执业医师考试重点泌尿系统Word下载.docx

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　　④血钾≥6.5mmol/L，每日上升1mmol/L以上。

　　⑤血尿素氮≥21.4mmol/L，或每日升高≥8.9mmol/L。

　　⑥血肌酐≥442μmol/L，或每日升高≥176.8μmol/L。

　　17.慢性肾脏病分期——K/DOQI指南

分期

GFR（ml/min·

1.73m2）

1

正常或升高

≥90

2

轻度下降

60～89

3

中度下降

30～59

4

重度下降

15～29

5

ESRD（肾衰竭）

＜15

　　【按专题串讲】——高度凝练的讲义

　　泌尿外科

　　1.肿瘤

　　2.结石

　　3.梗阻

　　4.炎症

　　5.损伤

　　6.畸形

　　肾内科

　　1.肾小球疾病

　　2.肾功能衰竭（急/慢）

　　【执业医师——泌尿系统：

专题一】肿瘤（1＋3＋2）

　　【执业——泌尿——肿瘤：

总体感觉】

　　膀胱癌——移行细胞乳头状癌，肉眼血尿（早期），术式

　　肾癌——透明细胞癌，血尿（晚期），CT最可靠，不一定切全肾（4cm）

　　上尿路肿瘤：

肾盂癌——移行细胞乳头状癌，血尿（早期）

　　肾母细胞瘤——小儿，向肾周生长（不引起血尿）综合治疗敏感

　　前列腺癌——早期无症状，三大检查（指诊、PSA、B超）、一般不做根治性切除、内分泌治疗＋放疗

　　睾丸肿瘤——精原细胞瘤最多；

HCG和AFP增高；

手术＋放疗

　　一、膀胱癌——最常见

（一）病理：

TNM分期标准　

　　浸润浅肌层（T2）；

　　浸润深肌层，或膀胱周围脂肪组织（T3）；

　　浸润前列腺、子宫、阴道及盆腔等邻近器官（T4）。

（二）临床表现（简化应试版）

　　最常见和最早出现的症状：

血尿

　　间歇性无痛性全程肉眼血尿。

　　晚期：

尿频、尿急、尿痛。

　　（三）诊断（简化应试版）

　　1.初筛——膀胱B超（0.5cm以上）

　　2.膀胱镜——确诊

　　3.观察浸润深度以及淋巴结转移——CT和MRI

　　（四）治疗：

手术为主

　　1.手术

（1）非浸润性（Tis\Ta\T1）——经尿道膀胱肿瘤电切或激光切除术；

（2）浸润较深（T2）但较局限——膀胱部分切除术；

　　（3）较大、多发、反复发作及分化不良（说明：

鳞癌、腺癌）、浸润较深（T3、T4）——膀胱全切术。

　　2.膀胱内灌注：

卡介苗、丝裂霉素。

　　二、肾癌

（一）临床表现

　　初期：

无症状。

血尿（间歇性无痛性肉眼血尿）、肿块和疼痛。

　　类瘤综合征——发热/高血压/血沉加快。

（二）诊断：

CT——最可靠。

　　（三）治疗——不一定要全切！

　　最主要——根治性肾切除。

转移并非手术禁忌证。

　　肾上、下极＜4cm——保留肾单位的肾部分切除术。

　　三、上尿路肿瘤——肾盂癌

（一）临表——早期——间歇性无痛性肉眼血尿。

（二）诊断

　　1.尿细胞学检查——癌细胞。

　　2.静脉尿路造影、逆行肾盂造影——肾盂内充盈缺损。

　　（三）治疗：

切除肾＋全长输尿管＋输尿管开口部位的膀胱壁。

　　四、肾母细胞瘤（肾胚胎瘤或Wilms瘤）

间质、上皮和胚芽3种成分组成；

　　早期侵入肾周组织，但很少侵入肾盏肾盂。

（二）临床表现　

　　最常见、最重要——腹部肿块。

　　无明显血尿。

　　常有腹痛、发热、高血压（血中肾素活性升高）

　　及红细胞增多症（血中促红细胞生成素升高）。

　　（三）诊断　B超。

　　—早期行患肾切除术，配合放疗和化疗。

　　综合治疗2年生存率：

60%～94%。

　　2～3年无复发应认为已治愈。

　　五、前列腺癌

　　雄激素，外周带。

　　早期——无明显症状。

　　常在直肠指诊、前列腺B超、血清PSA升高或前列腺增生手术标本中偶然发现。

　　1.临床诊断——3个基本方法【无穿刺！

】

（1）直肠指诊。

（2）经直肠B超。

　　（3）血清PSA。

　　2.影像学：

全身核素骨显像和MRI——早期发现骨转移灶。

　　3.确诊——穿刺活检（Gleason分级）。

　　（三）分期：

　　前列腺癌分期简化记忆版（TANG）

　　T1期——偶然

　　T2期——膜内

　　T3期——膜外——穿破包膜或侵犯精囊；

　　T4期——侵犯膀胱颈、尿道外括约肌、直肠、肛提肌、盆壁

　　（四）治疗（冲刺完善）

治疗

T1a期

观察随诊。

T1b，T2期

根治性前列腺切除术——最佳，仅适用于年龄较轻者。

T3、T4期

内分泌治疗：

1.外科去势——切除双侧睾丸；

2.注射促黄体释放激素激动剂，如亮丙瑞林（抑那通）——药物去势。

雄激素拮抗剂（氟他胺）。

　　强调3点：

　　1.75岁以上——不行根治性切除术（宜：

内分泌＋放疗）。

　　2.放射性核素粒子（125I）植入治疗

　　内照射：

Ⅱ期以内；

　　外照射：

局部扩散者，尤其内分泌治疗无效者。

　　3.雌莫司汀（磷酸雌二醇氮芥）：

晚期。

　　六、睾丸肿瘤

（一）病理

　　1.生殖细胞肿瘤——精原细胞瘤（最多见）。

　　2.非生殖细胞肿瘤——间质细胞瘤和支持细胞瘤。

　　淋巴转移——首先达肾蒂、腹主动脉周围淋巴结。

　　绒癌早期有血行转移。

（二）临床表现——透光实验阴性。

　　A.精原细胞瘤——10～60岁。

　　B.胚胎癌、畸胎癌——25～35岁。

　　C.绒毛膜上皮癌——20～30岁。

　　D.卵黄囊肿瘤——婴幼儿。

　　两个重要的肿瘤标记物！

　　①HCG——绒癌100%升高；

胚胎癌40%～60%升高。

　　②甲胎蛋白（AFP）——卵黄囊肿瘤、胚胎癌75%～90%升高，其余（-）。

　　（四）治疗

　　手术切除＋

　　1.精原细胞瘤——放疗（敏感）；

　　2.胚胎癌和畸胎癌——腹膜后淋巴结清扫术＋化疗。

　　3.成年人畸胎瘤——作为癌治疗。

　　【专题二】结石

　　总体感觉

X线

其他可考点

草酸盐结石

易显影

上尿路，蛋白摄入多（富裕）

碳酸钙、磷酸镁胺结石

多层现象

尿酸结石

不显影

下尿路，蛋白摄入少（贫困）

胱氨酸结石

　　结石

　　富裕——上尿路——磷酸盐——碱性尿液易形成——X线易显影（注意！

草酸盐——弱酸性或中性）

　　贫困——下尿路——尿酸/胱氨酸——酸性尿液易形成——X线不易显影

　　一、上尿路结石

　　1.临床表现（主要：

疼痛和血尿）

（1）疼痛

　　1）肾结石——肾区疼痛，伴肋脊角叩击痛。

　　2）肾盂内大结石及肾盏结石——可无明显症状，活动后出现钝痛。

　　3）输尿管结石——绞痛。

　　A.结石在输尿管膀胱壁段——伴膀胱刺激征。

　　B.结石在中段输尿管——放射至中下腹部。

　　C.结石在输尿管口——尿道和阴茎头部放射痛。

（2）血尿——镜下血尿更常见。

　　（3）恶心、呕吐（输尿管与肠有共同的神经支配）。

　　（4）膀胱刺激征。

　　（5）并发症

　　①肾积水——尿路不完全梗阻所致。

　　②尿毒症——尿路完全梗阻所致。

　　③急性肾盂肾炎或肾积脓。

　　④尿路感染——小儿。

　　2.诊断

（1）临床表现：

与活动有关的肉眼血尿和疼痛＋肾区叩击痛。

（2）实验室检查

　　尿常规：

镜下血尿。

　　尿pH值：

　　A.中性或弱酸性——草酸钙结石；

　　B.碱性——磷酸盐结石；

　　C.酸性——尿酸、胱氨酸结石。

　　（3）影像学

　　①X线——泌尿系平片，95%以上能显影；

　　②B超：

小结石和X线透光结石。

　　③排泄性尿路造影：

充盈缺损。

　　（4）内镜：

肾镜、输尿管镜和膀胱镜。

　　3.治疗【小结——不同直径结石的治疗TANG】

结石直径

处理

＜0.6cm

A.喝水、药物溶石（＜0.4cm，自行排出）

0.6－2.0cm

B.体外冲击波（ESWL）

＞2.0cm

C.经皮肾镜取石、腹腔镜输尿管取石术

中、下段输尿管结石

D.输尿管镜取石或碎石术

　　尿路结石的特殊预防/药物治疗【小结TANG】

（1）草酸盐结石

口服VitB6——减少草酸盐排出

口服氧化镁——增加草酸溶解度

（2）尿酸/胱氨酸结石

口服枸橼酸钾、碳酸氢钠——碱化尿液

（3）纯尿酸结石

碱化尿液、别嘌呤醇

（4）感染性结石

氯化铵——酸化尿液

　　【小结TANG】双侧上尿路结石的处理

处理

双侧输尿管

先梗阻严重侧

一侧肾，对侧输尿管

先输尿管

双侧肾

先处理易于取出且安全的一侧。

若肾功能极差，应先行肾造瘘引流尿液，待情况好转后再处理结石。

　　二、膀胱结石

　　1.排尿突然中断，疼痛放射至远端尿道及阴茎头部，伴有排尿困难及膀胱刺激症状。

　　小儿用手搓拉阴茎，跑跳或改变排尿姿势后，继续排尿。

2.脱肛。

　　3.终末血尿。

　　1.X线：

能显示绝大多数结石

　　2.B超

　　3.膀胱镜

　　4.直肠指检：

可扪及较大的膀胱结石

　　（三）治疗

　　1.内镜

　　＜2～3cm，经膀胱镜碎石钳碎石。

　　较大：

液电、超声、激光或气压弹道碎石。

　　2.手术——耻骨上膀胱切开取石

　　适用于：

小儿、结石过大或过硬，合并膀胱严重感染及有膀胱憩室者。

　　【专题三】梗阻

　　一、良性前列腺增生

　　症状与前列腺体积大小不成比例。

　　移行带（占5%）：

围绕尿道精阜。

（一）临床表现　

　　1.尿频——常见的早期症状。

夜间更明显。

　　2.进行性排尿困难——最重要的症状。

　　3.尿潴留

　　4.并发症：

①感染或结石。

②慢性肾功能不全。

③腹股沟疝、内痔与脱肛。

④无痛性肉眼血尿：

增生腺体表面粘膜血管破裂引起。

（1）直肠指诊：

重要。

（2）经直肠超声。

　　（3）尿流率检查：

　　最大尿流率＜15ml/s——排尿不畅；

　　＜10ml/s——梗阻较严重。

　　（4）PSA。

　　1.观察等待——症状较轻，密切随访。

　　2.药物

（1）α受体阻滞剂：

特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪。

　　【机制】降低膀胱颈及前列腺平滑肌的张力。

（2）5α还原酶抑制剂：

非那雄胺、度他雄胺（新）。

　　【机制】在前列腺内阻止睾酮转变为双氢睾酮，使前列腺缩小。

　　3.手术治疗

（1）适应证：

　　①药物治疗无效，最大尿流率＜15ml/s，残余尿＞50ml（2015已删，但建议保留）者；

　　②有急性尿潴留史；

　　③反复尿路感染合并膀胱结石者；

　　④并发肾功能损害、腹股沟疝、脱肛、内痔者。

（2）方法：

经尿道前列腺电切术（TURP）。

　　二、肾积水

（一）诊断

　　首选——B超。

　　MRI水成像——对诊断有独到之处。

（二）治疗

　　A.如上尿路梗阻导致肾功能严重受损、并发感染致肾积水的病因暂时无法解除者——先行肾造瘘引流术。

　　B.如下尿路梗阻所致——先行耻骨上膀胱造瘘术。

　　三、急性尿潴留

　　1.导尿——最简便常用，1周左右拔除。

　　2.耻骨上膀胱造瘘术

　　【执业医师·

泌尿系统·

专题四】炎症

1.急性肾盂肾炎

2.慢性肾盂肾炎

3.急性膀胱炎

4.肾结核

5.前列腺炎

6.无症状细菌尿

7.附睾炎

8.总论

　　一、急性肾盂肾炎

　　突发腰痛；

　　明显的全身症状：

高热、寒战,恶心、呕吐，

　　甚至伴随败血症、低血压等。

（2）尿常规：

白（脓）细胞、红细胞、上皮细胞，可见白细胞管型。

　　（3）真性菌尿标准——

　　A.中段尿沉渣革兰染色油镜观察细菌＞1/HP；

　　B.培养≥105/ml；

　　C.膀胱穿刺尿培养（＋）。

（二）鉴别诊断——与下尿路感染鉴别

鉴别点

肾盂肾炎

下尿路感染

发热＞38℃，腰痛、肾区叩压痛或尿中有白细胞管型

＋

－

膀胱灭菌后的尿标本培养阳性

抗生素治疗后症状消失，但停药后6周内复发

用单剂量抗菌药治疗无效或复发

治疗后遗留肾功能损害表现；

肾盂造影有异常改变

　　1.抗菌药——G－杆：

喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类、半合成青霉素。

　　重症：

可两类药物合用。

疗程：

2周或更长。

　　2.治愈标准

　　症状消失，尿常规检查无异常，尿菌转阴，疗程结束后一周及一个月后复查尿菌阴性。

　　【注意！

】仅症状缓解并不意味着细菌学治愈。

　　二、慢性肾盂肾炎

（一）诊断标准

（1）诱因：

尿路畸形，尿路梗阻，机体免疫功能降低（如糖尿病或应用皮质激素），尿道口及其周围炎症等；

（2）反复尿路感染，病史超过半年；

　　（3）加上以下3条之一：

　　①静脉肾盂造影——肾盂肾盏狭窄变形。

　　②肾表面凹凸不平、双肾大小不等。

　　③持续性肾小管功能受损，如：

尿浓缩功能减退、夜尿增多、晨尿比重和渗透压降低、肾小管酸化功能减退等。

　　抗菌药——特殊！

重要考点！

　　联合2种，2～4周，仍有复发者换用其他2种，

　　如此轮换应用2～4个月。

　　如症状不明显、尿菌阳性，可采用低剂量抗菌

　　药物抑菌疗法，即每晚睡前排尿后服用一种抗菌药物、一次药量，连续半年到1年。

　　三、急性膀胱炎

　　尿路刺激症：

尿急、尿频、排尿时烧灼样痛、排尿困难。

　　可发生肉眼血尿。

（二）治疗——对大肠杆菌敏感的抗生素。

　　1.3日疗法——非孕女性——常用氧氟沙星。

　　2.7日疗法——妊娠、老人、糖尿病、免疫力低下及男性。

　　3.单剂量疗法：

复发率高。

　　【马上小结TANG】3种尿路感染的治疗

治疗：

喹诺酮类、头孢菌素类、氨基糖苷类、半合成青霉素

急性肾盂肾炎

重症：

两类合用。

慢性肾盂肾炎

·

联合2种，2～4周，仍有复发换其他2种，轮换应用2～4个月。

低剂量抗菌药物抑菌疗法（症状不明显、尿菌阳性者），连续半年到一年。

急性膀胱炎

3日——非孕女性：

氧氟沙星。

7日——妊娠、老人、糖尿病、免疫力低下及男性。

　　四、肾结核

　　1.病理过程

（1）病理型肾结核（皮质内）：

无症状，但尿中可查到结核杆菌。

肾髓质结核；

（2）临床型肾结核（进入肾盂，出现症状）

　　2.结局

（1）肾自截：

症状消失，尿液检查趋于正常，但患肾功能丧失，甚至全肾钙化。

注意：

患肾病灶内仍存有结核杆菌。

（2）膀胱挛缩：

容量显著缩小（不足50ml）。

　　（3）肾积水：

对侧。

　　1.慢性膀胱刺激症状——尿频、尿急、尿痛。

　　最早——尿频。

　　2.终末血尿——重要症状。

　　3.脓尿——常见症状。

严重者如洗米水样。

　　4.腰痛和肿块。

　　5.全身症状

　　消瘦、发热、盗汗。

　　慢性肾功能不全。

　　6.合并男性生殖系统结核：

最明显的是附睾结核。

输精管结核病变时，则变得粗硬并呈串珠样改变。

　　（三）诊断

　　1.慢性膀胱炎，伴终末血尿；

　　2.尿细菌培养（－）；

3.附睾有结核。

　　辅助检查：

　　1.尿中找到结核杆菌——决定性意义。

　　2.MRI水成像——诊断肾结核对侧肾积水有独到之处。

　　3.膀胱镜——患侧输尿管口：

“洞穴”状。

　　1.药物——抗结核。

　　2.手术——术前抗结核治疗不少于2周。

　　手术方法——重要！

【冲刺强调】不一定要全切肾。

　　1）保留肾组织的肾结核手术

　　①病灶局限于肾的一极——肾部分切除术。

　　②局限于肾实质表面、闭合性脓肿——结核病灶清除术。

　　2）肾切除术

　　①双侧肾结核一侧广泛破坏，另一侧较轻——择期切除严重侧。

　　②一侧肾结核，对侧肾积水——先引流肾积水，再切除患肾。

　　五、前列腺炎——【冲刺特别汇总TANG】

病原

临床表现

治疗

慢性非细菌性（最常见）

沙眼衣原体、支原体、滴虫、真菌、病毒

（1）前列腺痛

（2）没有反复尿路感染发作。

（1）衣原体、支原体——多西环素、米诺环素。

滴虫——甲硝唑。

（2）对症：

α－受体阻滞剂。

慢性细菌性

大肠杆菌等

（1）尿频、尿急、尿痛。

尿道口“滴白”。

（2）性功能减退。

（3）前列腺脓白细胞＞10/HP；

B超：

少数可见钙化斑——所谓“前列腺结石”

首选红霉素、复方磺胺甲噁唑、强力霉素。

急性细菌性

G－杆菌或假单胞菌

寒战和高热；

尿频、尿急，排尿痛，会阴部坠胀痛。

复方磺胺甲噁唑、喹诺酮类及头孢类、红霉素。

一疗程7日。

　　六、无症状细菌尿

　　重点——治疗（目前仍有争议）

　　1.应予治疗：

　　A.妊娠期

　　B.学龄前儿童

　　C.曾出现有症状尿路感染者。

　　2.不用治疗：

老年人、糖尿病、绝经前女性、非妊娠期。

　　七、附睾炎

　　中青年，多从输精管逆行传播。

　　治疗

　　①卧床，将阴囊托起，止痛、热敷。

0.5%利多卡因做精索封闭。

　　②抗生素。

　　③脓肿形成——切开引流。

　　八、概述

尿路感染常见致病菌汇总TANG

致病菌

常见于

A.大肠埃希菌

无症状性细菌尿、首次尿路感染

B.变形杆菌

伴尿路结石者

C.铜绿假单胞菌

尿路器械检查后

D.金黄色葡萄球菌

血源性尿路感染

　　【专题五】损伤

1.肾损伤

2.球部尿道损伤

3.后尿道损伤

　　一、肾损伤

（一）病理　

（1）肾挫伤：

轻微，可自愈——大多数。

（2）肾部分裂伤。

　　（3）肾全层裂伤：

均需手术。

　　（4）肾蒂损伤：

右肾，可引起大出血、休克、死亡。

（二）临床表现

　　1.休克。

　　2.血尿。

与损伤程度不成比例，如肾蒂血管断裂时可无明显血尿。

　　3.疼痛。

　　4.腰腹部包块：

肾周血肿及尿外渗。

　　5.发热。

　　1.紧急治疗：

纠正休克。

　　2.保守治疗——只强调2点：

　　绝对卧床休息2～4周。

　　恢复后2～3个月不参加体力劳动。

　　二、前尿道损伤——球部

（一）病因——骑跨伤。

　　1.尿道出血：

尿道口滴血。

　　2.疼痛：

会阴部疼痛。

　　3.排尿困难：

尿道完全断裂时，可发生尿潴留。

　　4.局部血肿。

　　5.尿外渗。

　　导尿——留置导尿1周——引流尿液并支撑尿道。

　题干

尿道海绵体严重出血

立即压迫止血，抗休克，尽早手术。

尿道球部挫伤或轻微裂伤

抗感染及对症，导尿管1周

尿道球部裂伤

保留导尿管引流2～3周

尿道部分裂伤，尿道口流血较多、排尿困难、导尿失败、会阴部血肿或尿外渗

耻骨上膀胱造瘘术

撕裂严重或断裂，会阴及阴囊有血肿及尿外渗

经会阴尿道端端吻合术，并引流血肿及尿外渗。

　　三、后尿道损伤

（一）病因——骨盆骨折。

（二）临床表现（与前相比：

更易引起休克、尿道口流血较少、尿外渗范围不同）

　　1.休克：

较严重。

　　2.疼痛。

急性尿潴留。

　　4.尿道出血：

尿道口仅少量血液流出或无流血。

　　5.尿外渗及血肿。

　　（三）诊断　　

　　病史：

骨盆挤压伤后出现尿潴留；

　　体检：

骨盆挤压及分离实验（＋）；

　　直肠指诊。

　　X线：

骨盆平片——骨盆骨折；

尿道造影。

　　（四）治疗——与前尿道损伤不同！

　　1.紧急处理

　　不宜插入导尿管！

！

　　可行耻骨上膀胱穿刺。

　　2.手术

（1）早期处理——耻骨上高位膀胱造瘘：

　　排尿困难尿潴留者，尤其是休克严重者，仅做

　　耻骨上膀胱造瘘术，3～6个月后再行尿道重建术。

（2）尿道会师牵引术。

　　【专题六】畸形

　　1.鞘膜积液

　　2.隐睾

　　3.精索静脉曲张

　　一、鞘膜积液

（一）诊断

　　透光实验（＋）；

　　（－）——腹外疝、睾丸肿瘤。

　　阴囊B超：

液性暗区。

　　1.睾丸鞘膜积液——触不到睾丸和附睾；

　　2.精索鞘膜积液——睾丸可扪及；

　　3.睾丸精索鞘膜积液——阴囊呈梨形肿大，睾丸扪不清；

　　4.交通型鞘膜积液——站立时阴囊肿大，平卧后肿块缩小或消失，睾丸可扪及。

（二）治疗——简化应试版

婴儿

自行吸收

成人，无症状

无需手术

成人，有明显症状

睾丸鞘膜翻转术

交通性

高位结扎鞘突

继发性

病因治疗＋鞘膜翻转术

　　二、隐睾

题干

选项

＜1岁

自行下降

＞1岁