恶性肿瘤血栓的预防与护理.ppt

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恶性肿瘤血栓的预防与护理恶性肿瘤血栓的预防与护理北京地坛医院肿瘤介入科北京地坛医院肿瘤介入科孙丽霞孙丽霞2013.012013.01主要内容概述发病原因及病理机制临床表现和诊断方法预防与护理概述：

定义概述：

定义静脉血栓栓塞性疾病（VTE）包括下肢深静脉血栓（DVT）和/或肺栓塞（PE）DTV是指血液在下肢深静脉系统的不正常凝结若未得到及时诊治可导致下肢深静脉致残性功能障碍，严重者血栓脱落可继发致命性肺栓塞概述：

流行病学所有VTE中:

20%发生于肿瘤患者VTE提示患者可能患隐匿性肿瘤10%特发性VTE患者2年内发现肿瘤概述：

流行病学所有肿瘤患者:

15%发生有症状的VTE50%尸检发现VTE20%反复发生VTE25%发生双侧DVT概述：

流行病学肿瘤类型与VTE概述：

流行病学癌症合并癌症合并VTE死亡率大幅升高死亡率大幅升高入院后入院后183183天内的死亡机率天内的死亡机率0204060801001201401601800.000.000.200.401.000.800.60DVT/PE和恶性肿瘤和恶性肿瘤恶性肿瘤恶性肿瘤单纯单纯DVT/PE非恶性肿瘤非恶性肿瘤NumberofDaysPProbabilityofDeath主要内容概述发病原因及病理机制临床表现和诊断方法预防与护理发病原因高凝状态高凝状态血液淤滞血液淤滞血管壁损伤血管壁损伤肿瘤相关肿瘤相关促凝因子促凝因子细胞因子细胞因子促凝反应促凝反应肿瘤相关肿瘤相关卧床卧床体弱体弱瘤栓瘤栓肿瘤压迫肿瘤压迫肿瘤相关肿瘤相关直接侵蚀直接侵蚀中心静脉置管中心静脉置管抗癌损伤内皮抗癌损伤内皮CC因子损伤内皮因子损伤内皮VirchowsVirchows理理理理论论肿瘤与血栓恶性肿瘤-获得性高凝状态VTE是恶性肿瘤的常见并发症，发生率为4-20%血栓仅次于肿瘤本身而位居恶性肿瘤患者死亡原因的第二位据报道分析，男性中肺癌和胰腺癌最常见并发血栓形成，女性为妇科肿瘤，如子宫内膜癌和卵巢癌肿瘤治疗与血栓1.外科治疗是血栓形成的危险因子肿瘤患者接受手术治疗后产生血栓的危险性明显高于非肿瘤患者，其中增加深静脉血栓（DVT）危险约2倍，增加肺静脉血栓（PET）危险约3倍这与术后血管内皮下TF暴露、促凝活性细胞因子释放及术后病人活动减少血流淤滞有关。

肿瘤治疗与血栓2.抗肿瘤药物治疗（内科治疗）

（1）细胞毒性药物增加血栓发生危险对血管内皮的急性损伤：

如博莱霉素，卡氮芥，长春碱类等对血管内皮的延迟性损伤：

如阿霉素等降低生理性抗凝因子：

如CTX/MTX/5-FU（降低C蛋白和S蛋白水平）；L-门冬酰胺酶（降低抗凝血酶III水平）其他机制肿瘤治疗与血栓

（2）激素治疗：

他莫西芬（TAM）：

因其雌激素样作用能明显增加乳腺癌患者的血栓性疾病（3）血细胞生长因子治疗：

G-CSF,GM-CSF：

用于治疗放化疗所致的白细胞、中性粒细胞下降。

机理：

CSF可增加中性粒细胞表面粘附分子的表达，导致增强中性粒细胞聚集和与血管内皮结合肿瘤治疗与血栓（4）抗血管生成药物（靶向治疗药物）：

贝伐单抗（赫赛汀）：

主要用于与化疗联合治疗转移性结直肠癌、肺癌、乳腺癌等。

机理：

抗肿瘤新生血管形成。

肿瘤治疗与血栓3.中心静脉导管（centralvenouscathetersCVC）穿刺及送管对血管内皮的损伤留置导管引起的局部血管内膜炎症反应留置导管使血流滞缓导管粗细与血管腔内径不匹配主要内容概述发病原因及病理机制临床表现和诊断方法预防与护理临床表现深静脉血栓主要为下肢深静脉血栓形成，上肢深静脉血栓形成仅占4%左右上肢深静脉血栓发生率正在不断升高，与深静脉置管、恶性肿瘤、创伤等危险因素相关临床表现：

患肢肿胀、头颈部及颜面部肿胀局部疼痛及压痛浅静脉曲张，颈静脉怒张呼吸困难、头胀痛、视物模糊等颅内高压症状下肢深静脉血栓临床表现肺栓塞通常为深静脉血栓形成的合并症。

栓子常来源于下肢和骨盆的深静脉，很少来源于上肢、头和颈部静脉早期血栓松脆，故在血栓形成的最初数天发生肺栓塞的危险性最高临床表现：

呼吸困难胸痛焦虑低血压，晕厥影像学诊断DVTDVTPEPE静脉超声静脉超声多普勒静脉超声检查是初步诊多普勒静脉超声检查是初步诊断断DVTDVT的首选静脉影像学方法。

的首选静脉影像学方法。

多普勒超声可以进行静脉加压多普勒超声可以进行静脉加压分析和静脉血流多普勒成像，目分析和静脉血流多普勒成像，目前认为血管加压检查评估更权威。

前认为血管加压检查评估更权威。

CTCT扫描扫描MRIMRI静脉造影静脉造影CTCT血管造影（血管造影（CTACTA）初步诊断初步诊断PEPE的首选成像方法的首选成像方法VQVQ扫描扫描肺血管造影（目前很少用）肺血管造影（目前很少用）胸片胸片实验室诊断血常规，PTA，APTT血清肌酐D二聚体（D-Dimer）对确诊PE-DVT价值不大不推荐D-二聚体作为肿瘤患者的PE诊断肿瘤患者VTE筛选纤维蛋白原、凝血因子纤维蛋白原、凝血因子、和纤维蛋和纤维蛋白降解产物（白降解产物（FDPFDP）升高以及血小板增多）升高以及血小板增多影像学影像学:

超声可以用于超声可以用于近端下肢静脉近端下肢静脉的血栓诊断的血栓诊断XX线静脉造影可用于线静脉造影可用于远端下肢静脉远端下肢静脉和和盆腔静脉盆腔静脉的血的血栓诊断栓诊断核磁成像适用于核磁成像适用于腹腔静脉腹腔静脉的血栓诊断的血栓诊断采用造影剂的采用造影剂的CTCT扫描技术也可用于盆腔静脉的血扫描技术也可用于盆腔静脉的血栓诊断栓诊断主要内容概述发病原因及病理机制临床表现和诊断方法预防与护理非药物性（预防）间断式气囊静脉压迫（IPC）弹力袜Inferior腔静脉过滤器药物（预防和治疗）普通肝素（UH）低分子量肝素（LMWH）口服抗凝剂介入治疗目前主要抗凝药物普通肝素需监测需监测APTTAPTT，血小板计，血小板计数数长期应用肝素可能会导长期应用肝素可能会导致骨质疏松致骨质疏松低分子肝素无需常规监测无需常规监测生物利用度接近生物利用度接近9090严重出血并发症较少，严重出血并发症较少，较安全较安全维生素K拮抗剂需常规监测需常规监测INRINR值值易受许多药物及富含维易受许多药物及富含维生素生素KK食物的影响食物的影响Xa因子抑制剂磺达肝癸钠高度选择性高度选择性XX因子间接因子间接抑制剂抑制剂安全性优良安全性优良非住院患者抗凝预防高危肿瘤非住院患者进行VTE的预防性治疗：

腹部或骨盆手术后患者有VTE既往史的外科肿瘤患者包含下列危险因素麻醉时间2小时晚期癌症卧床休息4天患者年龄60岁住院卧床抗凝预防对于无抗凝禁忌的所有肿瘤住院患者（卧床4天），应进行预防性抗凝。

预防性抗凝应贯穿整个住院期间成年肿瘤住院患者在开始血栓预防治疗之前，应确认是否有抗凝禁忌近期近期CNSCNS出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤出血或具出血高风险象的颅内或脊髓损伤活动性大出血：

活动性大出血：

2424小时内输血超过小时内输血超过22个单位个单位慢性出血：

临床上可测量的出血慢性出血：

临床上可测量的出血4848小时小时血小板减少血小板减少严重血小板功能异常严重血小板功能异常（尿毒症、药物、造血不良尿毒症、药物、造血不良）近期具出血的高风险大手术近期具出血的高风险大手术有基础凝血病有基础凝血病脊髓麻醉脊髓麻醉/腰椎穿刺腰椎穿刺有跌倒（头外伤）的高风险有跌倒（头外伤）的高风险抗凝禁忌症治疗一旦确诊静脉血栓栓塞症，应立即开始治疗（疗程5-7天）可选普通肝素（IV），或低分子肝素皮下注射或磺达肝癸钠如选华法林长期用药，应有至少5-7天过渡期，联用抗凝药物（如普通肝素，低分子肝素或磺达肝癸钠），直至INR2治疗DVT肿瘤患者应接受3-6个月以上的低分子肝素或华法林治疗合并PE的患者应接受6-12个月以上的治疗治疗推荐低分子肝素单药治疗（不联合华法林）：

近端深静脉血栓形成或肺栓塞的长期治疗无抗凝禁忌症晚期肿瘤复发性VTE的预防治疗肿瘤进展或持续高危患者，应考虑长期抗凝治疗总结减少不良事件减少不良事件提高患者生存提高患者生存质量量