急性ST段抬高型心肌梗死诊断.pptx

急性ST段抬高型心肌梗死诊断.pptx

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2015急性急性ST段抬高型心肌梗死诊段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南断和治疗指南佛山市中医院胸痛中心在过去10年中，我国STEMI患者的住院率上升，住院患者的合并疾病和检测、治疗的强度增加，住院死亡率并未下降Lancet.2015Jan31;385（9966）:

441-51.国内STEMI诊治现状卫生部全国冠心病介入诊疗质控中心的网络注册数据显示：

20092010年，只有不到30%STEMI患者接受了急诊PCI，如果按发病率估算，那么我国每年只有不足5%的STEMI患者接受了急诊PCI治疗直接PCI国内现状分分类类一一、心肌梗死的分类心肌梗死的分类（2012（2012年）年）11型型自发性自发性MIMI（原发冠脉事件）（原发冠脉事件）22型型继发于缺血的继发于缺血的MIMI（需氧（需氧/供氧供氧）33型型心脏性猝死44型型4a型：

经皮冠状动脉介入治疗相关心肌梗死4b型：

支架血栓形成引起的心肌梗死55型型CABGCABG相关的相关的MIMI二、STEMI的诊断和危险分层

（一）临床评估1病史采集（危险因素+胸痛的性质）2体格检查（生命体征的评估）

（二）实验室检查l1心电图l对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触（FMC）后10min内记录18导联心电图下壁和（或）正后壁心肌梗死时需加做V3RV5R和V7V9导联。

首次心电图不能明确诊断时，需在1030min后复查。

与既往心电图进行比较有助于诊断。

左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。

建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。

心肌梗死心电图特征性演变心肌梗死心电图特征性演变心肌损伤标志物及检测时间心肌损伤标志物及检测时间时间时间肌红蛋白肌红蛋白cTnCK-MBcTnTcTnI开始升高时间开始升高时间（h）1-22-42-46峰值时间（峰值时间（h）4-810-2410-2418-24持续时间（持续时间（d）0.5-1.010-217-143-4cTncTn升高也见于以胸痛为升高也见于以胸痛为表表现的主动脉夹层和急现的主动脉夹层和急性肺栓塞性肺栓塞、非冠脉性心肌、非冠脉性心肌损伤损伤（例如慢性和急性（例如慢性和急性肾肾功能不全、功能不全、严严重心重心动过动过速和速和过缓过缓、严严重心力衰竭、重心力衰竭、心肌炎、心肌炎、脑脑卒中、骨骼肌卒中、骨骼肌损伤损伤及甲状腺机能减低等及甲状腺机能减低等疾病），疾病），应应注意注意鉴别鉴别。

实验室检测实验室检测危险分层是一个连续的过程，需根据临床情况不断更新最初的评估。

高龄、女性、Killip分级级、既往心肌梗死史、心房颤动（房颤）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压100mmHg、心率100次/min、糖尿病、cTn明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独立危险因素。

溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。

合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。

冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。

（GRACE评分贯穿治疗的整个过程）（三）危险分层11缩短自发病至缩短自发病至FMCFMC的时间的时间应通过健康教育和媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。

教育患者在发生疑似心肌梗死症状（胸痛）后尽早呼叫120急救中心、及时就医，避免因自行用药或长时间多次评估症状而延误治疗。

缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后（，A）。

三、三、STEMISTEMI的急救流程的急救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。

建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短建立区域协同救治网络和规范化胸痛中心是缩短FMCFMC至开通梗死相关动至开通梗死相关动脉时间的有效手段（脉时间的有效手段（，BB）。

）。

有条件时应尽可能在有条件时应尽可能在FMCFMC后后10min10min内完成首份心电图记录，并提前电话内完成首份心电图记录，并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院（，BB）。

）。

确诊后迅速分诊，优先将发病确诊后迅速分诊，优先将发病12h12h内的内的STEMISTEMI患者送至可行直接患者送至可行直接PCIPCI的医的医院（特别是院（特别是FMCFMC后后90min90min内能实施直接内能实施直接PCIPCI者）（者）（，AA），并尽可能绕），并尽可能绕过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行过急诊室和冠心病监护病房或普通心脏病房直接将患者送入心导管室行直接直接PCIPCI。

对已经到达无直接对已经到达无直接PCIPCI条件医院的患者，若能在条件医院的患者，若能在FMCFMC后后120min120min内完成转内完成转运运PCIPCI，则应将患者转运至可行，则应将患者转运至可行PCIPCI的医院实施直接的医院实施直接PCIPCI（，BB）（图）（图11）。

）。

也可请有资质的医生到有也可请有资质的医生到有PCIPCI设备但不能独立进行设备但不能独立进行PCIPCI的医院进行直接的医院进行直接PCIPCI（bb，BB）。

）。

22缩短自缩短自FMCFMC至开通梗死相关动脉的时间至开通梗死相关动脉的时间STEMISTEMI患者急救流程患者急救流程图图四、入院后一般处理四、入院后一般处理所有所有STEMISTEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低度监测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。

合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的氧血症。

合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机患者常伴严重低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（械通气（，CC）。

）。

STEMISTEMI伴剧烈胸痛患者应迅速给予有伴剧烈胸痛患者应迅速给予有效镇痛剂，如静脉注射吗啡效镇痛剂，如静脉注射吗啡3mg3mg，必要时间隔，必要时间隔5min5min重重复复11次，总量不宜超过次，总量不宜超过15mg15mg。

但吗啡可引起低血压和呼。

但吗啡可引起低血压和呼吸抑制，并降低吸抑制，并降低P2Y12P2Y12受体拮抗剂的抗血小板作用。

注意受体拮抗剂的抗血小板作用。

注意保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导保持患者大便通畅，必要时使用缓泻剂，避免用力排便导致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。

致心脏破裂、心律失常或心力衰竭。

（一）溶栓治疗

（一）溶栓治疗

（二）介入治疗

（二）介入治疗（三）外科冠脉搭桥（三）外科冠脉搭桥五、再灌注治疗五、再灌注治疗11总体考虑总体考虑溶栓治疗快速、简便，在不具备溶栓治疗快速、简便，在不具备PCIPCI条件的医院或条件的医院或因各种原因使因各种原因使FMCFMC至至PCIPCI时间明显延迟时，对有时间明显延迟时，对有适应证的适应证的STEMISTEMI患者，静脉内溶栓仍是较好的选患者，静脉内溶栓仍是较好的选择。

院前溶栓效果优于入院后溶栓。

对发病择。

院前溶栓效果优于入院后溶栓。

对发病3h3h内内的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接的患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCIPCI基本相似；基本相似；有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（有条件时可在救护车上开始溶栓治疗（aa，AA）。

）。

（一）溶栓治疗

（一）溶栓治疗（11）发病）发病12h12h以内，预期以内，预期FMCFMC至至PCIPCI时间延迟大于时间延迟大于120min120min，无溶栓禁忌证（无溶栓禁忌证（，AA）；）；（22）发病）发病121224h24h仍有进行性缺血性胸痛和至少仍有进行性缺血性胸痛和至少22个胸前导个胸前导联或肢体导联联或肢体导联STST段抬高段抬高0.1mV0.1mV，或血液动力学不稳定的患，或血液动力学不稳定的患者，若无直接者，若无直接PCIPCI条件，溶栓治疗是合理的（条件，溶栓治疗是合理的（aa，CC）；）；（33）计划进行直接）计划进行直接PCIPCI前不推荐溶栓治疗（前不推荐溶栓治疗（，AA）；）；（44）STST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVRaVR导联导联STST段抬高）不应采取溶栓治疗（段抬高）不应采取溶栓治疗（，BB）（55）STEMISTEMI发病超过发病超过12h12h，症状已缓解或消失的患者不应给，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（予溶栓治疗（，CC）。

）。

22适应证适应证绝对禁忌证包括绝对禁忌证包括：

（11）既往脑出血史或不明原因的卒中；）既往脑出血史或不明原因的卒中；（22）已知脑血管结构异常；）已知脑血管结构异常；（33）颅内恶性肿瘤；）颅内恶性肿瘤；（44）33个月内缺血性卒中（不包括个月内缺血性卒中（不包括4.5h4.5h内急性缺血性卒中）；内急性缺血性卒中）；（55）可疑主动脉夹层；）可疑主动脉夹层；（66）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）（77）33个月内严重头部闭合伤或面部创伤；个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（88）22个月内颅内或脊柱内外科手术；个月内颅内或脊柱内外科手术；（99）严重未控制的高血压）严重未控制的高血压收缩压收缩压180mmHg180mmHg和（或）舒张和（或）舒张压压110mmHg110mmHg，对紧急治疗无反应。

，对紧急治疗无反应。

33禁忌证禁忌证（11）年龄）年龄7575岁；岁；（22）33个月前有缺血性卒中；个月前有缺血性卒中；（33）创伤（）创伤（33周内）或持续周内）或持续10min10min心肺复苏；心肺复苏；（44）33周内接受过大手术；周内接受过大手术；（55）44周内有内脏出血；周内有内脏出血；（66）近期（）近期（22周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（77）妊娠；）妊娠；（88）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（99）活动性消化性溃疡；）活动性消化性溃疡；（1010）正在使用抗凝药物）正在使用抗凝药物国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）水平）水平越高，出血风险越大。

越高，出血风险越大。

相对禁忌证包括：

相对禁忌证包括：

溶栓开始后60180min内应密切监测临床症状、心电图ST段变化及心律失常。

66疗效评估疗效评估（11）606090min90min内心电图抬高的内心电图抬高的STST段至少回落段至少回落50%50%。

（22）cTncTn峰值提前至发病峰值提前至发病12h12h内，内，CK-MBCK-MB酶峰提前到酶峰提前到14h14h内。

内。

（33）2h2h内胸痛症状明显缓解。

内胸痛症状明显缓解。

（44）223h3h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室传导阻滞（心律、房室传导阻滞（AVBAVB）、束支阻滞突然改善或消失，）、束支阻滞突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导或下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房传导阻滞，伴或不伴低血压。

阻滞，伴或不伴低血压。

上述4项中，心电图变化和心肌损伤标志物峰值前移最重要。

血管再通的间接判定指标包括血管再通的间接判定指标包括：

心肌梗死溶栓（心肌梗死溶栓（TIMITIMI）22或或33级血流表示血管再通，级血流表示血管再通，TIMI3TIMI3级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管级为完全性再通，溶栓失败则梗死相关血管持续闭塞（持续闭塞（TIMI0TIMI011级）。

级）。

冠状动脉造影判断标准：

冠状动脉造影判断标准：

对于溶栓后患者，无论临床判断是否再通，均应早对于溶栓后患者，无