抗血小板治疗的出血风险控制.ppt

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冠心病抗血小板治疗的出血风险控制抗血小板治疗药物的演变氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷噻氯匹定噻氯匹定阿司匹林阿司匹林l1988年FDA批准用于临床的抗血小板药物l单用疗效有限，增加剂量会增加出血危险l第一个噻吩吡啶类l1991年FDA批准l严重不良反应：

中性粒细胞减少、血栓性血小板减少性紫癜l19981998年年FDAFDA批准批准l疗效、安全性被广泛证实疗效、安全性被广泛证实*普拉格雷普拉格雷*替格瑞洛替格瑞洛当代抗血小板当代抗血小板当代抗血小板当代抗血小板药药物治物治物治物治疗疗的的的的发发展：

缺血与出血展：

缺血与出血展：

缺血与出血展：

缺血与出血风险风险的平衡的平衡的平衡的平衡抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板药药物物物物单药单药治治治治疗疗双双双双联联抗血小板抗血小板抗血小板抗血小板药药物物物物更更更更强强的血小板聚集抑制的血小板聚集抑制的血小板聚集抑制的血小板聚集抑制剂剂ReductioninReductioninIschemicIschemicEventsEventsIncreaseinIncreaseinMajorBleedsMajorBleedsAdaptedfromAdaptedfromGibson,AHA2007Gibson,AHA2007氯吡格雷吡格雷+ASA双双联治治疗12个月，个月，显著降低著降低NSTE-ACS患者缺血患者缺血风险达达20%安全性：

波立维组与安慰剂组危及生命的大出血无显著差异。

YusufS,ZhaoF,MehtaSR,etal.NEnglJMed.2001;345（7）:

494-502.NSTE-ACSNSTE-ACS患者患者患者患者应应用用用用氯氯吡格雷吡格雷吡格雷吡格雷+ASA+ASA安全性良好安全性良好安全性良好安全性良好TheCUREtrialinvestigators.NEngJMed.2001;345（7）:

494-502.uCURE研究表明，与安慰剂+ASA相比，氯吡格雷+ASA导致危及生命出血或出血导致死亡的发生率无明显增加TRITON-TIMI38研究：

普拉格雷的研究：

普拉格雷的总体体疗效与安全性效与安全性WiviottSD,BraunwaldE,McCabeCH,etal.NEnglJMed.2007;357:

2001-15.事件率（）CV死亡/MI/卒中CV死亡非致死性MI非致死性卒中（P0.001）（P=0.31）（P0.001）（P=0.93）RRR=19%RRR=24%疗效：

普拉格雷显著降低15个月CV死亡/MI/卒中风险（主要缺血终点）达19%；获益主要源于非致死性MI的降低。

TIMI大出血危及生命出血非致命性出血致命性出血颅内出血出血率（）（P=0.002）（P=0.03）（P=0.01）（P=0.23）（P=0.74）RRI=319%RRI=32%RRI=52%氯吡格雷普拉格雷出血：

普拉格雷显著增加非CABG相关TIMI大出血风险（主要安全终点）达32%；包括危及生命、致命性出血等。

（非CABG相关出血）替格瑞洛显著降低ACS患者心血管事件发生危险达16%PLATO研究中替格瑞洛组平均用药时间277天，替格瑞洛显著降低CV死亡、MI或卒中复合终点发生危险16%Daysafterrandomisation060120180240300360121110987654321013累累积发生率积发生率（%）9.811.7HR0.84（95%CI0.770.92）,p=0.0003ClopidogrelTicagrelor然而，代价是非CABG相关的大出血风险明显升高。

70K-Mestimatedrate（%peryear）98654321Non-CABGPLATOmajorbleeding4.53.8p=0.032.82.2p=0.037.47.9NS5.35.8NSTicagrelorClopidogrelNon-CABGTIMImajorbleedingCABGPLATOmajorbleedingCABGTIMImajorbleedingWallentinLetal.NewEnglJMed.2009;361:

DOI:

10.1056/NEJMoa0904327.一旦出血，无论大小，都很麻烦小出血小出血临床常床常见，显著降低患者治著降低患者治疗依从性依从性ACS患者（n=396）成功置入支架，接受ASA+普拉格雷1个月ArmeroS,BonelloL,BerbisJ,etal.AmJCardiol.2011;108（12）:

1710-3.1个月内普拉格雷总停药率个月内普拉格雷总停药率6%*滋扰性出血滋扰性出血63%内出血内出血33.3%令人惊恐的出血3.7%1个月内总体出血发生率个月内总体出血发生率13.6%采用Roys出血分类及定义：

令人惊恐的出血：

颅内出血、危及生命出血或需输血。

内出血：

血肿、鼻衄、口腔出血、阴道出血、黑便、眼睛出血、血尿及呕血。

滋扰性出血：

容易瘀伤、小切口出血、瘀点及瘀斑。

小出血=滋扰性或内出血因滋扰性出血或因滋扰性出血或内出血停药内出血停药其他原因其他原因停药停药15.3%4%P=0.03*79%为患者自发停药出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素32.4%发生院内出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小板药物：

出院后停用抗血小板药物显著增加6个月死亡/MI/卒中风险（14.3%vs用药者7.8%，P0.0001）N=26,451，入选自PURSUIT,PARAGONA&B，SYNERGYPCI亚组分析：

过早停用抗血小板治疗对院内PCI患者长期预后更具危险性双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要临床终点事件AmHeartJ.2010;160:

1056-1064.e2.logrankp-valueforallfourcategories0.0001log-rankp-valuefornobleedingvs.mildbleeding=0.02log-rankp-valueformildvs.moderatebleeding0.0001log-rankp-valueformoderatevs.severe31天0.512481632HR（95%CI）死亡P值0.0010.0010.0010.120.0010.0010.0010.0010.0010.0010.00131天输血0-1天2-7天8-30天31天HR（95%CI）ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的作用再发MI：

随时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：

存在持续影响，1年时仍具显著性对ACS患者远期结局的持续影响大出血/输血的影响更甚于缺血EurHeartJ.2009;30:

1457-1466.如何评估出血风险？

出血评估的有效工具出台CRUSADE出血评分CRUSADE出血评分计算器（可从http:

/www.crusadebleedingscore.org/index.html获得）Circulation2009;119;1873-1882缺血高危因素与出血高危因素大多一致缺血高危因素与出血高危因素大多一致HectorBueno,FranciscoFernandez-Aviles.Heart2012;98:

162-168ACSACS缺血风险主要预测因素缺血风险主要预测因素ACSACS出血风险主要预测因素出血风险主要预测因素老年患者和肾功能不全等特殊人群老年患者和肾功能不全等特殊人群临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡抗血小板治疗时，如何减少出血风险？

其它抗血小板药物？

（cilostazol,vorapaxar,cangrelor）调整DAPT持续时间？

减少APT剂量？

围PCI过程中，何种策略减少出血风险？

消化道出血，加用PPI？

抗血小板治疗时，如何减少出血风险？

其它抗血小板药物？

（cilostazol,vorapaxar,cangrelor）调整DAPT持续时间？

减少APT剂量？

围PCI过程中，何种策略减少出血风险？

CilostazolvsAsaparinCochraneDatabaseSystRev.2011Jan19;

（1）:

CD008076.CochraneDatabaseSystRev.2011Jan19;

（1）:

CD008076.CVEVENTSIschaemicstrokeCochraneDatabaseSystRev.2011Jan19;

（1）:

CD008076.HaemorrhagicstrokeCochraneDatabaseSystRev.2011Jan19;

（1）:

CD008076.MICochraneDatabaseSystRev.2011Jan19;

（1）:

CD008076.VasculardeathCochraneDatabaseSystRev.2011Jan19;

（1）:

CD008076.ExtracranialhaemorrhageCochraneDatabaseSystRev.2011Jan19;

（1）:

CD008076.GIbleedingCochraneDatabaseSystRev.2011Jan19;

（1）:

CD008076.Cilostazol+ASAvsASAAmericanHeartJournalJune2008RevascularizatinRestenosisConclusionforcilostazolNOstrongevidenceforCilostazolinCHDStrongerthanASA,maybeequivalenttoTICLIDDecreasebleedingNeedmoredatetosupportitsuseinCHDanti-platelettherapyVorapaxarprotease-activatedreceptor1antagonistTwolargescaleRCTresultspublishedOriginalArticleThrombin-ReceptorAntagonistVorapaxarinAcuteCoronarySyndromes（NSTEACS）PierluigiTricoci,M.D.,Ph.D.,ZhenHuang,M.S.,ClaesHeld,M.D.,Ph.D.,DavidJ.Moliterno,M.D.,PaulW.Armstrong,M.D.,FransVandeWerf,M.D.,HarveyD.White,D.Sc.,PhilipE.Aylward,M.D.,LarsWallentin,M.D.,Ph.D.,EdmondChen,M.D.,YuliyaLokhnygina,Ph.D.,JinglanPei,M.S.,SergioLeonardi,M.D.,TyrusL.Rorick,R.N.,AnnM.Kilian,B.S.,LisaH.K.Jennings,Ph.D.,GiuseppeAmbrosio,M.D.,Ph.D.,ChristophBode,M.D.,AngelCequier,M.D.,JanH.Cornel,M.D.,RafaelDiaz,M.D.,AycanErkan,M.D.,Ph.D.,KurtHuber,M.D.,MichaelP.Hudson,M.D.,LixinJiang,M.D.,J.WouterJukema,M.D.,Ph.D.,BasilS.Lewis,M.D.,A.MichaelLincoff,M.D.,GillesMontalescot,M.D.,JosCarlosNicolau,M.D.,Ph.D.,HisaoOgawa,M.D.,MatthiasPfisterer,M.D.,JuanCarlosPrieto,M.D.,WitoldRuzyllo,M.D.,PeterR.Sinnaeve,M.D.,Ph.D.,RobertF.Storey,M.D.,D.M.,MarcoValgimigli,M.D.,Ph.D.,DavidJ.Whell