护理不良事件原因分析与警示教育.ppt

护理不良事件原因分析与警示教育.ppt

《护理不良事件原因分析与警示教育.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理不良事件原因分析与警示教育.ppt（74页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

崇德修身精业济世护理不良事件原因分析与警示教育门诊部：

何佳孟门诊部：

何佳孟崇德修身精业济世主要内容一、我院一、我院20172017年上半年护理不良事件的数据年上半年护理不良事件的数据二、护理不良事件的定义、类型、分级、二、护理不良事件的定义、类型、分级、“负效应负效应”三、护理不良事件管理质量评价标准三、护理不良事件管理质量评价标准四、我院护理部对护理不良事件的管理制度及流程四、我院护理部对护理不良事件的管理制度及流程五、护理投诉管理质量评价标准五、护理投诉管理质量评价标准六、我院关于投诉的管理制度及流程六、我院关于投诉的管理制度及流程七、案例分享七、案例分享崇德修身精业济世一、2017年上半年护理不良事件的数据1月份2月份3月份4月份5月份6月份0246810121416613814101220172017年年1-1-66月发生不良事件例数对比图月发生不良事件例数对比图崇德修身精业济世院内压疮导管滑脱跌倒/坠床输血反应给药错误输液反应护理投诉其他05101520253035233321403197322102315120203102015-2015-20172017年上半年护理不良事件发生类型年上半年护理不良事件发生类型及例数对比图及例数对比图数量最多上升最快崇德修身精业济世院内压疮跌倒/坠床导管滑脱其他意外事件护理投诉给药错误医疗器械相关自杀针刺伤0102030405060100%90%80%70%60%50%40%30%20%10%0%3112553222100.490.680.760.840.890.920.950.98120172017年上半年护理不良事件发生年上半年护理不良事件发生类型统计柏拉图类型统计柏拉图崇德修身精业济世医院吸引病人靠医生留住病人靠护士病人可以没有县医院县医院不能没有病人做好护理工作尤其重要！

分享一个观念，与在座的各位同仁共同领会：

崇德修身精业济世二、护理不良事件的定义二、护理不良事件的定义护理不良事件是指在护理工作中，不在计划护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。

为准确体现医疗事故处护理差错和护理事故。

为准确体现医疗事故处理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理条例的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。

崇德修身精业济世CompanyLogo压压疮疮其他其他自杀自杀跌倒跌倒/坠床坠床给药差错给药差错导管滑脱导管滑脱护理不良事件护理不良事件的分类崇德修身精业济世护理不良事件的分级0级：

事件在执行前被制止。

级：

事件在执行前被制止。

级：

事件发生并已执行，但未造成伤害。

级：

事件发生并已执行，但未造成伤害。

级：

轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床级：

轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理。

观察及轻微处理。

级：

中度伤害，部分生命体征有改变，需进一级：

中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处步临床观察及简单处理。

理。

级：

重度伤害，生命体征明显改变，需提升护级：

重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别及紧急处理。

理级别及紧急处理。

级：

永久性功能丧失。

级：

永久性功能丧失。

级：

死亡。

级：

死亡。

崇德修身精业济世护理不良事件的护理不良事件的“经济效益经济效益”和和“社会效益社会效益”负效应负效应A、患者：

1、增加痛苦2、延长住院日3、增加经济负担B、医院及员工：

1、影响护理队伍形象2、影响医院形象3、严重者可能导致恶性事件的发生4、其他.C、长期：

1、患者满意度降低2、患者对护士的信任度降低，认可度下降，护士的社会地位更低崇德修身精业济世三、不良事件管理质量评价标准四川省护理质量控制中四川省护理质量控制中心心不良事件管理不良事件管理质量评价标准质量评价标准文件编号：

文件编号：

ZLBZ-TB023ZLBZ-TB023护理质量评价标准制定日期：

2014.05修订日期：

第0次修订检查部门：

检查日期：

受检科室:

检查结果：

项目质量标准分值备注有护理不良事件报告制度1结构有护理不良事件报告流程1（4分）有多种上报途径1有鼓励护理人员主动上报不良事件的激励机制1对不良事件管理制度进行培训并有记录3对不良事件上报流程进行培训1严格按照不良事件上报时限要求及时上报3发生不良事件后组织讨论并有记录5过程对不良事件进行根本原因分析5（33分）针对原因采取具体可行的改进措施5对改进措施的执行情况有评价5根据改进结果，完善和优化安全管理制度或措施3对不良事件呈报实行非惩罚制度3结果护理人员对不良事件报告制度及流程的知晓率100%5（13分）护理人员知晓上报途径3无缓报、漏报和瞒报5应得总分：

总分实得总分：

（50分）得分百分比：

接受检查者签名：

注：

1.能正确执行者在检查结果栏内用“”表示；不符合要求在检查结果栏内用“”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示。

2.应得总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；得分百分比率=实得总分/应得总分100%。

3.不良事件报告制度及流程知晓率=护理人员知晓人数/接受检查的护理人员总数X100%。

检查人：

崇德修身精业济世四、我院护理部对于护理不良事件管理制度

（一）、护理不良事件定义、分级（同上）

（二）护理不良事件上报程序、方式（三）护理不良事件的防范及处理附2.护理纠纷或事故处理流程不良事件上报程序附3.紧急封存病历程序防范及处理附1.不良事件的上报流程崇德修身精业济世

（一）护理不良是事件的定义、分类、分级

（一）护理不良是事件的定义、分类、分级（上文已分享）（上文已分享）

（二）护理不良事件上报程序

（二）护理不良事件上报程序1.护理不良事件的上报范围护理不良事件的上报范围:

（1）可疑即报：

只要护士不能排除事件的发生和护）可疑即报：

只要护士不能排除事件的发生和护理行为无关即报；理行为无关即报；

（2）濒临事件上报：

有些事件虽然当时并未成伤濒临事件上报：

有些事件虽然当时并未成伤害，但根据护理人员经验认为再害，但根据护理人员经验认为再次发生同类事件可能会造成患者伤害时亦需上报。

次发生同类事件可能会造成患者伤害时亦需上报。

崇德修身精业济世2.发生护理不良事件后的报告时间：

发生护理不良事件后的报告时间：

（1）一般不良事件：

立即报告护士长，）一般不良事件：

立即报告护士长，24小时内填小时内填报护理不良事件报告单。

报护理不良事件报告单。

（2）严重不良事件：

当事人立即报告护士长、科主）严重不良事件：

当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报医务科和护理部，护士长于任或总值班，同时上报医务科和护理部，护士长于6小时内填报护理不良事件报告单。

小时内填报护理不良事件报告单。

崇德修身精业济世3.发生护理不良事件后的报告方法：

实行网络直报，发生护理不良事件后的报告方法：

实行网络直报，事件发生后在要求的时间内通过网络将填报的护事件发生后在要求的时间内通过网络将填报的护理不良事件报告单上传至护理部，理不良事件报告单上传至护理部，10日内将书面日内将书面处理意见上报护理部。

处理意见上报护理部。

崇德修身精业济世

（二）

（二）鼓励护理人员通过口头、书面或网络等多种鼓励护理人员通过口头、书面或网络等多种方式主动报告护理不良事件：

方式主动报告护理不良事件：

1.对主动上报不良事件科室及责任人，根据对患者对主动上报不良事件科室及责任人，根据对患者造成的后果经护理部讨论予以减免处罚。

造成的后果经护理部讨论予以减免处罚。

2.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。

予奖励。

3.对主动上报不良事件的非责任护士给予表扬。

对主动上报不良事件的非责任护士给予表扬。

4.对未主动报告不良事件者视情节给予相应处罚。

对未主动报告不良事件者视情节给予相应处罚。

崇德修身精业济世（三）护理不良事件的防范及处理（三）护理不良事件的防范及处理1.1.有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进有护理风险防范制度及措施，对护理质量定期进行分析及改进。

行分析及改进。

2.2.建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

崇德修身精业济世3.发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在发生护理不良事件后应及时评估事件影响，所在科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除科室及护理部积极采取有效措施，尽量减少或消除不良后果。

不良后果。

4.发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、发生护理不良事件后，科室应妥善保管有关记录、标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂标本、化验结果及相关药品、器械等，不得擅自涂改、销毁。

改、销毁。

崇德修身精业济世5.发生护理不良事件后，所在科室须认真填写护发生护理不良事件后，所在科室须认真填写护理不良事件报告单，由本人记录发生不良事件的理不良事件报告单，由本人记录发生不良事件的经过、原因、结果以及对不良事件的认识和建议。

经过、原因、结果以及对不良事件的认识和建议。

护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织护士长应对事件发生过程及时调查，在一周内组织科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，科内讨论，分析原因、影响因素及管理等各个环节，提出改进意见及方案并呈交科护士长，跟踪改进措提出改进意见及方案并呈交科护士长，跟踪改进措施落实情况并评价效果。

科护士长应对科室意见或施落实情况并评价效果。

科护士长应对科室意见或方案提出建设性意见，并报送护理部。

方案提出建设性意见，并报送护理部。

崇德修身精业济世6.护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理部应及时组织护理质量管理委员会对发生的护理不良事件进行分析，确定性质，并提出整改建护理不良事件进行分析，确定性质，并提出整改建议及处理意见，返回给科室并督促改进。

议及处理意见，返回给科室并督促改进。

7.护理部每半年对上报护理不良事件进行分析，制护理部每半年对上报护理不良事件进行分析，制定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格定整改措施，并组织全院护理人员认真学习，严格实施，以消除护理安全隐患及缺陷。

实施，以消除护理安全隐患及缺陷。

8.护理事故的管理参照侵权责任法执行。

护理事故的管理参照侵权责任法执行。

崇德修身精业济世附附1.1.护理不良事件上报流程护理不良事件上报流程崇德修身精业济世附2.护理纠纷或事故处理流程崇德修身精业济世附附3.3.紧急封存病历程序紧急封存病历程序1、病人及家属提出封存病历要求后，医护人员应及、病人及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。

患双方在场的情况下进行病历封存。

2、若发现在节假日、周末或夜间，直接通知院总值、若发现在节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。

班备案，协助处理。

3、封存的病历由医务科保管，需要启封时，必须有、封存的病历由医务科保管，需要启封时，必须有医患双方在场。

医患双方在场。

4、封存方法：

将病历装入文件袋内，两边开口贴上、封存方法：

将病历装入文件袋内，两边开口贴上封条，注明年月日时分，由双方签字。

封条，注明年月日时分，由双方签字。

崇德修身精业济世五、投诉管理质量评价标准四川省护理质量控四川省护理质量控制中心制中心护理投诉管理护理投诉管理质量评价标准质量评价标准文件编号：

文件编号：

ZLBZ-TB022ZLBZ-TB022护理质量评价标准制订日期：

2014.05修订日期：

第0次修订检查部门：

检查日期：

受检科室：

检查结果项目质量标准分值备注结构（5分）有投诉管理制度1有投诉处理流程1有投诉渠道、投诉电话公示3过程（34分）对护理人员进行纠纷防范及处理相关培训5有培训效果评价和记录1专人负责处理投诉1有明确的投诉处理时限规定1按时限规定有效落实投诉处理5发生投诉事件后组织原因分析5