微生物检验与临床.ppt

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微生物检验与临床微生物检验与临床烟台海港医院王功军王功军主要内容主要内容1.1.微生物检验的方法、特点微生物检验的方法、特点微生物检验的方法、特点微生物检验的方法、特点2.2.标本的正确采集标本的正确采集标本的正确采集标本的正确采集3.3.报告单内容解释报告单内容解释报告单内容解释报告单内容解释4.4.相关知识：

相关知识：

相关知识：

相关知识：

（1）

（1）区分感染、定植与污染区分感染、定植与污染区分感染、定植与污染区分感染、定植与污染

（2）

（2）药敏试验药物选用原则及结果解释药敏试验药物选用原则及结果解释药敏试验药物选用原则及结果解释药敏试验药物选用原则及结果解释（3）（3）常见多重耐药菌常见多重耐药菌常见多重耐药菌常见多重耐药菌的的的的特点及用药原则特点及用药原则特点及用药原则特点及用药原则（4）（4）常常常常见菌药敏情况见菌药敏情况见菌药敏情况见菌药敏情况一、微生物检验的一、微生物检验的方法与特点方法与特点革兰阳性菌革兰阴性菌细菌染色分类革兰染色：

丹麦ChristainGram（1884）涂片检菌项目涂片检菌项目nn真菌涂片检查nn抗酸杆菌涂片检查nnG-双球菌涂片检查nn新型隐球菌涂片检查nn一般细菌涂片检查曲霉菌（曲霉菌（KOH法）法）眼分泌物中的镰刀菌眼分泌物中的镰刀菌细胞内吞噬的细胞内吞噬的G-双球菌双球菌肺炎链球菌肺炎链球菌细胞内吞噬的细胞内吞噬的G-杆菌杆菌药敏结果解释药敏结果解释nn敏感（susceptible）：

表示测试菌能被测定药物常规剂量给药后在感染部位达到的药物浓度所抑制或杀灭，感染被治愈。

nn中介（intermediate）:

指药物在体内生理浓集的部位或允许加大药物剂量治疗时有效；该范围还作为一缓冲区，避免由于微小技术误差导致的结果错误解释。

nn耐药（resistant）：

表示测试菌不能被在体内感染部位所能达到的抗菌药物浓度所抑制，治疗无效。

培养结果的局限性培养结果的局限性（11）可能造成）可能造成假阴性假阴性结果的原因结果的原因nn未能在抗生素使用前采集标本未能在抗生素使用前采集标本nn采集和运输标本不理想采集和运输标本不理想（可能控制的可能控制的）nn延误了培养时间；延误了培养时间；nn培养环境错误，如温度和气体培养环境错误，如温度和气体nn培养基营养不支持微生物的生长培养基营养不支持微生物的生长nn病原菌数量很少，或标本量不够检出病原菌数量很少，或标本量不够检出（敏感度敏感度）nn身体免疫因子抑制生长身体免疫因子抑制生长nn在当时所有培养方法不能培养的微生物在当时所有培养方法不能培养的微生物（局限性局限性）（22）可能造成）可能造成假阳性假阳性结果的原因结果的原因nn不同患者标本混淆不同患者标本混淆nn报告了污染菌报告了污染菌（从实验室或标本采集过程中从实验室或标本采集过程中）（33）没有分离到病原菌）没有分离到病原菌nn也不表明实验室不能检测，其他的疾病有可也不表明实验室不能检测，其他的疾病有可能象感染性疾病的症状能象感染性疾病的症状（复杂性复杂性）药敏试验（体外）敏感药敏试验（体外）敏感,临床（体内）无效临床（体内）无效1.1.病人相关原因：

病人相关原因：

免疫抑制，基础疾病严重免疫抑制，基础疾病严重感染部位药物浓度低（盆腔、前列腺、脑脊液）感染部位药物浓度低（盆腔、前列腺、脑脊液）2.2.药物原因药物原因:

给药剂量与方式不当给药剂量与方式不当3.3.微生物相关原因微生物相关原因:

病原确立错误（定植敏感菌）；病原确立错误（定植敏感菌）；接种效应；接种效应；51051055/mlvitrovs10/mlvitrovs1099/mlvivo/mlvivo毒力（猩红热、吸入性炭疽、毒力（猩红热、吸入性炭疽、EHECEHEC）；）；治疗中出现耐药治疗中出现耐药（葡萄球菌（葡萄球菌-喹诺酮、铜绿、诱导耐药突变）；喹诺酮、铜绿、诱导耐药突变）；产生生物膜（铜绿）产生生物膜（铜绿）药敏试验（体外）耐药药敏试验（体外）耐药,临床（体内）有效临床（体内）有效1.1.病人相关原因：

病人相关原因：

免疫防御（白细胞、补体、抗体、细胞因子）；免疫防御（白细胞、补体、抗体、细胞因子）；感染部位（尿液，胆汁）感染部位（尿液，胆汁）2.2.药物相关原因：

增加剂量，延长静滴时间药物相关原因：

增加剂量，延长静滴时间3.3.微生物相关原因：

微生物相关原因：

病原确立错误（定植耐药菌）；病原确立错误（定植耐药菌）；致病力（全耐药肺克致病力（全耐药肺克vsvs全耐药鲍曼）全耐药鲍曼）药敏折点本身原因药敏折点本身原因实验室药敏试验操作错误实验室药敏试验操作错误药敏报告结果中若有敏感的药物，不要选择耐药的药物！

药敏报告结果中若有敏感的药物，不要选择耐药的药物！

二、标本正确采集二、标本正确采集送检标本种类与临床意义送检标本种类与临床意义1.临床意义低的标本痰、咽拭子粪便、肛拭子2.临床意义中等的标本尿脓、伤口分泌物3.临床意义大的标本血、脑脊液、胸腹水、无菌体液皮肤不是无菌的皮肤不是无菌的;定植细菌定植细菌“污染污染”血培养血培养由污染菌引起的假阳性问题由污染菌引起的假阳性问题n血培养的关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染，血培养的关键是防止皮肤寄生菌或环境引起的污染，由污染菌引起的假阳性增加了患者抗生素的使用量，由污染菌引起的假阳性增加了患者抗生素的使用量，延长了住院日，延误病情诊断并增加了经济负担等。

延长了住院日，延误病情诊断并增加了经济负担等。

n在理想的消毒条件下，仍有在理想的消毒条件下，仍有3%5%血培养中混有血培养中混有污染菌，它染菌，它们来源于皮肤（凝固来源于皮肤（凝固酶酶阴性阴性葡萄球菌，痤葡萄球菌，痤疮丙酸杆菌，梭杆菌属，丙酸杆菌，梭杆菌属，类白喉群，白喉群，草草绿色色链球菌，微球菌，微球菌）或来源于球菌）或来源于环境（革境（革兰阳性芽阳性芽孢杆菌属，不杆菌属，不动杆杆菌属），菌属），这些微生物有些微生物有时有致病作用有致病作用.n对两次不同部位血培养生两次不同部位血培养生长同一种微生物同一种微生物;不同不同类无菌无菌部位部位标本培养中生本培养中生长同一种微生物同一种微生物;微生物快速生微生物快速生长（48h内）内）,上述情况应考虑是真正的感染。

临床实验上述情况应考虑是真正的感染。

临床实验室工作人员和医生之间应经常讨论室工作人员和医生之间应经常讨论血培养血培养结果，建立果，建立良好的交流关系良好的交流关系对各方面都有益各方面都有益处。

血培养中凝固。

血培养中凝固酶酶阴性葡萄球菌阴性葡萄球菌污染率染率较高。

因此，采血前高。

因此，采血前严格格执行皮行皮肤消毒程序非常重要。

肤消毒程序非常重要。

感染性细菌性心内膜炎患者血培养采集感染性细菌性心内膜炎患者血培养采集nn急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎急性感染性心内膜炎抗生素治疗前抗生素治疗前抗生素治疗前抗生素治疗前1-21-2小时，分别从三个不同部位采小时，分别从三个不同部位采小时，分别从三个不同部位采小时，分别从三个不同部位采集集集集33套血培养标本。

套血培养标本。

套血培养标本。

套血培养标本。

nn亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎1.1.间隔间隔间隔间隔=15=15分钟，采集分钟，采集分钟，采集分钟，采集33套血培养标本。

套血培养标本。

套血培养标本。

套血培养标本。

2.2.如果这些血培养如果这些血培养如果这些血培养如果这些血培养2424小时内均为阴性，需再采小时内均为阴性，需再采小时内均为阴性，需再采小时内均为阴性，需再采集集集集22套血培养标本。

套血培养标本。

套血培养标本。

套血培养标本。

摘自卫生部全国临床检验操作规程第三版血管内导管尖端培养标本留取标本留取1.1.用酒精清洁导管周围皮肤。

用酒精清洁导管周围皮肤。

2.2.无菌手续移动导管，剪取尖端末端无菌手续移动导管，剪取尖端末端5cm5cm，直，直接置入无菌容器中。

接置入无菌容器中。

3.3.立即运送到细菌室，防止干燥，常规培养立即运送到细菌室，防止干燥，常规培养不超过不超过15min15min，44保存不超过保存不超过2h2h。

摘自卫生部全国临床检验操作规程第三版血管内导管尖端培养结果解释结果解释1.1.只有当做血液培养同时，做血管内导管尖端培只有当做血液培养同时，做血管内导管尖端培只有当做血液培养同时，做血管内导管尖端培只有当做血液培养同时，做血管内导管尖端培养，确定患者菌血症的来源。

或是抽取新鲜脓养，确定患者菌血症的来源。

或是抽取新鲜脓养，确定患者菌血症的来源。

或是抽取新鲜脓养，确定患者菌血症的来源。

或是抽取新鲜脓性标本培养，确定软组织相关感染，并做在附性标本培养，确定软组织相关感染，并做在附性标本培养，确定软组织相关感染，并做在附性标本培养，确定软组织相关感染，并做在附近有插入导管的尖端段培养。

近有插入导管的尖端段培养。

近有插入导管的尖端段培养。

近有插入导管的尖端段培养。

2.2.同次血液标本培养和导管尖端培养结果是同种同次血液标本培养和导管尖端培养结果是同种同次血液标本培养和导管尖端培养结果是同种同次血液标本培养和导管尖端培养结果是同种细菌，解释该导管是患者菌血症的源头。

细菌，解释该导管是患者菌血症的源头。

细菌，解释该导管是患者菌血症的源头。

细菌，解释该导管是患者菌血症的源头。

补充内容补充内容nn脓液组成物是坏死的白细胞和溶解的细菌、组织碎片，自然没有活细菌生长。

建议除抽吸脓液送检外，再送检坏死和新鲜交界处的组织取基底部或边缘部采样送检.这里有血供，细菌营养好，有活力，培养阳性率高。

nn采集伤口或脓液标本，针吸或组织培养比棉签拭子更可靠污染率低污染率低菌量足菌量足,易培养易培养（涂片阳性率高涂片阳性率高）病原体生存时间长病原体生存时间长某些细菌生长不被抑制某些细菌生长不被抑制标本采集原则标本采集原则nn尽量在抗生素使用前采集标本nn尽量避免定植菌和污染菌的混入nn采集到存活的感染菌nn标本及时送检三、报告单内容解释三、报告单内容解释多重耐药菌评语多重耐药菌评语nn1.1.本菌产超广谱本菌产超广谱-内酰胺酶（内酰胺酶（ESBLsESBLs），青霉素类、头孢菌素类、氨曲南均对本菌治疗），青霉素类、头孢菌素类、氨曲南均对本菌治疗无效。

请采取适当措施防控其传播、流行。

无效。

请采取适当措施防控其传播、流行。

nn2.2.本菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（本菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSAMRSA），对所有），对所有-内酰胺类抗菌药物包括头孢内酰胺类抗菌药物包括头孢类及加酶抑制剂均耐药，并要注意其它药物的多重耐药性，请采取适当措施防控其传类及加酶抑制剂均耐药，并要注意其它药物的多重耐药性，请采取适当措施防控其传播、流行。

播、流行。

nn3.3.本菌为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（本菌为耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNSMRCNS），对所有），对所有-内酰胺类抗菌药物包内酰胺类抗菌药物包括头孢类及加酶抑制剂均耐药，并要注意其它药物的多重耐药性，请采取适当措施防括头孢类及加酶抑制剂均耐药，并要注意其它药物的多重耐药性，请采取适当措施防控其传播、流行。

控其传播、流行。

nn4.4.本菌为耐万古霉素肠球菌（本菌为耐万古霉素肠球菌（VRE）VRE），因此万古霉素与氨基糖苷类联合治疗无效，并要，因此万古霉素与氨基糖苷类联合治疗无效，并要注意其它药物的多重耐药性，请采取适当措施防控其传播、流行。

注意其它药物的多重耐药性，请采取适当措施防控其传播、流行。

nn5.5.本菌对高浓度庆大霉素和高浓度链霉素耐药，预示青霉素、氨苄西林或万古霉素和氨本菌对高浓度庆大霉素和高浓度链霉素耐药，预示青霉素、氨苄西林或万古霉素和氨基糖苷类抗生素联合对本菌无协同效应。

基糖苷类抗生素联合对本菌无协同效应。

nn6.6.本菌本菌-内酰胺酶阳性预示对青霉素及大多数一代头孢菌素治疗无效，需用含酶抑制剂内酰胺酶阳性预示对青霉素及大多数一代头孢菌素治疗无效，需