急性胰腺炎诊治演示文稿.ppt

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急性胰腺炎的诊治指南李荣萍李荣萍20042004年中华医学会消化分会关于急性胰腺炎诊治指南年中华医学会消化分会关于急性胰腺炎诊治指南年中华医学会消化分会关于急性胰腺炎诊治指南年中华医学会消化分会关于急性胰腺炎诊治指南概念概念各种原因引起的以胰酶激活胰酶激活、胰胰腺局部炎症腺局部炎症反应为主要特点，伴或不伴有其他器官损害的疾病。

根据病情轻重分为轻症和重症轻症和重症。

轻症多具有自轻症多具有自限性限性，预后较好，重症病情凶险重症病情凶险，总死亡率在5-10%。

诊诊断断标标准准20042004年中华医学会消化分会关于急性胰腺炎诊治指南年中华医学会消化分会关于急性胰腺炎诊治指南年中华医学会消化分会关于急性胰腺炎诊治指南年中华医学会消化分会关于急性胰腺炎诊治指南APAP：

具有具有急性持续性急性持续性上腹痛上腹痛，血清淀粉酶升高血清淀粉酶升高正常上限正常上限33倍以倍以上，伴或不伴有影象学改变，上，伴或不伴有影象学改变，排除排除其他疾病者。

强调临床表现、血清淀粉酶在诊断强调临床表现、血清淀粉酶在诊断APAP中的重要地位。

中的重要地位。

MAPMAP：

符合符合APAP诊断标准，同时诊断标准，同时无无胰腺局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）胰腺局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）无无器官功能障碍（肾衰、呼衰、循环衰竭等）器官功能障碍（肾衰、呼衰、循环衰竭等）RansonRanson评分评分33项项orAPACHEIIorAPACHEII评分评分88分分CTCT分级为分级为AA、BB、CC级。

级。

SAPSAP：

符合符合APAP诊断标准，同时诊断标准，同时有有胰腺局部并发症胰腺局部并发症oror有有器官衰竭器官衰竭ororRansonRanson评分评分33项项orAPACHEIIorAPACHEII评分评分88分分ororCTCT分级为分级为DD、EE级。

级。

20042004年中华医学会消化分会关于急性胰腺炎诊治指南年中华医学会消化分会关于急性胰腺炎诊治指南年中华医学会消化分会关于急性胰腺炎诊治指南年中华医学会消化分会关于急性胰腺炎诊治指南诊诊断断标标准准1.1.肾肾功能功能衰竭衰竭（血清肌酐血清肌酐176.8176.8umolumol/L/L）oror2.2.呼呼吸衰竭（吸衰竭（PaO260mmHgPaO260mmHg）oror3.3.休克休克（收缩压收缩压80mmHg80mmHg，持续，持续15min）or15min）or4.4.凝血凝血功能障碍功能障碍（凝血酶原时间凝血酶原时间70%45s）or45s）or5.5.酸碱酸碱失衡（剩余碱失衡（剩余碱44mmolmmol/L/L，持续，持续48h）or48h）or6.6.败血症败血症（T38.5C（T38.5C、WBC16.0109/LWBC16.0109/L，血，血/抽取物细菌培抽取物细菌培养阳性养阳性）or）or7.7.全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征（T38.5C（T38.5C、WBC12.0109/LWBC12.0109/L、剩、剩余碱余碱2.52.5mmolmmol/L,/L,持续持续48h48h，血血/抽取物细菌培养阴性抽取物细菌培养阴性）。

SAPSAP患者发病后患者发病后72h72h内出现下列之一者内出现下列之一者:

暴发性胰腺炎暴发性胰腺炎（FullnillateFullnillatePancreafitisPancreafitis）或早期重症或早期重症APAPRanson评分系统评分标准评分标准6cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流。

6.胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指证。

7.上消化道出血，可应用制酸剂，如H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂。

治治疗疗十三、手术治疗1.坏死胰腺组织继发感染者考虑外科手术。

2.重症病例，经过72h重症监护和强化保守治疗，患者的病情仍未稳定或进一步恶化，是进行手术治疗或腹腔冲洗的指征。

治治疗疗持续性血液净化持续性血液净化（ContinuousBloodpurification,CBP，尚未纳入指南）nCBP作用机制作用机制：

恢复器官灌注和微循环、清除炎症介质、减轻第三间隙水肿、维持水电酸碱平衡。

n实验证据实验证据：

1.大量动物实验证明常规剂量血液滤过无效，高容量血液滤过治疗SAP可以提高生存率。

但近期又有学者用低容量（1000mlh21）和高容量（4000mlh21）持续性血液滤过（CVVH）治疗早期（起病48h内）和晚期（起病96h后）SAP患者，得到相似的研究结论。

2.有临床研究证实CVVH治疗SAP伴有多器官功能障碍（MODS）有效。

3.日本提出把早期连续性血液透析滤过（CVVHDFCVVHDF）作为预防SAP患者发生MODS的循证医学C级建议。

治治疗疗持续性血液净化（CBP，尚没有纳入指南）n时机时机：

至今尚无定论有学者认为SAP合并MODS、APACHE评分12分者，宜用CBP；需用CBP者宜早应用。

SAP起病后4872h之内为“治疗窗”，在细胞因子未达到高峰前应用CBP可提高SAP治愈率。

nn方式方式方式方式：

主张以CVVHCVVH或CVVHDFCVVHDF为主，但治疗方式、剂量意见不一。

nn停滤指征停滤指征停滤指征停滤指征：

CBP在临床应用多年以来，在停滤指征上一直未能达成共识未能达成共识。

1.大多数学者根据临床经验根据临床经验决定，一般在患者度过危险期，生命体征相对平稳的情况下结束治疗或隔日一次行812hCVVH或改为血液透析，大部分患者病情都能逐渐好转。

2.有学者将CBP在治疗SAP时将心率心率90/min、呼吸呼吸20/min作为停止治疗的指标。

3.亦有依据患者的生化指标生化指标及临床临床症状、体征情况，来决定何时停止治疗。

小小结结n急性胰腺炎分轻症/重症两型，病情评估对患者预后判断、指导治疗至关重要；n凡是符合急性胰腺炎诊断标准、Ranson评分3项或CT分级D、E级者均属于重症急性胰腺炎；n重症急性胰腺炎治疗采取以维持器官功能为中心的非手术治疗措施，对积极保守治疗效果欠佳，出现病情恶化、坏死感染、梗阻加重、怀疑穿孔等情况时需考虑介入、内镜及外科手术治疗；n非手术治疗主要以监测指标、禁食水、胃肠减压、补液、镇痛、抑酶、抗炎、营养、防治肠道衰竭为主的个体化综合治疗。

n持续性血液净化尚未纳入胰腺炎诊治指南，但动物实验及临床研究认为治疗有效；在治疗时机、治疗方式、停析指针上目前尚未达成共识。