肺疾病诊治指南_精品文档_002.ppt

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慢性阻塞性肺疾病全球倡议慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD2017）（GOLD2017）解读解读芜湖一院呼吸科蒋振东lobalInitiativeforChronicbstructiveungiseaseGOLD2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）:

GOLD的目标p提高医疗工作者、医疗机构及公共对COPD的认知p提高诊断、管理及预防p减少发病和死亡p促进科研2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease2017GOLD更新概要更新概要nn一、定义和概述一、定义和概述nn二、诊断与评估二、诊断与评估nn三、预防和维持治疗证据支持三、预防和维持治疗证据支持nn四、稳定期管理四、稳定期管理nn五、急性加重期管理五、急性加重期管理nn六、六、COPD与合并症与合并症一、COPD的定义和概述-定义（GOLD2017）GOLD2016是一种可预防是一种可预防和治疗的常见疾病，以渐和治疗的常见疾病，以渐进性进性持续气流受限持续气流受限为特征，为特征，通常与气道或肺对有毒颗通常与气道或肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应粒或气体的慢性炎症反应增强有关。

增强有关。

2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseGOLD2017将将COPD定义为一定义为一种常见、可预防、可治疗的疾病。

种常见、可预防、可治疗的疾病。

COPD主要是因为显著暴露于有主要是因为显著暴露于有毒颗粒或气体导致气道和毒颗粒或气体导致气道和/或肺泡或肺泡异常，典型的临床表现为持续性异常，典型的临床表现为持续性呼吸系统症状和气流受限。

呼吸系统症状和气流受限。

定义（GOLD2017）2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease最常见的症状：

最常见的症状：

呼吸困难、咳嗽和呼吸困难、咳嗽和/或咳痰。

或咳痰。

定义（GOLD2017）2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease最主要的危险因素：

最主要的危险因素：

吸烟吸烟环境暴露因素：

生物燃料暴露和空气污染环境暴露因素：

生物燃料暴露和空气污染宿主因素：

遗传异常、肺部发育异常和加宿主因素：

遗传异常、肺部发育异常和加速老化速老化危险因素危险因素:

COPD的定义2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseaseCOPD患者常会出现呼吸系统症状的急患者常会出现呼吸系统症状的急性恶化，称为急性加重。

性恶化，称为急性加重。

COPD患者常合并慢性疾病，这也增加患者常合并慢性疾病，这也增加了了发病率和死亡率。

发病率和死亡率。

慢阻肺属于全身性疾病慢阻肺属于全身性疾病FabbriLM,LuppiF,BegheB,andRabeKF-EurRespirJ2008;31:

204-212吸烟污染物代谢性症状2型糖尿病骨质疏松局部及全身性炎症心血管事件肌肉无力或萎缩TNF-及IL-6上楼梯时气促明显有吸烟嗜好者咳嗽、咳痰中老年患者，若有吸烟嗜好，出现咳嗽、痰多、气促症状时、需怀疑COPD可能COPD病因、病生、病理病因、病生、病理第二第二诊断与评估诊断与评估-诊断诊断症状呼吸困难进行性加重,常活动时加重,持续存在慢性咳嗽：

间歇性或无症状,任何类型慢性咳嗽咳嗽合并咳痰危险因素吸烟和被动吸烟空气污染吸水烟、生物燃料职业粉尘和化学物质宿主因素：

遗传异遗传异常、肺部异常发育常、肺部异常发育和加速老化和加速老化肺功能检查吸入支气管扩张剂后，FEV1/FVC0.702017GOLDCOPD吸水烟、室内生物燃料造成的空气污染增加COPD的风险咳嗽合并咳痰与轻中度COPD患者死亡率上升相关慢阻肺慢阻肺哮哮喘喘中年后起病中年后起病青少年发病青少年发病（常在儿童期常在儿童期）症状缓慢进展症状缓慢进展活动后呼吸困难活动后呼吸困难每日症状变化大每日症状变化大常在夜间或者清晨出现症状常在夜间或者清晨出现症状可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹可同时并发过敏性鼻炎和或荨麻疹长期吸烟史长期吸烟史哮喘家族史哮喘家族史持续气流受限持续气流受限气流受限气流受限,大部分可逆大部分可逆鉴别诊断充血性心衰充血性心衰肺基底部可闻及细湿罗音；胸片示心脏扩大，肺水肿；肺功能示：

限制性通气障碍（非气流受限）支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症大量脓痰；伴有细菌感染；粗湿啰音、杵状指；胸片或CT示：

支气管扩张、管壁增厚结核病结核病所有年龄均可发病；胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影；微生物检查可确诊；流行地区高发闭塞性闭塞性细支气管炎细支气管炎发病年龄较轻，不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史；CT检查在呼气相显示低密度影弥漫性泛弥漫性泛细支气管炎细支气管炎大多为男性非吸烟者；患者均有慢性鼻窦炎；胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征和其他疾病的鉴别诊断对对COPDCOPD认识的发展认识的发展lll病生特征：

气道阻塞病生特征：

气道阻塞病生特征：

气道阻塞病生特征：

气道阻塞病生特征：

气道阻塞病生特征：

气道阻塞气流受限气流受限气流受限气流受限气流受限气流受限lll可逆性：

不可逆可逆性：

不可逆可逆性：

不可逆可逆性：

不可逆可逆性：

不可逆可逆性：

不可逆部分可逆部分可逆部分可逆部分可逆部分可逆部分可逆不完全可逆不完全可逆不完全可逆不完全可逆不完全可逆不完全可逆持续持续持续持续持续持续lll气道炎症：

不重视气道炎症：

不重视气道炎症：

不重视气道炎症：

不重视气道炎症：

不重视气道炎症：

不重视强调强调强调强调强调强调lll病变部位：

肺部病变部位：

肺部病变部位：

肺部病变部位：

肺部病变部位：

肺部病变部位：

肺部全身全身全身全身全身全身lll严重度分级：

严重度分级：

严重度分级：

严重度分级：

严重度分级：

严重度分级：

FEV1FEV1FEV1综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）综合性（肺功能、急性发作、生活质量）lll治疗反应：

无希望治疗反应：

无希望治疗反应：

无希望治疗反应：

无希望治疗反应：

无希望治疗反应：

无希望可防可治可防可治可防可治可防可治可防可治可防可治lll疗效指标：

疗效指标：

疗效指标：

疗效指标：

疗效指标：

疗效指标：

FEV1FEV1FEV1综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）综合性（肺功能、急性发作、生活质量、死亡率）lll治疗药物：

支气管舒张剂治疗药物：

支气管舒张剂治疗药物：

支气管舒张剂治疗药物：

支气管舒张剂治疗药物：

支气管舒张剂治疗药物：

支气管舒张剂LAMA,LABA,ICS,PDEViLAMA,LABA,ICS,PDEViLAMA,LABA,ICS,PDEVi,;,;,;联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗（糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）糖皮质激素、抗氧化剂、免疫调节剂）lll其他：

戒烟、康复治疗其他：

戒烟、康复治疗其他：

戒烟、康复治疗其他：

戒烟、康复治疗其他：

戒烟、康复治疗其他：

戒烟、康复治疗第二第二诊断与评估诊断与评估评估评估nn评估目的评估目的:

是明确气流受限的程度、疾病对患者的影是明确气流受限的程度、疾病对患者的影响程度和未来的危险因素（如：

急性加重、响程度和未来的危险因素（如：

急性加重、住院或死亡），以此来指导治疗。

住院或死亡），以此来指导治疗。

COPD综合评估2016GOLD：

nn1.症状评估症状评估nn2.急性加重风险评估急性加重风险评估nn3.肺功能肺功能nn2017GOLD：

nn1.症状评估nn2.急性加重风险评估ABCD分分组组n3.肺功能评估肺功能评估在慢阻肺管理中的地位在慢阻肺管理中的地位慢阻肺的评估慢阻肺的评估-症状症状最新版GOLD推荐使用：

仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响CAT问卷19急性加重风险评估以下为高风险以下为高风险:

一年中一年中22次急性加重次急性加重一年中一年中11次需住院的急性加重次需住院的急性加重2014GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease慢阻肺综合评估分组慢阻肺综合评估分组（C）（D）（A）（B）CAT1次次导致住院的急致住院的急性加重性加重1次（未导致住院）02017GOLD21评估疾病严重程度（20012014）COPD的肺功能评估COPDCOPD患者气流受限严重程度分级患者气流受限严重程度分级（建立在吸入支气管扩张剂后（建立在吸入支气管扩张剂后FEV1FEV1的基础上）的基础上）GOLD1GOLD1轻度轻度FEVFEV11/FVC/FVC70%,FEV70%,FEV11%预测值预测值80%80%GOLD2GOLD2中度中度FEVFEV11/FVC/FVC70%,50%70%,50%FEVFEV11%预测值预测值80%80%GOLD3GOLD3重度重度FEVFEV11/FVC/FVC70%,30%70%,30%FEVFEV11%预测值预测值50%50%GOLD4GOLD4极重度极重度FEVFEV11/FVC/FVC70%,FEV70%,FEV11%预测值预测值30%30%嗜酸性粒细胞（嗜酸性粒细胞（EOS）nn血血EOS可能可以作为具有急性加重病史的可能可以作为具有急性加重病史的患者预测急性加重风险的生物标记物患者预测急性加重风险的生物标记物,可能可能可以用来预测可以用来预测ICS预防急性加重的效果。

但预防急性加重的效果。

但不同研究结果不一致，需要更多前瞻性临不同研究结果不一致，需要更多前瞻性临床研究来证实。

另外，高血床研究来证实。

另外，高血EOS患者患者ICS疗疗效明显增加的机制尚不清楚。

效明显增加的机制尚不清楚。

第三第三预防和维持治疗预防和维持治疗nn吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（吸入治疗推荐力度增强，由优先选择（GOLDGOLD20162016）改为）改为）改为）改为常规基础常规基础常规基础常规基础治疗。

治疗。

治疗。

治疗。

nnLAMALAMAvsLABA:

vsLABA:

nnLAMALAMA在减少慢阻肺急性加重风险方面优于在减少慢阻肺急性加重风险方面优于在减少慢阻肺急性加重风险方面优于在减少慢阻肺急性加重风险方面优于LABALABAnnLABA+LAMALABA+LAMA双支扩剂优于单支扩剂或双支扩剂优于单支扩剂或双支扩剂优于单支扩剂或双支扩剂优于单支扩剂或ICS/LABAICS/LABAICS（吸入糖皮质激素）（吸入糖皮质激素）nnGOLD2016：

对对FEV1%60%，常，常规吸入规吸入ICS可以改善可以改善症状、肺功能、生活症状、肺功能、生活质量，降低慢阻肺急质量，降低慢阻肺急性加重频率性加重频率GOLD2017：

常规给予常规给予ICS单药，不单药，不能改善能改善FEV1下降程度下降程度或降低患者死亡风险；或降低患者死亡风险；停药会导致停药会导致FEV1下降下降可能与基线可能与基线EOS水平增水平增加有关加有关推荐推荐停药停药三联疗法三联疗法nn三联疗法可以改善肺功能，三联疗法可以改善肺功能，2016GOLD和和2017GOLD均提及，但均提及，但2