慢性心衰新进展.ppt

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慢性收缩性心力衰竭诊断及慢性收缩性心力衰竭诊断及治疗的新进展治疗的新进展广广州州中山大学附属一院心内科中山大学附属一院心内科曾群英曾群英教授教授2003年年10月月1概论概论一、一、心力衰竭（心力衰竭（HFHF）是一种复杂是一种复杂/严重的临床严重的临床症状群：

症状群：

11、HFHF发病率发病率/患病率随着年龄的增加而成倍增加；患病率随着年龄的增加而成倍增加；22、HFHF严重影响生活质量和生存率；严重影响生活质量和生存率；HFHF的死亡率是同龄普通人群的的死亡率是同龄普通人群的4-84-8倍；倍；55年存活率与恶性肿瘤相仿；年存活率与恶性肿瘤相仿；我国我国5050家医院住院调查材料：

家医院住院调查材料：

HFHF住院率占同期心血住院率占同期心血管病管病20%20%，死亡率占，死亡率占40%40%，说明预后严重；，说明预后严重；33、HFHF诊疗支出负担严重：

诊疗支出负担严重：

发达国家发达国家HFHF诊疗费用占卫生支出总经费诊疗费用占卫生支出总经费1-2%1-2%，住院费用是肿瘤住院费用是肿瘤22倍，所以倍，所以HFHF防治是近年关注防治是近年关注/研究热点。

研究热点。

2概论概论二、二、HF定义：

定义：

由于任何原因的初始心肌损伤（由于任何原因的初始心肌损伤（MIMI、血液动力血液动力负荷过量、炎症）引起心肌结构负荷过量、炎症）引起心肌结构/功能异常导致功能异常导致心脏泵血量不足组织代谢需要的病理生理状态。

心脏泵血量不足组织代谢需要的病理生理状态。

3概论概论三、三、HF诊治的新概念：

诊治的新概念：

1、HF发生机制改变：

发生机制改变：

v旧机制：

旧机制：

血流动力学异常血流动力学异常v新机制：

新机制：

神经激素神经激素-细胞因子系统长期细胞因子系统长期/慢性激活促进心室重塑；慢性激活促进心室重塑；心室重塑导致心肌结构、功能、表型变化；心室重塑导致心肌结构、功能、表型变化；心室重塑变化包括：

心肌细胞肥大凋亡；心室重塑变化包括：

心肌细胞肥大凋亡；胚胎基因、蛋白质再表达；心肌细胞外基质量和组成胚胎基因、蛋白质再表达；心肌细胞外基质量和组成的变化；的变化；心室重塑后临床表现：

心室重塑后临床表现：

心肌质量心肌质量心室容量心室容量心室形状改变（球形）心室形状改变（球形）4概论概论三、三、HF诊治的新概念：

诊治的新概念：

2、HF治疗概念改变：

治疗概念改变：

旧：

短期的血液动力学旧：

短期的血液动力学/药物学措施；药物学措施；新：

长期的修复性策略，目的改变新：

长期的修复性策略，目的改变HF心脏的生物学心脏的生物学性质。

性质。

5概论概论三、三、HF诊治的新概念：

诊治的新概念：

33、HFHF治疗措施改变；治疗措施改变；治疗措施改变；治疗措施改变；旧（传统）：

常规治疗：

强心、利尿、扩血管。

旧（传统）：

常规治疗：

强心、利尿、扩血管。

新的标准治疗（新的常规治疗）：

新的标准治疗（新的常规治疗）：

（1）神经内分泌拮抗剂）神经内分泌拮抗剂ACEI-受体阻滞剂（受体阻滞剂（-A）

（2）加加/不加利尿剂，重度者加醛固酮拮抗剂，不加利尿剂，重度者加醛固酮拮抗剂，（3）症状不能控制者加强心剂（）症状不能控制者加强心剂（Digoxine）总之：

总之：

ACEI：

利尿剂（重者利尿剂（重者+醛固酮受体拮抗剂）醛固酮受体拮抗剂）-A：

地高辛地高辛6概论概论三、三、HF诊治的新概念：

诊治的新概念：

33、HFHF治疗措施改变；治疗措施改变；治疗措施改变；治疗措施改变；说明说明

（1）地高辛从首选）地高辛从首选辅助用药；辅助用药；地高辛不能降低病死率，仅改善症状；不主张早期地高辛不能降低病死率，仅改善症状；不主张早期应用；应用；NYHA心功能心功能级不用地高辛；级不用地高辛；

（2）利尿剂：

治疗）利尿剂：

治疗HF必不可少；保证必不可少；保证ACEI、-A作作用及减少不良反应；用及减少不良反应；NYHA心功心功级无体液潴留不用；级无体液潴留不用；（3）单纯血管扩张剂已排除治）单纯血管扩张剂已排除治HF之外，因激活神经之外，因激活神经内分泌，使内分泌，使HF恶化，增加死亡率。

恶化，增加死亡率。

7HFHF临床评定临床评定一、一、临床评估临床评估

（一）心脏病性质及程度判断

（一）心脏病性质及程度判断

（一）心脏病性质及程度判断

（一）心脏病性质及程度判断1、病史及、病史及PE确定心脏原发病：

冠心、高血压、风心、扩张性心确定心脏原发病：

冠心、高血压、风心、扩张性心肌病、其他肌病、其他确定：

左、右、全确定：

左、右、全HF；8HFHF临床评定临床评定一、一、临床评估临床评估

（一）心脏病性质及程度判断

（一）心脏病性质及程度判断

（一）心脏病性质及程度判断

（一）心脏病性质及程度判断22、实验室检查、实验室检查、实验室检查、实验室检查

（1）UCG诊断心室、心肌或心瓣膜病变；诊断心室、心肌或心瓣膜病变；定量定量/性心脏结构；性心脏结构；测量测量LVEF、LVEDV、LVESR及判断预后；及判断预后；区别收缩或舒张功能不全；区别收缩或舒张功能不全；评价治疗效果及预后。

评价治疗效果及预后。

（2）核素心室造影、心肌灌注显像）核素心室造影、心肌灌注显像诊断及鉴别诊断。

诊断及鉴别诊断。

LV容量、容量、LVEF；9HFHF临床评定临床评定一、一、临床评估临床评估

（一）心脏病性质及程度判断

（一）心脏病性质及程度判断

（一）心脏病性质及程度判断

（一）心脏病性质及程度判断22、实验室检查、实验室检查、实验室检查、实验室检查（3）线线心脏大小心脏大小肺淤血肺淤血/水肿，肺原有病变；水肿，肺原有病变；（4）ECGMI、心损、心律失常诊断心损、心律失常诊断（5）CAG：

诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断判断心肌存活判断心肌存活-血管重建必要性；血管重建必要性；10HFHF临床评定临床评定一、一、临床评估临床评估

（一）心脏病性质及程度判断

（一）心脏病性质及程度判断

（一）心脏病性质及程度判断

（一）心脏病性质及程度判断22、实验室检查、实验室检查、实验室检查、实验室检查（6）判断心肌存活其他方法：

）判断心肌存活其他方法：

多巴酚丁胺多巴酚丁胺+DBE（超声负荷试验）超声负荷试验）ECT（核素心肌灌注显像）核素心肌灌注显像）PET（氟脱氧葡萄糖为示踪剂的正电子发射断层摄影）氟脱氧葡萄糖为示踪剂的正电子发射断层摄影）（7）心肌活检。

）心肌活检。

11HFHF临床评定临床评定一、一、临床评估临床评估

（二）心功判断

（二）心功判断1、NYHA心功能分级心功能分级、级级2、6min步行法步行法判断运动耐力、预后；判断运动耐力、预后；（三）体液潴留及程度判断（三）体液潴留及程度判断体重、颈静脉、肝颈回流征、大小循环水肿；体重、颈静脉、肝颈回流征、大小循环水肿；（四）其他生理功能评价（四）其他生理功能评价有创血流动力学检查有创血流动力学检查HolterECG（动态心电图）动态心电图）12HFHF临床评定临床评定二、二、HF治疗评估治疗评估

（一）临床心功能状况评估

（一）临床心功能状况评估NYHA心功能心功能6min步行试验步行试验

（二）疾病进展评估

（二）疾病进展评估1、死亡率及住院次数；死亡率及住院次数；2、综合评估；综合评估；死亡死亡猝死猝死症状恶化（症状恶化（NYHA心功能分级加重）心功能分级加重）加药剂量或改药及增加新药加药剂量或改药及增加新药住院事件及经济效益住院事件及经济效益13HFHF预防预防三防三防一、防止初始心肌损害一、防止初始心肌损害1、四高一抽、四高一抽高血压、高血脂、高血糖、高体重、抽烟高血压、高血脂、高血糖、高体重、抽烟2、冠心病一、二级预防（、冠心病一、二级预防（HOPE）3、风心、心肌炎风心、心肌炎/病预防病预防二、防止心肌进一步损害二、防止心肌进一步损害ACS：

三抗（抗凝、抗缺血、抗脂）三抗（抗凝、抗缺血、抗脂）AMI后，后，ACEI（沙坦）、沙坦）、-A三、防止心肌损伤后恶化三、防止心肌损伤后恶化已有已有HF：

用用ACEI（沙坦）、沙坦）、-A14HFHF预防预防HF致死方式：

致死方式：

一、一、三分式三分式死亡方式：

死亡方式：

1/3完全未预料猝死；完全未预料猝死；1/3HF恶化基础上猝死；恶化基础上猝死；1/3泵功能进行性衰竭死亡泵功能进行性衰竭死亡二、二、HF猝死原因：

猝死原因：

AMI、HPE（急性肺栓塞）心室破裂急性肺栓塞）心室破裂15HFHF治疗治疗一、病因及诱因去除或缓解：

一、病因及诱因去除或缓解：

1、瓣膜性心脏病、瓣膜性心脏病HF任何内科或药物均不能消除任何内科或药物均不能消除/缓解机械性损害缓解机械性损害NYHA心功心功II级或以上级或以上AOS（重度）病变重度）病变+晕厥、晕厥、AP介入或换瓣介入或换瓣2、改变生活方式：

、改变生活方式：

根据实际情况适而可止运动根据实际情况适而可止运动预防链感预防链感3、定期随访、定期随访4、不推荐应用营养剂或激素、不推荐应用营养剂或激素包括包括Co-Qco、Inosine、FDP生长激素生长激素5、避免应用消炎痛、避免应用消炎痛、类抗心律失常药物类抗心律失常药物未经证实对未经证实对HF有益的有益的CCB16HFHF治疗治疗二、肯定为标准治疗药物：

二、肯定为标准治疗药物：

（一）利尿剂

（一）利尿剂

（一）利尿剂

（一）利尿剂1、有体液潴留或原先有过体液潴留的、有体液潴留或原先有过体液潴留的HF均应给予利均应给予利尿剂；尿剂；NYHA心功能心功能级一般无需给利尿剂；级一般无需给利尿剂；2、不能单一用利尿剂治、不能单一用利尿剂治HF，一般应与一般应与ACEI、-A合合用；用；3、轻度体液潴留，肾功能正常、轻度体液潴留，肾功能正常HF适用氯噻嗪，显著适用氯噻嗪，显著体液体液潴留、肾功能损害体液体液潴留、肾功能损害HF用呋噻米；用呋噻米；4、利尿剂从小剂量开始（、利尿剂从小剂量开始（H.CT25mg/d，呋噻米呋噻米20mg/d）逐渐加量（逐渐加量（H.CT100mg/d，呋噻米无定量）；呋噻米无定量）；5、体重是判断疗效和调整剂量指标；、体重是判断疗效和调整剂量指标；6、利尿剂用量要恰当；、利尿剂用量要恰当；17HFHF治疗治疗二、肯定为标准治疗药物：

二、肯定为标准治疗药物：

（一）利尿剂

（一）利尿剂

（一）利尿剂

（一）利尿剂7、用利尿剂过程中，出现、用利尿剂过程中，出现LBP氮质血症时，已无体氮质血症时，已无体液潴留，可能是利尿剂过量，血容量不足，需减少利尿液潴留，可能是利尿剂过量，血容量不足，需减少利尿剂用量，如有体液潴留剂用量，如有体液潴留LBP，氮质血症，可能是氮质血症，可能是HF恶恶化，终未器官灌注不足，需继续利尿化，终未器官灌注不足，需继续利尿+多巴胺多巴胺/多巴酚丁多巴酚丁胺；胺；8、出现利尿剂抵抗（、出现利尿剂抵抗（HF恶化）时，可用恶化）时，可用

（1）静脉用静脉用lasix（1-5mg/min）

（2）2或或2种以上利尿剂合用；种以上利尿剂合用；（3）加小剂量多巴胺加小剂量多巴胺/多巴酚丁胺（增加肾血流量）多巴酚丁胺（增加肾血流量）18HFHF治疗治疗二、肯定为标准治疗药物：

二、肯定为标准治疗药物：

（二）

（二）

（二）

（二）ACE-IACE-I1、全部收缩性全部收缩性HF患者必须用患者必须用ACEI，包括无症状性包括无症状性HF，LVEF225.2mol/L（3mg/dl）；）；（3）高钾高钾C5.5mmol/L）；（4）LBP（SP90mmHg）21HFHF治疗治疗二、肯定为标准治疗药物：

二、肯定为标准治疗药物：

（三）（三）（三）（三）-受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂1、-受体阻滞剂（受体阻滞剂（-A）适应证：

适应证：

所有慢性收缩性所有慢性收缩性HF、NYHA心功能心功能、级，级，LVEF40%，病情稳定者均须用病情稳定者均须用-A，除非有禁忌证或不耐受。

除非有禁忌证或不耐受。

2、告知患者：

告知患者：

（1）用用-A治疗治疗23个月症状才出现改善，即使不改个月症状才出现改善，即使不