保险反欺诈工作总结同名55670Word下载.docx

保险反欺诈工作总结同名55670Word下载.docx

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反保险欺诈工作站对各保险公司进行反保险欺诈工作加强指导；

各保险公司对反保险欺诈工作积极配合，在打击保险欺诈工作中提供绿色通道，全力保障公安机关办案。

　　（四）定期督查指导。

**市反保险欺诈工作站将对各保险公司梳理案源、线索案件移送的情况进行定期督查指导，总结当前工作的成效，部署下阶段的工作。

督查指导的时间节点与公安机关“破案会战”时间节点同部署、同落实。

　　（五）加大宣传力度。

协会将结合实际，利用和广电集团、报业集团的战略合作关系，做好我市保险业“破案会战”宣传工作。

各保险公司要对外公布反保险欺诈工作举报电话和举报邮箱，并指定专人负责电话、邮件的筛查和核实；

积极利用广播、电视、报纸、站等媒介，加强对“破案会战”工作的宣传，大力普及反保险欺诈知识，提高群众防范保险欺诈的警惕性；

对典型欺诈案例，要坚决予以曝光，揭露欺诈骗局，鼓励社会公众检举和揭发身边发生的保险欺诈事件，营造严厉惩治保险欺诈犯罪行为的舆论声势。

　　各保险公司应按月向“反保险欺诈工作站办公室报告保险诈骗犯罪涉案线索移送情况，并填报《涉嫌保险诈骗犯罪线索集中移送汇总表》和《涉嫌保险诈骗犯罪案件线索明细表》，报告时限为月后3个工作日内。

各保险公司应在20XX年8月底前将配合公安机关开展“破案会战”的工作总结报

　　反保险欺诈工作站办公室。

联系人：

**，联系电话：

8888888。

　　附件

　　一、《涉嫌保险诈骗犯罪线索集中移送汇总表》二、《涉嫌保险诈骗犯罪案件线索明细表》

　　**市保险行业协会二Ｏ一二年五月十日

　　附件一：

（一）涉嫌保险诈骗犯罪案件线索集中移送汇总表

　　制表：

复核：

负责人：

填报日期：

年月日

　　篇二：

保险业反欺诈.

　　如何在保险业中主动反欺诈？

　　20XX-07-2516:

37:

15:

福布斯中文（上海）

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　　（0）有0人参与手机看新闻

　　在保险行业,“欺诈”是一个令人恨之入骨，却又常常无可奈何的现象。

据美国反欺诈联盟的估算，20XX年美国由于保险欺诈造成的损失达到800亿美元。

中国虽然鲜有此类统计，但有业内专家指出，我国保险欺诈金额占赔付总金额的比例，要比全球平均水平更高。

数年来保监会一直重拳治理这一行业顽疾，今年以来还多次表示将会出台反保险欺诈制度；

各大保险公司也都使出全身解数防范欺诈。

但是，道高一尺魔高一丈，面对发生越来越频繁、手段越来越高明的保险欺诈，有没有足够先进的招数来抵御？

　　反欺诈，不要得不偿失

　　反欺诈是一项非常复杂的工作，如果掌握的不好，有可能造成在成本上、效率上和效果上得不偿失的现象。

在反欺诈的理赔管理过程中，有三方面的因素需要去平衡：

第一是赔款本身。

赔款是理赔中最大的一笔支出，在这部分支出中要尽量减少欺诈和渗漏。

但是，如果保险公司没有经过充分调查就拒赔，会导致客户满意度降低；

但是如果对每一笔赔款都有过度调查，则又会导致工作效率下降；

　　第二是理赔成本。

从企业经营的角度考虑，要尽量减少非必要的成本，但是如果过于关注产能或者单笔理赔成本的减少，理赔速度会上升，但是可能会存在过度赔付；

而且如果工作人员的专业化程度不高，工作量和专业化程度之间的平衡就会打破；

　　第三是客户服务。

所有的客户都不愿意自己的赔付要求被质疑，这就需要保险公司很好地去平衡客户满意度和案件调查之间的尺度；

另外人员冗余、专业化程度不够，以及工作人员在理赔过程中不恰当的管理、审核和操作，都会损害客户服务的水平。

　　目前，各家保险公司采取的反欺诈的措施与手段，很多效果不尽理想，原因就在于：

保险公司不可能对每个案例、每个环节都进行调查；

理赔员和审核、调查员职责是分开的，理赔人员重视的是快速结案，而不是识别欺诈；

对于理赔员及时培训并产生报表是非常困难的；

勘查的资源调度效率很低，没有系统的方法去优先关注可以减少更多损失的案子，没有统一标准的方法去甄别欺诈，而且不同的方法需要的技术和数据不一样。

总体来讲，缺乏先进的、高效的甄别能力去识别最可疑的理赔行为，缺乏数据支撑的手段和系统去支持它的反欺诈业务流程，导致大量的工作资源投入浪费在没有目标的调查中去。

临渴掘井，不如防患未然

　　传统上大多数有欺诈可能性案件的发现是经过了整个业务流程，从报案、查勘、定损、谈判、核赔到追偿残值，很多时候是整个流程都快走完了才发现需要去做调查。

这就导致就算欺诈被发现也是事后的，而且是在赔款支付以后，这就意味着要付出额外的成本去追回欺诈款。

如果能够采取主动的反欺诈调查，就是在成千上万的理赔案件里面，通过一些模式分析首先发现存在高风险的欺诈案件，在这些案件进入平常的处理流程之前，将它们引入特别的处理程序，提前启动调查流程，这样就可以在相当程度上降低保险公司的成本，而且因为避免了事后追偿或者当时质疑，客户满意度也会提升。

　　国内一家领先的保险公司就正在进行这样的实践，将反欺诈的调查手段尽量提前。

该公司把反欺诈的过程分成发现、处理到防止三个环节。

在发现环节要有手段，针对每一个特定类型的风险都要进行甄别，并且对风险因子进行量化；

处理环节要根据发现的风险采取多方的处理措施，不同类型的风险要用不同类型的措施去应对，减少由于欺诈所产生的支出；

防止环节要了解跨整个企业环节的风险而不是某个业务环节的风险，采取主动的、预测性的风险管理手段，持续监控和了解逐渐凸现的可能风险。

　　该解决方案的特点是通过技术手段对海量的非正常客户理赔数据进行分析，充分利用行为建模（behaviormodeling）的方法来甄别潜在的渗漏和欺诈，即：

通过一些专有的数据分析和数据模型手段去帮保险公司厘定一些标准。

　　什么样的行为是具有高风险的行为模式？

这些行为模式是用什么样的数据维度来衡量和发现的？

哪些人群最有可能采取这样的行为？

为了找到目标人群，需要用什么样的数据去捕获？

在获得行为模式识别和可能客户对象识别的结果后，来分析和预测到底哪些案件应该控制风险，哪些案件应该降低成本支出，把有限的保险公司的理赔资源投入和精力放到最有可能发生欺诈和渗漏的案件上去。

　　解决方案分三个阶段来实现：

　　理赔档案分析：

通过对已经发生的典型欺诈案件做分析，找出欺诈的和根本原因。

这是一个定性分析阶段，基于保险公司的核心业务系统理赔档案的管理系统中掌握的大量理赔档案中现有的数据，进行总体的分析和评估，总结出来一些标准和规则，并分析出保险公司核心业务系统中能够掌握的哪些数据和维度和分析得出的欺诈和根本原因对应，从大的方面去优化理赔操作，为下一步的建模提供一些基础的数据。

这里涉及的设计问卷、案卷调查、案卷审计、改进报告等，都要通过访谈和结构化的分析总结出欺诈的和根本的原因。

其中还要用到一些严格的统计分层抽样的方法，保证这样的定性分析有一定代表性。

　　行为建模：

从理赔档案分析出的类型和数据维度基础上，利用行为建模的方法发现欺诈的规则和模型，随后进行批量的数据预测，并对结果进行分析。

这是一个半自动化的阶段，既有手工工作，也利用一些数据分析和数据挖掘的工具，比如IBM业界领先的SPSS统计分析软件等对所有的资料进行定量、定性分析，确定哪些资料对于判定欺诈风险有作用。

　　持续优化和改进：

把发现的规则和模型引入到理赔系统和业务流程中，进行自动化的持续优化和改进。

这是一个自动化的阶段，可以利用IBMILOG等优化软件和工具，把行为模型的结果，如什么样的人群、什么样的行为、在什么样的时间点发生欺诈的可能性是百分之多少这样的规则，应用到理赔、核赔、业务分析建模、管理人员绩效报表这四个理赔过程中的主要业务流程里面去，并且固化成为业务流程的一部分。

　　实施了该案例之后，保险公司看到了一些非常直观的收获：

　　更加有效和策略性地指导新员工的工作。

保险行业靠的是人，资历较浅的理赔员或调查员刚加入公司时因为经验不足，非常可能误判案件。

传统的做法都是师傅手把手传帮带一段时间，这就产生了很高的成本。

　　统一审核标准。

过去每个理赔员由于资历、专业领域、过去经验的差异，对于同样的案件做出来的判断很可能不一样；

而且由于交给调查员的案子非常非常多，调查员的效率也非常低。

有了BAO解决方案，可以相对统一审核标准，同时可以过滤掉一些没有必要调查的案件。

　　在当今的商业世界中，传统的商业智能技术（BI）已经不能满足领先企业的需求，怎样利用智能技术和工具，结合业务的应用点，深刻洞察现在业务的问题，并提出解决方法应用在企业业务流程中，提高业务流程的效率和准确率，就成为企业决胜未来的核心和关键。

最为关键的是将分析和洞察应用和固化到企业的流程中去，并在实际业务中根据业务的变化、竞争对手的变化、数据的变化和客户的变化而持续优化设计出的模型，让企业的业务更加流畅地运转。

　　为防范经营风险，提高理赔管理水平，提升理赔效益，日前，人保财险桐乡支公司根据上级公司要求，细致部署，积极开展反欺诈反骗赔工作，挤压理赔水份，维护公司利益。

一是思想重视，行动落实。

支公司总经理室、桐乡理赔分中心主任、展业团队、理赔人员共同联动，明确责任部门和具体工作人员，积极推进理赔反欺诈专项工作

　　二是周密部署，内外联手。

第一是，继续与交警部门联系，提高联合打击能力，从事故第一现场查勘开始，做好诸如酒后驾车、无证驾车、假现场等理赔欺诈现象的防范，从源头遏止虚假案件的发生；

第二是，要求合作修理厂发挥带头作用，诚信经营，及时向保险公司反馈骗保信息；

第三是，畅通举报渠道，加强内外协作；

第四是，加大宣传力度，强化信息技术建设等。

　　三是明确要求，突出重点。

在开展保险反欺诈工作中，把提高现场查勘质量作为提升保险反欺诈能力的首要环节和重中之重，对所有车险单方事故实行24小时现场查勘制度；

对涉及敏感出险时间的案件查勘员要对驾驶员进行笔录；

对迹象可疑的案件及时联合交警部门开展调查取证；

对已报交警但是离开现场的案件进行复查现场，确保漏洞的堵塞。

　　四是建立台帐，及时反馈。

一要落实专职人员建立完善的台帐，及时收集整理反欺诈工作案例以及统计数据，并上报上级公司，同时汇总各类有效措施并固化为长期工作举措；

二要在强化外控手段的同时加强内部管理，将理赔人员的理赔反欺诈业绩与薪酬挂钩，充分利用奖励政策调动理赔人员的积极性，强化责任心，进一步增强车险理赔反欺诈意识，提高自觉性。

　　篇三：

XXXX保险股份有限公司20XX年反保险欺诈宣传月活动总结报告

　　XXXX保险股份有限公司

　　20XX年反保险欺诈宣传月活动总结报告

　　20XX年8月省公司下发了《关于开展20XX年反保险欺诈宣传培训月活动的通知》（XXXX【20XX】339号）。

本次活动以“防范保险欺诈犯罪、保护消费者合法权益”为主题，提示保险欺诈风险，强化反保险欺诈意识，营造良好的反欺诈外部环境提升员工反保险欺诈职业素养、识别能力及专业技能，加强公司反保险欺诈内部管控能力。

　　为贯彻落实省公司关于开展反保险期许宣传培训月活动的要求，进一步提高公司全体员工和全民对反保险欺诈工作的认识，XXXX总经理室高度重视此次反保险欺诈宣传培训月活动，成立了反保险欺诈宣传培训月工作领导小组办公室，制定了反保险欺诈宣传培训方案。

工作领导小组经过周密计划，精心部署，力求通过一系列行之有效的举措，确保此项活动扎实有效开展，取得较好的成效。

具体措施如下：

　　一、悬挂宣传横幅

　　XXXX按照总、省公司的要求，十分重视反保险欺诈工作，长期在大门悬挂“防范保险欺诈犯罪、保护消费者合法权益”的宣传横幅，积极响应总、省公司的号召，坚决做好此次反保险欺诈宣传培训月活动。

　　二、设置反洗钱宣传专栏

　　XXXX在信息栏里面开辟反保险欺诈，张贴《反保险欺诈知识问答》。

在柜台设立反保险欺诈咨询处，并放置反保险欺诈宣传画及手册，以便客户宣传反保险欺诈知识并解答客户的相关问题。

　　通过设置反保险欺诈专栏，不仅在“反保险欺诈宣传培训月”中起到了对公司员工知识培训的作用，更重要的是以一种长期的形式对客户进行反保险欺诈的教育宣传。

　　三、对公司全体员工进行反保险欺诈知识培训

　　根据XXXX〔20XX〕194号文件要求，XXXX分三批对全休员工进行了反保险欺诈知识培训。

培训就反保险欺诈的概念、危害、欺诈形式等做了详细的介绍，同时还联系日常工作情况就有关反保险欺诈内容做了交流。

员工事后反映，他们一些人没有想到生活中有这么多的事情和规定是同反欺诈有关，表示受益良多，坚决支持反欺诈宣传活动。

　　总之，XXXX通过以上一系列反保险欺诈宣传月活动的宣传，一定程度上使反保险欺诈工作达到了家喻户晓、深入人心，使公众认识到了保险欺诈是经济领域一种常见的犯罪现象，不仅影响一国的政治、经济和社会安全，也威胁国际政治经济体系的安全，增强了公民的责任意识，打击保险欺诈犯罪已成为共识。

反保险欺诈工作是一项长期性、系统性的工作，在今后的工作中XXXX将严格按照总、省公司的要求，切实做好反保险欺诈工作，在业务过程中加强监督，同时更大范围更深入地开展反保险欺诈宣传，打击一切保险欺诈犯罪活动，维护社会稳定、金融体系稳定，促进保险业务的快速健康发展。

　　XXXXX

　　二○一三年九月十七日

　　篇四：

理赔反欺诈专项工作

　　车险理赔反欺诈专项工作方案

　　近年来，保险欺诈问题日益突出，严重影响了公司车险业务的健康发展。

公司系统上下采取了一系列措施防范和打击车险虚假赔案，取得了一定效果，但保险欺诈所造成的超赔问题还十分突出。

为将车险理赔反欺诈工作提升到一个新的高度，总公司在全系统内召开了反欺诈专项会议。

根据会议精神，本着“短期有效、长期有利”的原则，公司决定在全系统全面推进车险理赔反欺诈专项工作（以下简称“专项工作”），特制定本工作方案。

　　一、组织领导

（一）成立公司专项工作领导小组。

郭生臣副总裁任

　　领导小组组长，总公司理赔管理部、车辆保险部、法律部、监察审计部主要负责人任小组成员。

（二）成立公司专项工作执行小组。

执行小组由总公

　　司理赔管理部谷伟总经理担任组长，由总公司、分公司相关业务骨干担任小组成员。

　　（三）各省分公司成立专项工作办公室，统筹负责当

　　地行动开展。

办公室由分公司主要负责人或分管车险理赔的副总经理任主任，分公司理赔管理部、车辆保险部等相关部门负责人及业务骨干担任成员。

办公室应根据总公司要求制

　　定当地的工作方案，组织领导行动开展，上报相关数据及信息。

　　二、工作目标

（一）在短期时间内，在全公司乃至全行业范围掀起反保险欺诈行动热潮，引起社会各界的广泛重视，震慑违法犯罪分子。

（二）以各省级分公司为单位，集中调查疑点案件、打击欺诈分子和团伙，完成总公司布置的反欺诈工作任务。

　　（三）建立公司长期有效的车险理赔反欺诈体系，将反欺诈工作纳入公司理赔核心类工作范畴。

　　三、近期重点工作任务

　　专项工作要按照“办实事，有实效”的要求，各省级分公司在近期须抓好以下几项重点工作：

（一）加强与公、检、法机关合作，从快、从严打击保险欺诈行为

　　各省级分公司要在所辖范围内组织落实与公、检、法机关的合作，对第一阶段已经查清、查明的违法犯罪行为，力争从快、从严地追究违法者刑事责任。

对保险欺诈行为起到强有力的震慑作用。

（二）联合同业公司，加大行业内协同打假力度

　　要充分发挥公司在行业内的领导地位，积极协调、推动、联络同业公司，加大公司间的信息交流和沟通，建立行业内的协同打假机制，加大行业内协同打假力度。

　　（三）加大宣传力度，将车险理赔反欺诈工作推向新的高潮

　　1、在营业场所制作并悬挂“开展车险理赔反欺诈专项

　　工作，切实保护保险消费者权益”的横幅、发放宣传材料；

　　2、对于第一阶段打假的成果、典型案例以及对于不法

　　分子的处罚结果进行宣传报道，对不法分子进一步起到威慑作用；

　　3、对损害被保险人利益的保险欺诈行为进行重点宣传，突出开展专项工作的目的是保护消费者合法权益，从而赢得社会公众对反欺诈工作的支持和响应。

通过宣传，力争形成社会公众共同参与打假，使得制假、造假行为无处藏身的社会良好氛围。

　　通过上述宣传工作，再次掀起专项工作的高潮。

　　（四）深化检查，保证不走过场

　　各省级分公司在认真总结第一阶段打击假赔案工作的基础上，通过跨地区的交叉检查、省级分公司集中检查等方式，进一步深化检查，加大打击力度。

保证打假不走过场。

尤其对于第一阶段打假效果不显著，且赔付率居高不下的分支机构，应作为此次开展专项活动的重点地区。

　　（五）进一步加大对重点案件、重点环节的检查力度

　　1、各省级分公司参考总公司设定的风险要素，结合本地区的情况，通过IT系统进行案件数据提取，锁定目标案件，集中力量进行检查；

　　2、从财务付款端入手，通过赔款支付对象、赔款流向等关键信息，发现问题，倒查赔案；

　　3、从20XX年12月31日起，对出险时间在晚10：

00至凌晨6：

00，估损金额在1万元以上的案件，必须进行100%的第一现场查勘；

　　4、各分公司应对一个保单年度内出险5次以上（含5次）且赔付率高于200%的保单所涉及赔案提取清单进行逐笔复查；

对起保2个月内有效立案件数在3次以上的，且车龄在1年以上的保单提取清单进行逐笔复查；

　　5、对20XX年1月1日以后出险的，出险时间距离保单起保日期在15天以内的盗抢险案件，必须根据清单逐笔进行案件调查并形成报告；

　　6、对车龄在3年以上的车身划痕险案件逐笔复查；

　　7、各省级分公司重点检查直接理赔费用、间接理赔费用列支情况，对于明显超出正常范围的费用支出，要一查到底。

　　（七）各省级分公司和地市级分公司应对外公布反欺诈工作举报电话和举报邮箱，并指定专人负责电话、邮件的筛查和核实。

对于实名举报的，必须开展调查并出具调查报告。

　　四、近期重点工作安排

（一）工作方案确定阶段（20XX年12月）

　　总公司制定专项工作方案。

各省级分公司应按照工作方案的要求制定本地区工作方案和配套的实施细则。

（二）集中打击阶段（20XX年12月至20XX年上半年）按照工作方案要求针对符合特定标准的案件进行集中

　　调查，完成此次专项工作的短期工作任务。

　　（三）总结验收阶段（20XX年7月）

　　总公司将对各省级分公司开展情况和取得成果进行集

　　中验收，并根据验收结果和统计数据评选专项行动的先进单位和个人。

　　同时，公司将根据实际效果将此次专项工作中的一些举措固化为长期工作内容。

　　五、建立“专项工作”的长效机制

　　各省级分公司要在近期重点工作取得成果的基础上，着力构建“一支专门队伍，五项管理机制”，逐步建立公司车险理赔反欺诈体系。

（一）逐步建立反欺诈专门队伍

　　各省级分公司应根据当地人员情况，抽调反欺诈业务骨干组成反欺诈专业队伍。

该队伍的主要任务是：

对业务处理过程中发现的可疑赔案进行反欺诈调查；

委托外部机构对可

　　篇五：

保险反洗钱自查报告范文

　　保险反洗钱自查报告范文

　　根据美国“反欺诈财务报告全国委员会”（coso）的定义，“内部控

　　制”（innercontrol）本意是指“由一个主体（企业）的董事会、管理当局和其他人员实施的，旨在为经营的效率与效果、财务报告的可靠性、符合适用的法律法规等各类目标的实现提供合理保证的过程”，包括“控制环境”、“风险评估”、“控制活动”、“信息沟通”与“监控”五个相互关联的要素，每个要素又分别承载“经营”、“财务报告”与“合规性”三个目标。

内控制度特指企业单位为实现自己的经营目标、提高经营绩效，而在经营活动的开展、财务报告的编制和法律法规的遵守等方面所作的一系列自律性或他律性制度安排。

没有一个合理的内控制度体系，企业单位的经营目标实现就缺乏必要的内部保障环境。

　　由于洗钱行为对社会经济和保险行业自身都具有严重的危害性，不难理解保险机构的反洗钱活动也会影响其“经营的效率与效果”的目标实现。

并且，由于国家制定了一系列的相关法规，保险机构的反洗钱还涉及对“适用的法律和法规”的遵守或违反等问题。

所以，内控制度的建立和健全是保险等金融机构有效执行国家反洗钱法律法规的必要条件。

反洗钱的内控制度是保证上述的客户尽职调查、交易记录保存和大额及可疑交易报告提交等反洗钱基本措施真正得以履行的实施机制的总和，是反洗钱制度的制度。

　　现在，保险机构已经被要求依法建立反洗钱的内控制度，可以借鉴国际社会的通行做法，遵循rba原则来进行反洗钱内控制度建设。

保险机构应考虑将反洗钱的内控制度同自己的风险管理框架整合起来，识别、评估和控制经营风险的过程，包含洗钱风险在内。

为此，提出如下建议：

（一）在风险管理战略中加入反洗钱的目标和方案

　　保险机构是直接或间接提供风险转移服务的特殊金融企业，自身也面临着各种各样的经营风险，所以有必要也有能力制定实施自己的风险管理战略，这是保险机构核心竞争力的一种体现。

因此，如果承认自己面临的诸多风险因素中包括了洗钱风险，那么保险机构就应该坚持反洗钱的rba原则，把反洗钱以

　　篇六：

如何范保险欺诈风险

　　如何