本甲状腺炎；
如果，这种抗体阳性没有甲状腺肿或者是甲状腺是萎缩，考虑是萎缩性的甲状腺炎。
这是第一种情况，患者有甲减的症状、体征、TSH增高，是原发性甲减，进一步做抗体的检查，也是阳性，提示自身免疫性甲状腺炎，再根据甲状腺是否肿大，区分为桥本甲状腺炎和萎缩性甲状腺炎。
2.第二种情况
TSH增高而FT4正常，这种情况考虑为亚临床甲减，TSH增高而FT3、FT4是正常的，这就是甲亚临床甲减。
亚临床甲减的患者，也应该给做一些抗体的检查，如果抗体是阴性，提示是其他原因引起的甲减。
3.第三种情况
患者TSH减低或正常，FT4也是减低的，这是一种矛盾的表现。
一般情况TSH升高，反应就是FT3、FT4应该降低，但这种情况是TSH是减低或者是正常，如果出现这种情况，考虑是中枢性甲减。
这时就要进行一些核磁检查，查一查垂体和下丘脑。
另外，还可以查一查其他的垂体激素。
患者应该做一个TRH兴奋实验，如果患者TSH升高而且高峰延迟，提示患者下丘脑病变。
如果经过TRH兴奋实验，患者TSH无反应，则提示垂体病变。
这是第三种诊断诊断思路，一个非常矛盾的结果，TSH减低或正常，TFT4也减低，这种是一种中枢性的甲减，可能是下丘脑或垂体的病变。
4.第四个思路
TSH增高，FT4也是升高的。
这种情况也是一种矛盾的表现，如果发现这种情况，应该排除一下垂体腺瘤的可能。
如果除外了垂体腺瘤，则把这种情况诊断为甲状腺激素抵抗综合征，也就是说甲状腺激素在外周组织生物学效应缺乏，敏感性不够，尽管FT4升高了，但是生物生物学效应仍然不行，TSH也增高，在除除外垂体腺瘤以外，我们可以诊断为甲状腺激素抵抗综合征。
以上这些就是甲减的一般的诊断思路。
（二）鉴别诊断
1.贫血
应与其他原因的贫血相鉴别。
2.蝶鞍增大
应除外垂体瘤，尤其是催乳素瘤的可能，原发性甲减在治疗后血催乳素恢复正常而垂体瘤者无效，核磁亦可鉴别。
3.心包积液
需与其他原因的心包积液相鉴别。
4.水肿
主要与肾性水肿及特发性水肿相鉴别。
七、治疗
（一）治疗目标
对于甲减患者，治疗的目标是使患者甲减的症状或体征消失，TSH、TT4、FT4的值维持在正常范围之内。
但是，对于继发于下丘脑或垂体的继发性甲减，就不能够把TSH作为治疗目标了，因为他们TSH本来就是异常的。
而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。
（二）替代治疗
甲减的患者的治疗很简单，主要是替代治疗，就是甲减患者缺乏甲状腺激素，就给他补充甲状腺激素。
主要就是左甲状腺露、左甲状腺素钠或甲状腺片，这是常见的治疗药物。
（三）剂量
甲减患者甲状腺激素替代治疗的剂量，主要是取决于患者年龄和体重。
对于年儿童、成年人和老年人，妊娠的患者，剂量都是不同的。
成年患者L-T4替代剂量1.6-1.8µ
g/kg/天；
儿童需要较高的剂量，大约2.0µ
老年患者则需要较低的剂量，大约1.0µ
妊娠时的替代剂量需要增加30-50%；
甲状腺癌术后的患者需要大剂量替代2.2µ
g/kg/天。
（四）服药方法
一般从25-50μg/天开始，每1-2周增加25µ
g，直到达到治疗目标。
缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。
.影响T4的吸收的因素。
肠道吸收不良，氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等。
加速L-T4清除的药物：
苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、雷米封、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等。
（五）监测指标
替代治疗以后，应该监测甲状腺激素的指标，以调整剂量。
在开始治疗的时候，一般每间隔4—6周，来测一下甲状腺激素的指标。
当患者甲状腺激素的指标达标以后，还是需要监测，大概是每半年到一年复查一次甲状腺功能。
（六）碘摄入量
对于这个甲减患者的治疗，还有很重要的方面就是要监测碘的摄入量。
因为很多研究已经发现，碘的摄入量和甲减的发生和发展是显著相关的。
一些研究表明，碘超足量或者碘过量，都可以导致自身免疫性甲状腺炎和甲减的犯病率和发病率显著增加。
过量碘的摄入，会促进甲状腺自身抗体阳性的人群发生甲减。
在一些碘缺乏地区，如果补碘超量，却会促进亚临床甲减发展为临床甲减。
所以，碘的摄入过量啊，会加重甲减的发生和发展。
因此，维持碘摄入量在尿碘100-200μg/L安全范围是防治甲减的基础措施。
特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减的易感人群尤其重要。
（七）亚临床甲减
亚临床甲减就是指TSH升高而FT4正常，这种患者需不需要治疗，也是在临床上争议比较大的疾病。
现在统一的认识是，对于亚临床甲减患者，一般不需要服药，随诊处理即可，如果没什么症状，一般不需要吃药，半年到一年查一次。
如果出现了高胆固醇血症，或者患者血清的TSH大于10mU/L时，应该给甲状腺激素的补充替代治疗。
如果是患者TSH升高，又有高胆固醇血症，血清TSH又大于10，建议可以用甲状腺激素替代治疗。
八、黏液性水肿昏迷
（一）黏液性水肿昏迷的临床表现
黏液性水肿昏迷，是甲减患者最致命的一个并发症，死亡率非常高。
多见于60岁以上长期未接受治疗的老年人，寒冷是常见的诱因，其他诱因如服用镇静剂、麻醉手术、创伤感染均可促使昏迷突然发生。
感染症状往往不明显，可以不发热，白细胞升高不明显，昏迷时四肢松弛柔软，反射消失，皮肤冰凉，体温低、呼吸浅而慢，心率慢、心音微弱，血压下降并发心、肾功能衰竭而危及生命。
本症属危急重症，死亡率极高。
（二）黏液性水肿昏迷的治疗
1.补充甲状腺激素。
首次静注L-T4100～300μg，以后每日注射50μg，待患者苏醒后改为口服，或静脉注射L—T3首次40～120μg，以后每6小时5～15μg。
至患者清醒后改为口服。
如无注射剂，可用如下口服剂：
T3片剂（20～30μg/次，每4～6小时一次）T4片剂（20～30μg/次，每4～6小时一次）或甲状腺片（30～60mg/次，每4～6小时一次）经胃管给药，清醒后改为口服。
以后再减至平时维持量。
有心脏病者起始量为一般用量的1/5～1/4。
2．肾上腺皮质激素
如氢化考地松100～200mg静脉滴注，待患者清醒及血压稳定后，可逐渐减量。
3．中医辨证
属阳气衰竭属脱证、逆证，治则：
回阳固脱，方用四逆加人参汤，经胃管给药，清醒后改口服。
4．用毛毯或棉被保温，给氧，保持呼吸道通畅，必要时气管切开。
5．补液：
5%～10%葡萄糖盐水每日500～1000ml，缓慢静脉滴注，并给予一定量的VitB、VitC，并随时监测水、电解质、T3、T4、TSH、皮质醇、酸碱平衡及尿量和血压等。
6．控制感染，给予抗生素，避免用镇静剂和呼吸抑制剂。
九、中医辨证论治
（一）病因病机
先天不足，以致肾精亏虚，五脏失于温煦；
或外邪、情志损伤脾胃之气，后天失养；
或过服寒凉药物，阳气受损等。
脾肾阳虚、气血亏虚本病核心病机。
主证：
神疲乏力、淡漠、面色白光或姜黄、嗜睡、智力减退、畏寒肢冷、四肢不温，面目浮肿、皮肤粗糙、毛发干枯、食欲不振、大便秘结、女子月经不调、男子阳萎、小儿发育延迟（五迟），舌质淡红，舌体胖大，有齿痕、苔白、脉沉迟。
辨证：
脾肾阳虚，气血虚弱。
治则：
温补脾肾，补益气血。
方药：
桂附八味丸合十全大补丸加减。
加减：
嗜睡者加石菖蒲、苏合香、郁金等。
腰酸痛者加川续断、桑寄生等。
浮肿明显者加苡仁，猪苓等。
血虚面色姜黄者加何首乌、阿胶等。
食欲不振者，去熟地、加山楂、砂仁等。
大便秘结者加肉苁蓉、瓜蒌等。
（二）艾灸治疗
常用穴位：
大椎、百会、关元、合谷、内关、气海、足三里、三阴交等，能够起到一种温补阳气，调和气血的作用，加上内服中药可以更好的治疗甲状腺功能减退。
因为艾灸，本身具有温补阳气，调和气血的作用，再加上穴位的选取，通过辨证论治，内服中药，能够提高治疗甲减的疗效，改善患者症状，提高患者的生活质量
甲亢的中西医同步诊疗策略
甲亢是临床的一种常见病、多发病。
近年来，随着人民生活及工作节奏的改变，甲亢的发病率有升高的趋势。
甲亢是指由于甲状腺组织的增生，功能亢进，产生和分泌甲状腺激素过多，所引起的一组临床综合征，简称甲亢。
那么，还有一些情况，也是表现在血液循环中甲状腺激素过多，也有一些甲亢表现。
比如像亚急性甲状腺炎、无症状性甲状腺炎和产后甲状腺炎等。
查甲状腺功能也是一个甲亢甲状腺功能亢进，就是TSH减低，T3、T4都是升高的，也是一个甲亢的表现，但是并不是甲亢，而是称之为甲状腺毒症。
这些疾病，是由于甲状腺炎症，这个甲状腺滤泡被炎症破坏，滤泡内储存的甲状腺激素过量进入血液循环，而引起甲状腺毒症，他们并不是甲亢。
这也是我们临床中很多医生还没有弄清的一些地方。
甲亢，他是由于本身组织增生、功能亢进而引起的一些临床综合征。
而像亚甲炎、无症状性甲状腺炎、产后甲状腺炎等等，他们虽然查甲状腺功能也是TSH降低，T3、T4升高，但是他们是由于这个甲状腺滤泡被破坏，大量的这个甲状腺激素释放，进入血液循环而引起的甲状腺激素过多，他们只能称之为甲状腺毒症，而并非是甲亢，所以这两个概念我们一定要区分清楚。
中医学里面，虽然没有甲状腺功能亢进这个病名，但是结合这个甲亢的临床表现，还有一些古代文献，甲亢这个这种疾病，在我们古代也是经常有记载的。
它属如他属于中医瘿气的范畴，后面我们将在中医辩证里面详细的讲讲，中医病因、病机，以及辨证论治。
下面看一看甲亢的病因，这也是甲亢的一个分类。
在甲亢的这个所有类型中，最主要的一种是Graves病，也是我们常见的一种甲亢的类型。
他占所有甲亢的85%，大部分甲亢都是Graves病。
其次是结节性甲状腺肿伴甲亢。
还有自主高功能腺瘤，碘致甲亢，垂体性甲亢，HCG相关性甲亢。
这都是甲亢的常见类型。
甲亢他是由于甲状腺激素过多，进入血液循环而引起的一组临床综合征，他是各大系统都有一些症状。
首先是这个高代谢症状，由于这个甲状腺激素分泌增多，导致了机体的交感神经兴奋性增高，机体的新陈代谢加速而产生了一些症状。
像产热和散热增加，怕热多汗，皮肤温暖、红润而潮湿，还有低烧等等。
这是高代谢的症状。
第二个精神神经系统的症状，这个患者，常表现兴奋多动，急躁易怒，甚至躁狂。
也有少数是焦虑抑郁，淡漠神情淡漠的，但比较少。
这些患者手、舌伸出的时侯，可见细颤哆嗦，查体腱反射是活跃的，反射时间缩短。
心血管系统，常见的有心悸气短，心音增强，心率比较快，休息和睡眠的时侯心率也比较快。
而这这个而且这个心率增快的程度与代谢增加是成正比的。
常常在心尖部二尖瓣区可以听到收缩期吹风样杂音，有时侯舒张期也可以听到杂音。
由于这个心脏的收缩增强，搏出量增加，收缩压是上升的，但是周围血管扩张，外周阻力减少，舒张压下降，因此这个脉压是加大的，可以有水冲脉及毛细血管搏动。
还有一个重要的表现是心房颤动等心律失常。
这是心血管系统一个很常见的表现。
平时我们在临床工作中，经常发现很多的这个甲亢的患者，首先并不是收到我们内分泌科，而是收到了心内科，因为是房颤或心脏的问题要收到心内科。
实际上经过一系列检查发现是一个甲亢，所以房颤，心脏的症状，在在这个甲亢的临床表现中是非常常见的。
消化系统。
消化系统往往表现表现于饥饿多食，肠蠕动快，大便频数不成形，腹泻，但是没有黏液和脓血，这很容易和痢疾或是肠炎相鉴别。
体重明显下降，肝脏受累，转氨酶可能升高，也可能有胆汁淤积性黄疸。
这种胆汁淤积性黄疸主要是因为肝脏免疫破坏，甲状腺激素直接作用于机体的循环系统，还有营养不良和缺氧这些因素，综合在一起引起这个胆汁淤积性黄疸。
血液系统的表现。
常有粒细胞减少，淋巴细胞相对增加，血小板也比较少，有时会发生血小板减少性紫癜，贫血是一个常见的症状。
那么什么原因会引起这个甲状腺甲亢的患者出现贫血的症状，目前考虑主要是由于消耗增加、营养不良、铁利用障碍以及那种那些女性患者月经过多所致。
随着这个甲亢的治疗，这些患者血象的异常可完全恢复正常。
生殖内分泌系统的这个症状，在女性患者来，会发生月经稀发或闭经，男性则可能会有则可能会有乳房发育，阳痿等表现。
运动系统，患者常表现肌肉软弱无力，甚至会发生甲状腺功能亢进性肌病。
甲亢患者甲状腺有什么表现，像这个种像Graves甲亢，这个患者的甲状腺是呈弥漫性肿大，质软或韧，一般没有压痛，可以在甲状腺上下极触及震颤，听诊可闻及血管杂音。
这些都是甲状腺的一个特征。
甲亢患者这个甲状腺往往是质比较软，韧的比较少。
还有就是甲亢患者一个非常典型的表现，眼部的表现，常常表现出突眼。
那么甲亢患者突眼，分为单纯性突眼和浸润性突眼两种。
单纯性突眼是，症状相对较轻。
而浸浸润性突眼，是甲亢突眼里面比较重的一个并发症。
单纯性突眼往往没有明显的症状，他的突眼度一般也不超过18个毫米。
主要表现在瞬目减少，炯炯发亮，上睑挛缩，眼裂增宽。
这种单纯性突眼的病因，目前考虑主要是由于甲状腺毒症所导致的交感神经兴奋性增高有关系。
另外一种程度较重一点的突眼，我们称之为浸润性眼征。
他比这个单纯性突眼程度要重，症状要重，突眼度也比较大。
目前主要是考虑与这个眶眶周组织的自身免疫炎症反应有关系，他的主要表现就是眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降。
浸润性突眼的的这个眼球突出非常显著，突眼度往往超过18个毫米，而且两侧都不都不是对称的，少速两侧都不对称。
少数患者，仅仅出现单侧突眼，眼睑是肿胀的，结膜充水水肿，眼球活动受限。
一些比较重的患者眼球甚至是固定的，不能转动，眼睑闭合不全。
很多患者很多甲亢的患者，他们睡着以后，眼睛也是睁开的，不能完全闭合。
这是一种典型的一个浸润性突眼的一个表现。
下面看看甲亢的实验室检查。
甲亢患者需要做一些什么化验。
首先是甲状腺功能的测定。
甲状腺功能包括血清的TSH和甲状腺激素。
血清TSH也就是血清促甲状腺激素，他是诊断甲亢的首选的一个检查指标，也是反映甲状腺功能最敏感的一个指标。
现在我们很多的医疗单位，都把这个TSH作为单一的指标来筛查甲亢。
明他的灵敏度还是非常高的。
对于甲亢的患者TSH是降低的，一般是小于0.1个单位/升。
但有一点比较例外，那就是垂体性甲亢。
垂体性甲亢他的血清TSH不是降低的，而是升高的。
这一点比较特殊，请大家记住。
甲功两个重要的指标，三碘甲状腺原氨酸和血清甲状腺素，也就是T3和T4。
他们这两个指标，是反映甲功，甲状腺功能的一个良好的指标，测定方法也比较稳定。
但是，他们受一个蛋白的影响，就是甲状腺激素结合蛋白。
当妊娠和服用雌激素的时候，将会引起这个甲状腺激素结合蛋白的升高，从而导致血清的T3升高。
当服用雄激素或者是糖皮质激素，低蛋白血症的情况下，血清这个是甲状腺激素结合蛋白下降的。
那么和他结合的这个T4也下降，这是一个比较特殊的地方。
下面看看FT3和FT4，也就是血清游离甲状腺素和先血清游离三碘甲状腺原氨酸。
FT3就是三血清游离三碘甲状腺原氨酸，FT4就是血清游离甲状腺素，他是我们诊断甲亢的首选指标，因为这个游离的甲状腺激素是实现甲状腺激素生物学效应的主要部分。
所以，FT3和FT4是我们诊断甲亢的首选指标，但是他的测定方法相对不太稳定。
测定方法学上有很多问题还亟待解决，不过他仍然是我们诊断甲亢的一个首选指标，因为甲状腺激素的生物学效应主要是FT3和FT4发挥作用。
另外一个甲状腺功能亢进的实验室检查里面一个很重要的一个指标，就是甲状腺自身的抗体TRAb和TSAb，也就是TSH受体抗体和TSS，TSH受体刺激抗体。
他们是我们判断甲亢病因诊断，判断预后，停药指标，预测新生儿甲亢的一个重要的一个指标。
待后待会我们会讲到，当TRAb或TSAb转阴的时候，也是我们考虑停药的一个一个指标。
131I的摄取率：
131I的摄取率是我们诊断甲亢的一个传统的一个方法，现在已经不需要了，因为我们有我们的甲状腺功能的检查，就直接测这个甲状腺激素或者是促甲状腺激素的水平。
那么，现在的这个131I摄取率主要是应用于哪些方面，他为我们提供一个鉴别诊断的一个手段，主要是把甲亢和亚甲炎、产后甲状腺炎和碘甲亢相鉴别。
因为在Graves甲亢中，或者是结节性甲亢伴结节结节性甲状腺肿伴甲亢的时候，高功能腺瘤的时候，131I摄取
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