泌尿外查体和病例书写示例Word下载.docx

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双侧睾丸的大小、位置、硬度、形状、重量及感觉有无异常（肿瘤与急性睾丸炎的鉴别）；

附睾有无肿大、结节、压痛（急性附睾炎、慢性附睾炎及附睾结核的不同）；

有无精索静脉曲张，若曲张，要看平卧时是否消失。

输精管是否增粗或呈结节状。

（4）皮下环是否增大，腹股沟有无肿物（正常淋巴结、淋巴结炎及阴茎癌腹股沟淋巴结转移的鉴别）。

五．肛门指诊及前列腺检查

1．体位：

常用的体位有直立弯腰位、膝胸位、侧卧位或截石位等。

2．方法：

检查前应排空尿液，必要时观察排尿过程。

检查者戴手套，食指涂以润滑剂，轻轻插入肛门。

3．检查要求：

常规要求检查以下几个方面：

（1）会阴部感觉有无异常，肛门括约肌的张力：

神经原性膀胱患者肛门括约肌松弛，可发生尿失禁。

（2）直肠壁有无硬块和触痛：

直肠癌可触及肿物、膀胱癌肿浸润直肠可触及硬块、巨大的膀胱结石也可触及硬块。

膀胱周围脓肿可触及肿块伴有压痛。

（3）前列腺大小、形态、硬度、活动度及有无硬结或压痛：

正常时，大小及形状像栗子，质韧而有弹性，左、右两叶之间可触及正中沟。

前列腺肥大时正中沟消失，若肥大而表面光滑、质韧，无压痛及粘连，见于良性前列腺肥大；

前列腺肿大且有明显压痛，多见于急性前列腺炎；

前列腺肿大、质硬、表面有结节者，考虑前列腺癌。

触诊可同时作前列腺按摩，留取前列腺液。

（4）精囊：

位于前列腺外上方，正常时柔软、光滑，一般不易触及。

有炎症时，可触及条索状肿胀并有压痛；

前列腺结核累及精囊则可触及精囊表面呈结节状；

前列腺癌累及精囊时，可触到不规则的硬结。

泌尿外科病历书写要求

（一）病史 

一般记录要求与普通外科相同。

泌尿外科疾病主要表现有下述几类症状，应在病史中详细记录各自特点，为正确诊断提供重要依据。

1．排尿异常 

①尿次增加：

注意发病时间，应分别记录日夜排尿次数，以分数式记录；

日间排尿次数记为分子，夜间排尿次数记为分母。

②排尿困难：

注意其程度，表现为开始排尿迟延，无力，尿线变细，尿流中断，尿潴留。

③排尿疼痛：

注意疼痛的部位、时间，与排尿的关系。

④尿急、尿失禁：

注意发生的时间、程度、与排尿困难、尿痛、血尿及其他症状之间的相互关系，尿失禁者有无正常排尿。

2．尿量异常 

详细记录病程中每一时期的每小时尿量或24h尿量，尿量改变与其他症状的关系及对各种治疗的反应。

疑有肾浓缩、稀释功能异常者，须以分数式分别记录日、夜尿量。

3．尿成分异常

（1）血尿 

注意诱发因素及持续时间；

血尿程度，为眼观血尿或镜观血尿；

血尿在尿程中出现的时间，为尿初、全程或终末；

血尿颜色鲜或暗，均匀程度如何；

如有血凝块，则应询问其形态，有无腐烂组织，以及血尿与其他泌尿系症状及全身症状之间的相互关系，如出血倾向、过敏反应、长期服用镇痛药、心血管疾病及高血压等病史。

（2）尿混浊 

注意混浊出现时机及持续时间，是否伴有泌尿系其他症状，尿液久置后其混浊有何变化，分层否，有无沉淀物及絮状物。

曾否发现脓尿、结晶尿、乳糜尿。

（3）尿石 

注意结石排出的时间、次数，结石的形态、大小。

4、疼痛 

注意部位、程度、性质，发作次数及持续时间，有无牵涉性及放射痛、牵涉或放射区域，追询疼痛诱发因素与其他症状之间的关系。

5．肿物 

发现的时间、部位、性质，生长速度，形态、大小改变，活动范围与疼痛、血尿、排尿的关系。

6．肾功能不全征象 

如尿少、尿闭、浮肿、啫睡、厌食、贫血、昏迷等。

7．生育及性功能异常 

有关婚姻、生育及性生活情况，注意遗精、早泄、阳萎与神经系统症状的关系，有无性欲亢进、性交疼痛及不能射精或血精等症状。

8．高血压症 

高血压发生的时间、进展情况、对药物治疗的反应有无高血压家庭史、其他并发的泌尿系症状及其他特殊症状。

9．肾上腺皮质功能亢进症的异常表现 

包括皮肤、毛发、体型的异常改变，性征异常，电解质代谢异常，发展变化的情况。

10．畸形、创伤、手术史、难产史，以及生活地区、职业等，也与各种泌尿外科疾病有密切关系，应详细询问与记录。

（二）体格检查 

在作好全身体格检查的基础上，应对泌尿生殖系统进行专科检查：

1．肾区检查

（1）视诊 

是否膨隆，有无肿物，用图表明其大小、形态。

脊柱是否弯曲，弯向何侧，有无腰大肌刺激现象。

（2）触诊 

有无压痛，肾脏能否触及，注意其承受体位及呼吸的活动情况，表现光滑否，有无结节。

如有肿物，应注意其硬度、活动度，有无波动感。

（3）叩诊 

肋脊角有无叩击痛。

（4）听诊 

剑突下有无血管杂音，注意杂音部位、特性及其传导方向。

2．输尿管区检查 

沿输尿管区有无肿物、压痛。

3．膀胱区检查

下腹部有无肿物，注意其大小、形态、部位及其与排尿的关系。

耻骨上区有无压痛。

如有肿物，应注意其界限、大小、性质，压迫时有无尿外溢，必要时于排尿或导尿后重新检查，或作双合诊检查。

是否为实音。

4．外生殖器检查

（1）阴毛分布情况，与实际年龄、性别是否相符合。

（2）阴茎大小与年龄是否相称，有无包茎或包皮过长，尿道外口有无口径部位异常、肿物、炎症、狭窄，有无脓性分泌物溢出，阴茎海绵体有无压痛、硬结、肿物，沿尿道有无压痛、变硬、瘘管，阴茎勃起时有无弯曲。

（3）女性患者尿道口有无炎症、憩室、肿物、分泌物，阴蒂是否肥大，有无处女膜伞等异常。

（4）阴囊内容物检查 

注意两侧阴囊的大小、形态是否对称，皮肤有无炎症、增厚，与睾丸有无粘连或形成瘘管；

阴囊肿大着平卧后是否消失，肿物的大小、硬度及其与睾丸、附睾、精索的关系如何，表面是否光滑，有无弱性，是否透光，可否还纳；

睾丸大小、位置、硬度、形状、重量、感觉有无异常，附睾有无肿大、结节、压痛；

精索及输精管是否变粗，有无结节及压痛；

皮下环是否较正常大，有无精索静脉曲张，腹股沟有无肿物，会阴部感觉有无异常。

5．前列腺及精囊检查 

检查前排空尿液，以膝胸卧位作直肠指诊，不宜取膝胸卧位者，可取仰位或侧卧位。

注意前列腺大小、硬度，有无压痛、结节或肿块，中央沟是否存在，活动度如何，有无固定感。

精囊是否触及，注意其硬度及有无压痛。

如有异常发现。

绘图标明其大小及部位。

检查老年患者时，须防发生虚脱。

6．肾上腺疾病及高血压患者的有关特殊体征检查，亦应包括在泌尿外科的检查项内：

（1）观察是否呈向心性肥胖，皮肤有无紫纹、痤疮、脱发或须毛增多，有无骨骼肌萎缩及精神与情绪异常等改变。

（2）有无女性假两性畸形或男性女性化的各种表现。

（3）检查肌肉萎缩及抽搐、麻痹情况，高血压及其波动幅度，以及各种有关的神经反射。

（4）检查腹部及盆腔有无肿块，注意甲状腺有无结节或肿块。

（5）疑为肾血管性高血压者，须测四肢血压，上腹部听诊有无血管杂音。

二、泌尿外科病历示例

入院记录

赵大强，男62岁，已婚，上海人，汉族，上海面粉厂工人，现住上海市唐山路59弄26号。

因间歇性无痛性眼观血尿半月，于2003年3月6日拟诊膀胱肿瘤收治，次日记录，本人口述。

患者于今年2月19日上午无明显诱因突然发生血尿，呈粉红色，含血凝块，无明显尿频、尿急、尿痛、排尿困难及发冷、发热。

以往有夜尿增多，排尿费力、尿滴沥3年，但无血尿史。

当日下午到×

×

区中心医院就诊，肌注安络血不见好转，次日来我院求治。

尿常规：

蛋白+，约细胞30～50/HP，白细胞1～2/HP。

经用安络血10mg、维生素K38mg肌注，每日二次，二天后血尿消失，但此后血尿时有时无。

于3月4日来我院行膀胱镜检查，发现左侧输尿管口上方有大约2.5×

2.5×

2.5cm的肿瘤。

故收入院。

平素身体健康。

8岁患“麻疹并发肺炎”6周治愈。

1999年患前列腺肥大，正在治疗中。

否认有慢性传染病史。

生于上海，未曾去过外地。

嗜烟，每日20支。

不饮酒。

28岁结婚，育2子1女，均健康，妻58岁，身体健康。

父因肺癌于1969年去世。

母因高血压脑病于1974年病故，无兄弟姐妹。

体格检查 

体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，血压17.9/10.7kPa（134/80mmHg），发育正常，营养良好，神志清楚，检查合作。

全身皮肤色泽正常，无黄染、水肿及紫癜。

全身浅表淋巴结除左颌下可扪及3个淋巴结大约0.8×

0.7×

0.8cm外，他处均未扪及。

头颅形态正常，五官器无特殊。

颈软，颈静脉不怒张，气管居中，甲状腺不肿大，无肿块及压痛。

双肺呼吸音正常。

心律齐，心脏各瓣音区未闻及病理性杂音。

腹平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波，腹无压痛，未触及肿块，肝、脾不肿大，无移动性浊音，肠鸣音稍活跃，未闻及血管杂音。

脊柱及四肢无畸形，四肢关节无红肿及功能限制。

腹壁反射、提睾反射、膝腱反射存在，病理反射未引出。

泌尿外科情况 

双侧肋脊角对称，局部无压痛及叩击痛，双侧肾脏均未扪及。

沿双侧输尿管走向无压痛，未扪及肿块。

耻骨上膀胱区不充盈，无压痛。

阴毛呈男性分布，阴茎发育正常，无包茎，沿阴茎向尿道口方向挤压，无分泌物溢出，尿道口无红肿。

双侧精索无静脉曲张，输精管光滑。

阴囊正常，睾丸在阴囊内，不肿大，质地适中，无触痛。

左侧附睾正常，右侧附睾尾部可扪及大约1.5×

1.2×

1.5cm硬结，表面不光滑，不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。

肛门直肠指诊：

前列腺大约5×

5.5cm，中央沟消失，表面光滑，压痛不明显。

检验 

尿常规：

蛋白+，红细胞30～50/HP，白细胞2～5/HP。

膀胱镜检查：

膀胱粘膜无充血，血管纹理清楚，距左侧输尿管口上方3cm处，有2.5×

2.5cm大小新生物1个，呈菜花样，蒂部甚短，其余皆正常。

最后诊断（2003-3-20）

初步诊断

1.膀胱乳头状癌，Ⅰ级

1.膀胱肿瘤

2.前列腺肥大，Ⅱº

3．附睾结核，右侧？

3.附睾结核，右侧？

闵允宜

入院病历

姓名

赵大强

工作单位职别

上海面粉厂工人

性别

男

住址

本市唐山路599弄27号

年龄

62岁

入院日期

2003-3-6

婚否

已婚

病史采取日期

籍贯

上海市

病史记录日期

2003-3-7

民族

汉

病情陈述人

本人

主诉 

间歇性无痛性眼观血尿半月余。

现病史 

于2003年2月19日上午无明显诱因突然出现眼观血尿，呈粉红色，内含血凝块，但无尿频、尿急、尿痛及排尿困难，亦无发冷、发热。

当日下午到区中心医院就诊，肌注安络血后，血尿未见好转。

次日来我院诊治。

尿常规检查：

摄腹部平片未见异常。

用安络血10mg，维生素K38mg肌内注射。

每日2次，2天后血尿消失，但此后眼观血尿时有时无。

于2003年3月4日来我院行膀胱镜检查，发现距左侧输尿管口上主1cm处，有2.5×

2.5cm菜花样新生物1个，拟诊膀胱肿瘤入院。

过去史 

平素身体健康。

8岁曾患“麻疹”并发“肺炎”，6周治愈。

1999年患“前列腺肥大症”，已在治疗中，否认有其他急、慢性传染病史及皮肤病史，未曾接种卡介苗、牛痘苗及其他疫苗。

系统回顾

五官器：

双眼无红肿、流泪，鼻无浓涕，无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。

呼吸系：

自2001年开始有轻度咳嗽，诊断为“慢性气管炎”，但无胸痛、胸闷、咯血史。

循环系：

无心悸、胸闷、头昏、头痛史，无高血压病史。

消化系：

无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹泻等病史。

血液系：

无反复的牙龈、鼻出血及皮下瘀斑史。

泌尿生殖系：

2002年开始出现夜尿增多2～3/4～5次，排尿费力，尿滴沥，尿道口无分泌

物溢出，阴囊无红肿、疼痛情况。

神经精神系：

无头晕、头痛、惊厥、意识障碍及精神错乱史。

运动系：

无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。

外伤及手术史：

1960年行包皮环切术。

无严重外伤史。

中毒及药物等过敏史：

无。

个人史 

出生于上海，未曾去过外地。

嗜烟，每天约吸20支，不饮酒。

28岁结婚，妻今58岁。

育二子一女。

家庭史 

父因肺癌于1969年去世，母因高血压脑病于1974年病故。

无兄弟姐妹。

妻及子女3人，身体均健康。

体格检查

一般情况 

体温36.8℃，脉搏84/min，呼吸18/min，深浅节律正常，血压17.9/10.6kPa（134/80mmHg），身高173cm，体重70kg，发育正常，营养良好，自由体位，思维清晰，应答切题，体检合作。

皮肤 

色泽正常，弹性良好，无水肿、多汗、紫癜及黄染。

淋巴结 

左颌下可扪及3个约0.8×

0.8cm淋巴结，表面光滑，可移动，无触痛。

全身其他部位均未扪及淋巴结。

头部

头颅：

无畸形及外伤、疤痕，毛发色泽正常，分布匀称。

眼部：

双眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜及球结膜无充血，巩膜无黄染，角

膜透明。

双侧瞳孔等大同圆，对光、调节反射正常，视力无明显异常。

耳部：

双侧耳郭无畸形，外耳道无溢脓，乳突无压痛，听力粗测正常。

鼻部：

双鼻腔通气良好，无流涕，鼻中隔无偏曲，嗅觉无特殊，鼻窦无压痛。

口腔：

口臭轻，唇红润，无疱疹及皲裂，缺齿

牙龈无肿胀，口腔粘膜无溃疡，

扁桃体不肿大，咽后壁充血明显，悬雍垂居中。

颈部 

双侧对称，柔软，无异常搏动及颈静脉怒张，亦无明显压痛，未扪及肿块。

气管居

中，甲状腺不肿大，未闻及血管杂音。

胸部 

胸廓形态正常，双侧对称，肋间平坦，运动正常，肋弓角呈90º

，胸壁无肿块及扩张血

管。

双乳对称，未见异常。

肺脏 

视诊：

呈腹式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。

触诊：

语音震颤双侧对称，无摩擦感。

叩诊：

反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3.5cm。

听诊：

呼吸音正常，语音传导双侧对称，两肺散在干罗音，无磨擦音及湿罗音。

心脏 

未见心尖搏动，心前区不隆起。

心尖搏动在左侧第5肋间锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性冲动、震颤及摩

擦感。

左右心界正常，如右表。

锁骨中线距前正中线10cm。

心率84/min，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＜A2，无心包摩擦

音。

腹部 

腹壁两岕对称，平坦，无静脉怒张及蠕动波，脐部下凹。

腹壁柔软，无压痛及反跳痛。

未扪及肿块、异常搏动及波动，肝、胆囊、脾、

肾均未触及。

肝浊音上界位于右销骨中线第5肋间，上下全长11cm，脾浊音界位于左第9～

11肋间，宽6cm，肝、脾区无叩击痛，无过度回响及移动性浊音。

肠蠕动音稍活跃，5～6/min，胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻及血

管杂音。

右（cm）

肋间

左（cm）

2.0

Ⅱ

2.5

3.0

Ⅲ

4.0

Ⅳ

6.4

Ⅴ

7.5

外阴及肛门 

外生殖器见泌尿外科情况。

肛门：

膝胸位7点处有黄豆大小皮瓣一个。

未见肛裂、瘘管、皮疹。

肛门直肠指诊见泌尿处科情况。

脊柱及四肢 

脊柱无畸形、压痛及叩击痛。

四肢无畸形、水肿，双下肢无静脉曲张。

肌张力、肌力正常，肌肉无萎缩。

各关节无红肿、触痛及功能障碍。

肌动脉及肱动脉搏动正常，无枪击音，桡动脉搏动正常。

神经系 

四肢运动及感觉良好，肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、腹壁反射、提睾反射、膝腱反射及跟腱反射均存在，巴彬斯奇征及克尼格征均阴性。

膀胱（尿道）镜检查记录

姓名 

赵大强 

性别 

男 

年龄 

62岁 

住址 

上海唐山路599弄27号

2003年3月4日 

麻醉 

表 

膀胱容量 

正常 

残余尿 

50ml膀胱镜型号 

XP21

膀胱（尿道）镜插入 

顺利√ 

困难 

尿道所见

窥视膀胱粘膜 

膀胱粘膜无充血、水肿

膀胱三角正常 

输尿管间脊 

无隆起

肿瘤部位、大小、形态 

图示

输尿管插管 

顺利、左右 

cm处受阻

逆行充气、注碘水造影

输尿管口左右 

喷血 

乳糜

肾功能试验

检查后意见 

膀胱肿瘤

处理 

1.F.P.A.0.23/d 

口服

2.泌尿合剂10ml3/d 

3.门诊登记入院

检查医师 

荆州民

泌尿外科情况

双侧肋脊角对称，无隆起，无压痛，肾脏未扪及。

沿双侧输尿管走向区域无压痛，未扪及肿块。

阴毛呈男性分布，阴茎成年型，冠状沟近心侧可见环形手术疤痕，尿道外口无红肿及分泌物，沿阴茎向尿道口方向挤压无分泌物溢出。

双侧精索无静脉曲张。

左侧附睾正常，右侧附睾尾部扪及大约1.5×

1.5cm硬结，表面不光滑、不活动，与附睾尾部粘连，界限不清，有轻度触痛。

右侧输精管光滑，不增粗。

前列腺大约长5×

宽5.5cm，中央沟消失，无结节，表面光滑，无压痛。

检验及其他检查

血像：

血红蛋白120g/L，红细胞计数4.2×

1012/L,白细胞计数8.2×

109/L，中性68%，淋巴32%。

尿：

蛋白+，白细胞2～5/HP，红细胞满视野。

粪：

黄软，镜观无异常。

腹部平片：

双侧肾脏阴影大小正常，腰大肌阴影存在，双侧输尿管及膀胱区无异常。

膀胱粘膜无充血、水肿，三角区正常，双侧输尿管开口清楚，在左侧输尿管口正上方3cm处，有约2.5×

2.5cm菜花样新生物，表面血管纺理清楚，但有点状白色脓苔覆盖，未见出血点，蒂部甚短。

膀胱出口处粘膜轻度充血，前列腺5～8点处突向膀胱约1cm，精阜正常。

小结

患者男性，62岁，因无痛性眼观血尿半个月入院，入院前有排尿费力、夜尿增多1年，慢性咳嗽4年。

右侧附睾尾部可扪及1.5×

1.5cm结节1个，表面不光滑，不活动，质硬，与附睾尾部界限不清。

前列腺约5×

5.5cm，中央沟消失。

见左侧输尿管口上方3cm处有约2.5×

2.5cm菜花样新生物1个。

两肺听诊可闻及散在干罗音。

最后诊断（1922-3-20） 

初步诊断 

1．膀胱乳头状癌，Ⅰ级 

1．膀胱乳头状瘤（癌变） 

2．前列腺肥大，Ⅱº

4．慢性咽炎 

4．慢性咽炎 

5．缺齿

6．慢性支气管炎

荆州民

荆州民/江陵客

诊断分析及治疗计划

患者男性：

62岁，2003-3-6下午拟诊膀胱肿瘤收治。

患者一般情况尚可，据病史及各种检查分析，认为该患者除患膀胱肿瘤以外，还有前列腺肥大和右侧附睾结核疾患。

（一）诊断依据

1．间歇性无痛性眼观血尿半个月；

2．膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×

2.5cm菜花样新生物1个；

3．排尿费力，尿滴沥，夜尿多已1年；

4．肛门直肠指诊示前列腺5×

5.5cm大小，中央沟消失；

5．右侧附睾尾部可扪及大约1.5×

1.5cm结节，因结节表面高低不平，质硬，不活动，而且与附睾属部界限不清，拟诊附睾结核，因无明显的结核病史，右侧输精管无明显增粗，变硬，故尚不能确诊。

（二）诊疗计划

进一步检查项目

1． 

查血、尿常规，抽血查肝肾功能、血沉。

2．申请心电图及胸透。

尿检查脱落细胞，每日1次，共3次。

4．申请静脉排泄性尿路造影，了解上尿路情况。

治疗方案

1．拟行膀胱部分切除，至于输尿管是否需要移植，宜待术中控查情况决定。

2．前列腺肥大，由于无尿溜留病史，目前无明显排尿困难，故暂不考虑手术，继续用药物治疗。

3．右侧附睾尾部结节怀疑附睾结核，建议手术切除，送病理检查，明确诊断；

因年龄较大，亦无症状，患者本人不同意手术切除，故决定继续观察，再作处理。

病程记录

2003-3-10

患者入院已3天，术前有关准备已完成，下午闵主治医师巡诊意见：

据病史及膀胱镜检查，膀胱肿瘤诊断明确，术前准备完善，安排下周二上午行膀胱探查手术，根据术中探查情况决定膀胱部分切除或单纯膀胱肿瘤切除。

术前向家属说明术中、术后可能出现的并发症及术后肿瘤复发的问题。

关于前列腺肥大的问题，因患者无明显排尿困难，亦无尿潴留病史，目前不需手术治疗，继续药物治疗为妥。

右侧附睾尾部结节根据检查分析，附睾结核不能除外，但病人无明显症状，又拒绝手术，决定使用抗结核药物，根据结节的变化再作处理。

2003-3-14 

术前小结

1．患者拟诊膀胱肿瘤入院第8天，精神良好，体温正常；

无胸痛、咳嗽。

2．膀胱肿瘤诊断明确，其主要依据有3点：

①有间歇性无痛性眼观血尿病史；

②留晨尿查肿瘤细胞3次，2次阳性；

③膀胱镜检查见左侧输尿管口上方3cm处，有大约2.5×

2.5cm菜花样新生物。

3．术前准备 

血常规，肝、肾功能，血沉