抗菌素相关性腹泻.ppt
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抗生素相关性腹泻抗生素相关性腹泻（Antibioticassociateddiarrhea，AAD）概述概述抗生素相关性腹泻（抗生素相关性腹泻（Antibioticassociateddiarrhea,AADAntibioticassociateddiarrhea,AAD）伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。
伴随着抗生素的使用而发生的无法用其他原因解释的腹泻。
抗生素相关性肠炎（抗生素相关性肠炎（Antibioticassociatedcolitis,AAC）Antibioticassociatedcolitis,AAC）因接受抗生素治疗而引起的一系列严重程度不同、以腹泻为主要因接受抗生素治疗而引起的一系列严重程度不同、以腹泻为主要症状的肠道菌群失调症的总称。
症状的肠道菌群失调症的总称。
伪膜性肠炎伪膜性肠炎（PseudomembranousPseudomembranouscolitis,PMC）colitis,PMC）艰难梭菌（难辨梭状杆菌）引起的肠炎，以形成艰难梭菌（难辨梭状杆菌）引起的肠炎，以形成“伪膜伪膜”为特征。
为特征。
700700多种药物可引起腹泻，其中多种药物可引起腹泻，其中25%25%腹泻是抗生素引起的。
腹泻是抗生素引起的。
AADAAD的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同，一般认的发病率因人群及抗生素种类的差异而不同，一般认为在为在5%-25%5%-25%。
病因及发病机制肠道正常菌群遭到破坏肠道正常菌群遭到破坏胃肠蠕动加快胃肠蠕动加快肠道黏膜损害肠道黏膜损害抗抗生生素素直接引起肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低直接引起肠粘膜损害、肠上皮纤毛萎缩、细胞内酶活性降低氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽氨基糖苷类、多粘菌素、四环素、新霉素、杆菌肽吸收不良性腹泻吸收不良性腹泻胃动素受体激动剂胃动素受体激动剂红霉素红霉素胃肠蠕动增快胃肠蠕动增快动力性腹泻动力性腹泻肠道菌群肠道菌群失调失调正常菌群破坏，正常菌群破坏，代谢功能受损代谢功能受损病原微生物异病原微生物异常增殖常增殖糖类吸收不良糖类吸收不良渗透性腹泻渗透性腹泻艰难梭菌艰难梭菌（10%-25%AAD，所有，所有PMC）金葡菌金葡菌/MRSA、产气荚膜杆菌、产气荚膜杆菌、念珠菌念珠菌毒素毒素A毒素毒素B水、电解水、电解质的分泌质的分泌分泌性腹泻分泌性腹泻上皮细胞上皮细胞破坏、炎破坏、炎症渗出症渗出渗出性腹泻渗出性腹泻肠毒素？
肠毒素？
AAD的发病机制的发病机制艰难梭菌（艰难梭菌（Clostridiumdifficile）19771977年年年年BartlettBartlett、GorgeGorge从从从从PMCPMC患者粪便中分离患者粪便中分离患者粪便中分离患者粪便中分离出艰难梭菌出艰难梭菌出艰难梭菌出艰难梭菌专性厌氧革兰阳性芽孢杆菌；产生两种毒素专性厌氧革兰阳性芽孢杆菌；产生两种毒素专性厌氧革兰阳性芽孢杆菌；产生两种毒素专性厌氧革兰阳性芽孢杆菌；产生两种毒素肠毒素（毒素肠毒素（毒素肠毒素（毒素肠毒素（毒素AA）：
粘膜上皮细胞的：
粘膜上皮细胞的：
粘膜上皮细胞的：
粘膜上皮细胞的cAMPcAMP系统使水系统使水系统使水系统使水和盐分泌增加导致分泌性腹泻，甚至引起粘膜出血和盐分泌增加导致分泌性腹泻，甚至引起粘膜出血和盐分泌增加导致分泌性腹泻，甚至引起粘膜出血和盐分泌增加导致分泌性腹泻，甚至引起粘膜出血细胞毒素（毒素细胞毒素（毒素细胞毒素（毒素细胞毒素（毒素BB）：
直接损伤肠壁细胞，引起炎症：
直接损伤肠壁细胞，引起炎症：
直接损伤肠壁细胞，引起炎症：
直接损伤肠壁细胞，引起炎症芽孢存活时间长，少量即可致感染；易于传播芽孢存活时间长，少量即可致感染；易于传播芽孢存活时间长，少量即可致感染；易于传播芽孢存活时间长，少量即可致感染；易于传播对低浓度的甲硝唑和万古霉素敏感，对头孢菌素对低浓度的甲硝唑和万古霉素敏感，对头孢菌素对低浓度的甲硝唑和万古霉素敏感，对头孢菌素对低浓度的甲硝唑和万古霉素敏感，对头孢菌素耐药耐药耐药耐药AAD的危险因素的危险因素抗生素抗生素抗生素抗生素：
几乎所有的抗生素均可导致：
几乎所有的抗生素均可导致：
几乎所有的抗生素均可导致：
几乎所有的抗生素均可导致AADAAD广谱抗生素较窄谱易发广谱抗生素较窄谱易发广谱抗生素较窄谱易发广谱抗生素较窄谱易发（10-7010-70倍）倍）林可霉素、氯洁霉素林可霉素、氯洁霉素林可霉素、氯洁霉素林可霉素、氯洁霉素人工合成青霉素人工合成青霉素人工合成青霉素人工合成青霉素头孢菌素头孢菌素头孢菌素头孢菌素二、三代头孢菌素易发；喹诺酮类也可引起二、三代头孢菌素易发；喹诺酮类也可引起二、三代头孢菌素易发；喹诺酮类也可引起二、三代头孢菌素易发；喹诺酮类也可引起AADAAD肠内高浓度的抗生素易发肠内高浓度的抗生素易发肠内高浓度的抗生素易发肠内高浓度的抗生素易发AADAAD联合应用、疗程长，联合应用、疗程长，联合应用、疗程长，联合应用、疗程长，AADAAD发生率高发生率高发生率高发生率高患者因素患者因素患者因素患者因素高龄（高龄（高龄（高龄（6060岁）、危重疾病、岁）、危重疾病、岁）、危重疾病、岁）、危重疾病、APACHEIIAPACHEII评分高评分高评分高评分高住院时间长、免疫力低下（肿瘤化疗、移植、长期卧床）住院时间长、免疫力低下（肿瘤化疗、移植、长期卧床）住院时间长、免疫力低下（肿瘤化疗、移植、长期卧床）住院时间长、免疫力低下（肿瘤化疗、移植、长期卧床）血清中拮抗血清中拮抗血清中拮抗血清中拮抗AA毒素的毒素的毒素的毒素的IgGIgG抗体水平低抗体水平低抗体水平低抗体水平低医疗干预措施：
医疗干预措施：
医疗干预措施：
医疗干预措施：
机械通气、透析、肠内营养机械通气、透析、肠内营养机械通气、透析、肠内营养机械通气、透析、肠内营养药物药物药物药物：
抗肠蠕动药物、抑酸剂等：
抗肠蠕动药物、抑酸剂等：
抗肠蠕动药物、抑酸剂等：
抗肠蠕动药物、抑酸剂等其他其他其他其他：
环境、医务人员手污染、电子直肠体温计：
环境、医务人员手污染、电子直肠体温计：
环境、医务人员手污染、电子直肠体温计：
环境、医务人员手污染、电子直肠体温计艰难梭菌相关腹泻（艰难梭菌相关腹泻（CDAD）的危险因素）的危险因素应用抗菌药物：
导致患者对难辨梭状芽胞杆菌易感应用抗菌药物：
导致患者对难辨梭状芽胞杆菌易感应用抗菌药物：
导致患者对难辨梭状芽胞杆菌易感应用抗菌药物：
导致患者对难辨梭状芽胞杆菌易感宿主接触产毒素的难辨梭状芽胞杆菌宿主接触产毒素的难辨梭状芽胞杆菌宿主接触产毒素的难辨梭状芽胞杆菌宿主接触产毒素的难辨梭状芽胞杆菌难辨梭状芽胞杆菌的毒力、抗菌药物种类及使用时间难辨梭状芽胞杆菌的毒力、抗菌药物种类及使用时间难辨梭状芽胞杆菌的毒力、抗菌药物种类及使用时间难辨梭状芽胞杆菌的毒力、抗菌药物种类及使用时间或宿主的免疫反应或宿主的免疫反应或宿主的免疫反应或宿主的免疫反应感染感染CD住院住院抗生素治疗抗生素治疗住院住院抗生素治疗抗生素治疗感染感染CDA：
B：
病人病人病人病人无症状携带者无症状携带者无症状携带者无症状携带者CDADCDADAAD的临床表现的临床表现分型：
分型：
分型：
分型：
单纯腹泻型、结肠炎型、出血性结肠炎型、伪膜性结肠炎型单纯腹泻型、结肠炎型、出血性结肠炎型、伪膜性结肠炎型单纯腹泻型、结肠炎型、出血性结肠炎型、伪膜性结肠炎型单纯腹泻型、结肠炎型、出血性结肠炎型、伪膜性结肠炎型及暴发性结肠炎型及暴发性结肠炎型及暴发性结肠炎型及暴发性结肠炎型轻、中、重型和暴发型轻、中、重型和暴发型轻、中、重型和暴发型轻、中、重型和暴发型主要症状：
主要症状：
主要症状：
主要症状：
腹泻腹泻腹泻腹泻不成形软便、水样便或粘液便，有特殊气味不成形软便、水样便或粘液便，有特殊气味不成形软便、水样便或粘液便，有特殊气味不成形软便、水样便或粘液便，有特殊气味大便次数大便次数大便次数大便次数2-202-20次次次次/日日日日很少带血，很少带血，很少带血，很少带血，1/41/4患者便潜血阳性患者便潜血阳性患者便潜血阳性患者便潜血阳性伴随症状：
腹胀、腹痛、发热、厌食、精神不振伴随症状：
腹胀、腹痛、发热、厌食、精神不振伴随症状：
腹胀、腹痛、发热、厌食、精神不振伴随症状：
腹胀、腹痛、发热、厌食、精神不振并发症：
中毒性巨结肠、腹水、麻痹性肠梗阻并发症：
中毒性巨结肠、腹水、麻痹性肠梗阻并发症：
中毒性巨结肠、腹水、麻痹性肠梗阻并发症：
中毒性巨结肠、腹水、麻痹性肠梗阻诊断诊断临床诊断临床诊断：
近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便：
近期曾应用或正在应用抗生素，出现腹泻，可伴大便性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可性状改变如水样便、血便、粘液脓血便或见斑块条索状伪膜，可合并下列情况之一合并下列情况之一:
发热发热3838。
腹痛或腹部压痛、反跳痛。
腹痛或腹部压痛、反跳痛。
周围血白细胞升高。
周围血白细胞升高。
病原学诊断病原学诊断：
临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。
临床诊断基础上，符合下述三条之一即可诊断。
大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。
大便涂片有菌群失调或培养发现有意义的优势菌群。
如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到如情况许可时作纤维结肠镜检查见肠壁充血、水肿、出血，或见到2mm-20mm2mm-20mm灰黄灰黄（白白）色斑块伪膜色斑块伪膜细菌毒素测定证实。
细菌毒素测定证实。
说明说明：
11急性腹泻次数急性腹泻次数33次次/24/24小时。
小时。
22应排除慢性肠炎急性应排除慢性肠炎急性发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。
发作或急性胃肠道感染及非感染性原因所致的腹泻。
医院感染诊断标准医院感染诊断标准（试行试行）2001CDAD的诊断标准临床标准：
临床标准：
临床标准：
临床标准：
腹泻：
腹泻：
腹泻：
腹泻：
66次次次次/36h/36h，水样便或不成形便；，水样便或不成形便；，水样便或不成形便；，水样便或不成形便；33次次次次/24h/24h，不成形便，至少持续，不成形便，至少持续，不成形便，至少持续，不成形便，至少持续22天；天；天；天；88次次次次/48h/48h不成形便不成形便不成形便不成形便无其他已知原因的腹泻无其他已知原因的腹泻无其他已知原因的腹泻无其他已知原因的腹泻实验室诊断：
实验室诊断：
实验室诊断：
实验室诊断：
观察到结肠伪膜观察到结肠伪膜观察到结肠伪膜观察到结肠伪膜粪便中检测到毒素粪便中检测到毒素粪便中检测到毒素粪便中检测到毒素AA或或或或BB粪便培养产毒性艰难梭菌阳性粪便培养产毒性艰难梭菌阳性粪便培养产毒性艰难梭菌阳性粪便培养产毒性艰难梭菌阳性过去过去过去过去88周应用抗生素史，但非必需条件周应用抗生素史，但非必需条件周应用抗生素史，但非必需条件周应用抗生素史，但非必需条件口服甲硝唑或万古霉素治疗有效支持口服甲硝唑或万古霉素治疗有效支持口服甲硝唑或万古霉素治疗有效支持口服甲硝唑或万古霉素治疗有效支持CDADCDAD诊断诊断诊断诊断美国卫生与流行病学会诊断标准，美国卫生与流行病学会诊断标准，1995内镜表现内镜表现伪膜性肠炎伪膜性肠炎伪膜性肠炎伪膜性肠炎CDAD诊断方法的评价诊断方法的评价方法方法方法方法敏感性敏感性敏感性敏感性特异性特异性特异性特异性评价评价评价评价内镜内镜内镜内镜51%51%-100%-100%诊断诊断诊断诊断PMCPMC艰难梭菌培养艰难梭菌培养艰难梭菌培养艰难梭菌培养89%-100%89%-100%84%-100%84%-100%最敏感，确定病原菌毒性可提高最敏感，确定病原菌毒性可提高最敏感，确定病原菌毒性可提高最敏感，确定病原菌毒性可提高其特异性其特异性其特异性其特异性细胞培养毒素实验细胞培养毒素实验细胞培养毒素实验细胞培养毒素实验63%-99%63%-99%75%-100%75%-100%结合临床诊断结合临床诊断结合临床诊断结合临床诊断CDADCDAD，特异性高，
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