度三好一满意活动总结文档格式.docx

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3、科室陪检

为了方便住院患者，医院相关科室对预约入院患者事先安排病房，整理房间，备齐相关物品，等候患者入院；

入院当日，各科室责任护士陪同入院，完成健康宣教同事并陪同患者熟悉医院环境，以便入院后能顺利完成相关检查和治疗。

（三）广泛开展便民服务。

为了不影响企业正常工作，我们实行了双休日全年体检服务。

（四）推广优质护理服务。

按照卫生部《2010年优质护理服务示范工程活动实施方案》的通知精神及省卫生厅、市卫生局的安排部署，我院于今年5月份开始筹措和部署开展优质护理服务示范病房工作，经护理部调研评估，以科室自愿原则，经院领导班子研究，决定了第一批开展优质护理的病区—--康复科第一、第二病室共2个病室。

切实加强基础护理，改善护理服务，提高护理质量，保证医疗安全，努力为人民群众提供安全、优质、满意的护理服务。

具体做法如下。

1、统一思想，提高认识

1.1把开展优质服务示范病室建设工作作为我院近几年护理工作的重点内容。

1.2医院成立了“优质护理服务工程”领导小组，贾荣杰副院长任组长，负责主持全面协调工作，分管主管院长任副组长，负责指挥调配工作，护理部人员任组员，负责展开具体工作。

1.3制定“开展优质护理服务示范病室”实施方案，使工作有计划、按步骤落实。

1.4召开不同层面护理人员动员会，传达卫生行政部门关于开展优质护理示范工程的精神，知晓率达100%，护理部人员到试点病房开座谈会，提高护理人员的认识，做好动员工作。

同时下发卫生部配套文件，每个科室一册，要求护士长组织科室人员学习，护理部督导检查。

2、人力资源配备与支持系统建设。

按照卫生部实施方案的要求，我们对全院护士进行了调整，使临床一线护士占全院护士总数的比例达到95%，达到了卫生部要求。

床护比未达到1:

0.4。

进一步完善了病房的基础护理服务配套设施，如基础护理车等。

支持保障系统逐步完善，供应科、器材科及维修科做到下收下送，及时方便。

早班护士取送检验标本，大大方便了患者和家属。

以上这些措施都为开展示范病房提供了有力的后勤保障。

3、监督指导，完善程序根据《综合医院分级护理指导原则（试行）》、《住院患者基础护理服务项目（试行）》、《基础护理服务工作规范》和《常用临床护理技术服务规范》的要求，完善临床护理规范，我们重新制定了各级护理人员的岗位职责和工作流程，修订了基础护理质量标准及制度，规范了临床护士执业行为。

4、贯彻卫生部精神，确定工作模式

4.1实行整体护理责任包干制，建立责任护士负责制，每个科室分成2-3个护理小组，设一名责任组长，每组护理20名左右患者，责任小组负责患者的病情观察、治疗和护理措施、生活护理、康复和健康指导等全程护理。

护士按能级使用，根据护士的能力和资质护理不同级别的患者。

4.2改变排班方式，改变以前固定的白连夜式排版模式，实行弹性排班，根据患者的数量、病情轻重及护士工作能力，进行临时分配护士管理患者的数量和班次，为了加强晨晚间护理，增设了早晚班，保证了护理质量。

5、简化护理文件书写，把时间还给病人

实现了电子病历书写，制定了表格式护理记录单，取消了一般护理记录和二、三级护理记录，护士每班书写护理记录的时间不超过半小时，做到了把时间还给护士，使护士为病人直接护理时数每班增加了2—3小时。

6、加强试点病房的质量监管，绩效考核

6.1、绩效分配，多劳多得。

奖金实行二次分配。

同试点病房护士长根据护理岗位、护理病人数量、质量，难易程度和患者的满意度分配护士绩效工资，实行多劳多得，优劳优得。

6.2、优质护理服务示范工程领导小组成员定期查看试点病房的进展情况，保证各项护理措施及辅助工作的落实，及时纠正试点过程中存在的偏差，解决实施中存在的困难。

6.3、护理部不定期对试点病房进行督查，及时听取病人的意见和建议，不断完善本职工作，提高护理服务质量。

7、阶段总结，查找不足

在开展优质护理服务示范病室工作取得了一定进展的同时，分主管副院长主持召开了试点病房护士座谈会，会上大家畅所欲言，查找不足，纷纷谈出自己的体会和感受，为下一步工作打好基础。

（五）、推进同级医疗机构检查、检验结果互认。

根据《关于在部分医疗机构间开展医学检验、医学影像检查互认工作的通知》（襄卫办[2006]69号）的要求，我院对全市二级以上单位检验检查结果互认。

杜绝了不合理检查、不合理收费，大大降低了患者就诊费用。

（六）深入开展“志愿服务在医院”活动。

逐步完善志愿服务的管理制度和工作机制，积极探索适合我市及我院的志愿服务新形式、新内容、新模式，加强医患沟通，促进医患关系和谐。

（七）建立健全医疗纠纷第三方调解机制和医疗责任保险制度

认真落实医疗投诉处理办法，严格执行首诉负责制。

建立健全医疗纠纷第三方调解机制；

医疗责任保险制度正在商谈中。

医务科专门负责处理医疗纠纷并实行首诉负责制，患者投诉的按时处理反馈率>

95%。

二、加强质量管理，规范诊疗行为，持续改进医疗质量，努力做到“质量好”

（一）落实医疗质量和医疗安全的核心制度

严格落实首诊负责、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、危重患者抢救制度、（术前讨论制度）、会诊制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写规范与管理制度、医疗技术临床应用管理制度、交接班制度、临床用血申请和审批制度等十三项核心制度，严格落实《病历书写基本规范》，规范病历书写工作，保障医疗质量和医疗安全。

我院已达到：

1.法定传染病报告率100％。

2.医疗质量安全事件报告率≥90％。

3.特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％。

4.完成政府指令性任务比例100％。

5.院内急会诊到位时间≤10分钟。

6.急诊留观时间≤48小时。

7.急救物品完好率100％。

8.合格病历率≥90％。

9.（专科医院未要求平均住院日）。

10.（无此项：

择期手术患者术前平均住院日）

11.病床使用率95%。

12.（无此项：

病床周转次数）

13.基础护理合格率≥90％。

14.危重患者护理合格率≥90％。

15.医疗器械消毒灭菌合格率100％。

16.（无此项：

手术安全核查率）

17.（无此项：

术前讨论）死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%。

18.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥80％。

（二）严格规范诊疗服务行为，推进合理检查、合理用药、合理治疗

1、临床路径与单病种实施

国家对专科医院职业病和工伤其他病种康复未有可操作的临床路径。

故未落实临床路径。

2014年欲大力职业病尘肺一期（单纯）单病种付费，促进医疗质量管理向科学化、规范化、专业化、精细化发展，规范诊疗行为，控制医疗费用不合理增长，和谐了医患关系。

2、落实规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治

《临床技术操作规范》、《临床诊疗指南》、《医疗机构药事管理规定》、《处方管理办法》、《抗菌药物临床应用管理办法》等规章、规范，开展抗菌药物临床应用专项整治行动，多次组织院内临床医师抗菌药物应用培训，落实处方点评制度，严格规范医师处方行为，促进合理检查、合理用药、合理治疗。

（1）入出院诊断符合率≥95％。

（2）（无此项：

手术前后诊断符合率）

（3）（无此项：

临床主要诊断、病理诊断符合率）

（4）CT检查阳性率≥70％。

（5）MRI检查阳性率≥70％。

（6）大型X光机检查阳性率≥70％。

（7）急危重症抢救成功率≥80％。

（8）治愈好转率≥90％。

（9）（无此项：

清洁手术切口甲级愈合率）

（10）（无此项：

清洁手术切口感染率≤1.5％）

（11）（无此项：

麻醉死亡率）

（12）处方合格率≥95％。

（13）医院感染现患率≤10％。

（14）医院感染现患调查实查率≥96％。

（15）（无此项：

临床化学室间质评全年平均及格）。

（16）（无此项：

血液学室间质评全年平均及格）

（17）（无此项:

免疫室间质评全年平均成绩在全国平均水平以上）

（18）（无此项：

细菌室间质评全年鉴定正确率≥80％）

（19）药品收入占医疗总收入比例≤45％。

（20）抗菌药物品种未超过35种。

（21）同一通用名称药物注射剂型和口服剂型各未超过2种，处方组成类同的复方制剂未超过2种。

（22）抗菌药物供应目录中三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过2个品规，注射剂型不超过4个品规，碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过1个品规，氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过2个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过3个品种（“一品两规”）。

（23）抗菌药物供应目录调整周期不短于1年。

医院抗菌药物目录每次调整后在全院公示（公示内容至少包括抗菌药物品种、剂型和规格），并已向市级卫生行政部门备案。

（24）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。

（25）（无此项：

门诊患者抗菌药物处方比例）

（26）抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下。

（27）（无此项：

I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例）

（28）（无此项：

住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制）

（29）（无此项：

I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间）

（30）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率低

（31）（无此项：

开展成分输血比例）

（32）（无此项：

输血适应证合格率≥90％）

3、加强医疗技术准入和大型设备临床应用管理

建立严格的医疗技术准入和管理制度，保证医疗质量安全和患者权益。

4、对口支援任务完成率100%

根据市卫生局的总体部署，我院圆满完成了2013年对鹤峰县疾病控制中心的对口支援工作。

三、加强医德医风教育，大力弘扬高尚医德，严肃行业纪律，努力做到“医德好”

（一）继续加大医德医风教育力度。

1、继续培养和树立一批先进典型，加大对医德高尚、医术精湛、敬业奉献先进典型的宣传表彰力度。

开展了向万斌同志学习的活动。

结合卫生行业特点，深入开展职业道德和纪律法制教育。

2、在医学教育中加强职业道德、纪律法制和医学伦理教育，打牢医生思想道德底线。

3、深入组织学习《刑法修正案（六）》和最高人民法院、最高人民检察院《关于办理商业贿赂刑事案件适用法律若干问题的意见》，贯彻安全生产理念，普及“拒腐防贿”意识，教育覆盖面达到100%。

（二）制定完善医德医风制度规范。

1、组织《医疗机构从业人员行为规范》学习、贯彻和落实，医务人员知晓率达到100%。

2、制定《关于加强公立医院反腐倡廉建设的指导意见》。

加强廉政建设。

3、研究制订落实《执业医师法》等医疗卫生法律法规中有关罚则条款的实施办法，切实加大对医疗卫生领域违法违纪行为的惩戒处罚力度。

4、继续认真抓好医德考评制度的落实，进一步细化工作指标和考核标准，建立对医务人员有效的激励和约束机制。

（三）坚决查处医药购销和医疗服务中的不正之风案件，严肃行业纪律

严肃查处乱收费、收受或索要“红包”、收受回扣、商业贿赂等典型案件，充分发挥办案的警示作用。

注意发挥查办案件的治本功能，推动完善制度、堵塞漏洞，净化医药卫生体制改革的社会环境。

四、深入开展行风评议，积极主动接受社会监督，努力做到“群众满意”

认真开展患者满意度调查和出院患者回访活动，继续以开展民主评议行风作为推进卫生纠风工作、维护群众利益的重要载体，积极组织、主动参与民主评议行风活动。

继续发挥行风监督员的作用，高度关注并积极参与政风行风热线，认真倾听群众呼声，及时解决群众反映的突出问题，努力让社会满意。

积极探索建立科学的卫生行风评价机制，客观公正地反映卫生行风状况。

全面推行医院院务公开制度，100%实行院务公开。

增强医疗机构院务公开意识，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。

1、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度≥80％。

2、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度≥90％。

3、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度≥90％。

4、患者与医师、护理人员对药学部门服务满意度≥90％。

5、患者、医务人员对医院后勤服务满意度≥90％。

6、已出院患者对医疗服务满意度≥90％。

二〇一三年十二月三十日