恶性心律失常的诊断和处理.ppt

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恶性心律失常的诊断和处理恶性心律失常的诊断和处理恶性心律失常的概念恶性心律失常的概念是指严重威胁生命的心律失常。

是指严重威胁生命的心律失常。

1.室性心动过速、心室颤动。

室性心动过速、心室颤动。

2.长长QT综合征伴发多形性室速。

综合征伴发多形性室速。

3.极短联律间期的多形性室速。

极短联律间期的多形性室速。

4.心房颤动伴预激。

心房颤动伴预激。

5.严重窦性停搏、严重窦性停搏、度房室传导阻滞。

度房室传导阻滞。

持续性室速、室颤是最常见的心律失常。

持续性室速、室颤是最常见的心律失常。

伴伴严严重重血血流流动动力力学学障障碍碍恶性心律失常的治疗对策恶性心律失常的治疗对策l积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预积极治疗基础心脏病（心肌梗死最常见），纠正和预防诱发或触发因素。

防诱发或触发因素。

l尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定尽快终止心律失常发作，建立稳定的窦性心律和稳定的血流动力学状态。

的血流动力学状态。

l积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或积极持久的药物和非药物干预，防止心律失常再发或降低猝死率。

降低猝死率。

室性心律失常病情评估室性心律失常病情评估是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对是否需要对心律失常本身进行治疗，主要依据对心律失常危害性的估计。

可从心律失常危害性的估计。

可从以下三方面进行评估：

以下三方面进行评估：

1.血流动力学影响；血流动力学影响；2.是否有引起更严重心律失常的可能性；是否有引起更严重心律失常的可能性；3.心律失常持续时间和心功能状态。

心律失常持续时间和心功能状态。

室性心律失常的心电图诊断室性心律失常的心电图诊断11、QRSQRS宽大畸形。

宽大畸形。

22、130-200130-200bpmbpm，节律可轻度不齐。

节律可轻度不齐。

33、PP与与QRSQRS无无关关。

室室性性心心动动过过速速的的诊诊断断远远较较书书中中描描述的困难得多述的困难得多。

持续室性心动过速的原因持续室性心动过速的原因持续性单形持续性单形VTVT与与室室壁壁运运动动异异常常有有关关：

MIMI，扩扩张张型型心心肌肌病病，右右室室发发育育不不良良，心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。

心肌肿瘤，先心术后，硬皮病。

正常心功能：

正常心功能：

特发性特发性VTVT，BBRBBR，地高辛中毒，电解质紊乱。

地高辛中毒，电解质紊乱。

多形多形VTVTQTQT延长延长：

获得性和先天性长：

获得性和先天性长QTQT正正常常QTQT：

AMIAMI，急急性性心心肌肌炎炎，由由单单形形VTVT转转变变而而来来，肥肥厚厚性性心心肌肌病病，扩张型心肌病，主狭等。

扩张型心肌病，主狭等。

心室扑动心室扑动极极快快单单形形VTVT，严严重重心心肌肌缺缺血血，高高KK，药药物物，特特发发性性室室颤颤，BrugadaSynBrugadaSyn等。

等。

处理方法处理方法1、药物法、药物法2、非药物法、非药物法（电复律，电复律，AICD，RFCA及外科及外科手术手术）恶性心律失常急诊处理恶性心律失常急诊处理室性心动过速室性心动过速1.首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。

首先应明确患者是否伴有血液动力学障碍。

2.基本处理包括基本处理包括:

面罩高流量给氧面罩高流量给氧,开放静脉；开放静脉；评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于评价心脑血管情况（意识状况、收缩压是否低于90mmHg、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）；、是否有少尿、心绞痛、肺水肿）；监测氧饱和度，心电监护监测氧饱和度，心电监护,准备除颤。

准备除颤。

持续单形性持续单形性VT（或诊断不明的宽或诊断不明的宽QRS心动心动过速过速）终止发作的处理流程终止发作的处理流程多形性室性心动过速处理流程图多形性室性心动过速处理流程图获得性获得性LQTsLQTs多形室速的处理流程多形室速的处理流程心房颤动伴预激心房颤动伴预激1.1.临床诊断依据：

临床诊断依据：

R-RR-R间期极不规则间期极不规则（R-R0.10s）（R-R0.10s）；心室率心室率200bpm200bpm；QRSQRS波形态与窦性预激时相似。

波形态与窦性预激时相似。

2.2.处理：

处理：

尽管血流动力学不一定有严重的障碍，但尽管血流动力学不一定有严重的障碍，但易蜕变为心室颤动，故应尽早同步电复律。

易蜕变为心室颤动，故应尽早同步电复律。

严重心动过缓和房室传导阻滞严重心动过缓和房室传导阻滞l临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。

临时起搏或异丙肾上腺素，最好是临时起搏。

l在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形在严重心动过缓的基础上，出现室性心动过速或多形室速时，室速时，纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗纠正心动过缓是治疗的根本，而不是应用抗心律失常药物，心律失常药物，因为这类室速往往是长间隙依赖性，因为这类室速往往是长间隙依赖性，消除长间隙后室速自然就不再发作。

消除长间隙后室速自然就不再发作。

心室颤动心室颤动l非同步除颤（双向200J/单向360J）lCPR。

心室电风暴（心室电风暴（ventricularventricularelectricalstorm,VESelectricalstorm,VES）l是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心脏性猝死心律失常，是心脏性猝死（SCD）的重要机制。

的重要机制。

l2006ACC/AHA/ESC将其定义为：

将其定义为：

24h内自发的内自发的VT/VF2次，需紧急处理（通常需电复律次，需紧急处理（通常需电复律/除颤）的临除颤）的临床综合症。

床综合症。

l因为其本质主要是由于交感神经过度激活所导致的恶因为其本质主要是由于交感神经过度激活所导致的恶性心律失常，故又称为交感风暴，儿茶酚胺风暴等。

性心律失常，故又称为交感风暴，儿茶酚胺风暴等。

l不间断不间断VT/VF：

是指复律后仅维持几个窦性搏动，然：

是指复律后仅维持几个窦性搏动，然后又继续发作，呈后又继续发作，呈VT/VF持续状态。

持续状态。

VESVES的病因和促发因素的病因和促发因素l病因：

各种器质性心脏病（尤其是冠心病）病因：

各种器质性心脏病（尤其是冠心病）非器质性心脏病非器质性心脏病遗传性心律失常遗传性心律失常l促发因素：

心肌缺血（最常见）促发因素：

心肌缺血（最常见）电解质紊乱，急性心衰电解质紊乱，急性心衰药物影响药物影响（抗心律失常药，精神科药，利尿剂）（抗心律失常药，精神科药，利尿剂）自主神经的影响，处于应急状态。

自主神经的影响，处于应急状态。

VESVES预警信号预警信号.异常的异常的J波，波，J波抬高、增宽。

波抬高、增宽。

.ST段抬高呈巨段抬高呈巨R型或墓碑型。

型或墓碑型。

.T波异常高尖。

波异常高尖。

.T波电交替。

波电交替。

.T波呈瀑布样。

波呈瀑布样。

.异常增高的异常增高的U波。

波。

.极短联律间期的室早，联律间期极短联律间期的室早，联律间期300ms。

VESVES心电图特征心电图特征1.在在VES之前常有窦性心率加速，提示交感激活。

之前常有窦性心率加速，提示交感激活。

2.室性早搏：

多为室性早搏：

多为VES的先兆，可呈各种形态和频度，的先兆，可呈各种形态和频度，短联律间期，室早的短联律间期，室早的ST段抬高呈巨段抬高呈巨R型，预示早搏可型，预示早搏可能来自缺血损伤区，这种早搏特别凶险，随后常引发能来自缺血损伤区，这种早搏特别凶险，随后常引发VF/VT。

3.VF/VT的特点：

反复不间断，的特点：

反复不间断，VT的频率极快（的频率极快（250350/min）,VT/VF出现前后多伴出现前后多伴1-2种预警信号。

种预警信号。

心室电风暴的处理心室电风暴的处理一一.-阻滞剂阻滞剂1.-受体阻滞剂对心肌缺血诱发的受体阻滞剂对心肌缺血诱发的VT/VF的预防作用，的预防作用，已被大量偱证医学证据所证实。

已被大量偱证医学证据所证实。

2.指南指出，指南指出，-受体阻滞剂是安全有效的抗心律失常药受体阻滞剂是安全有效的抗心律失常药物，多形性室速风暴应静注物，多形性室速风暴应静注-受体阻滞剂。

受体阻滞剂。

3.可能机制：

对抗交感兴奋，降低心肌耗氧，提高室颤可能机制：

对抗交感兴奋，降低心肌耗氧，提高室颤阈（升高阈（升高60%-80%）,稳定膜电位。

稳定膜电位。

心室电风暴的处理心室电风暴的处理二胺碘酮对二胺碘酮对VESVES的治疗的治疗1.胺碘酮能有效抑制复发性胺碘酮能有效抑制复发性VT/VF。

2.指南指出，由急性心肌缺血引起的不间断性指南指出，由急性心肌缺血引起的不间断性VT,多多形形VT，及非复极异常引起的多形，及非复极异常引起的多形VT,推荐胺碘酮推荐胺碘酮治疗，对治疗，对VES可接受胺碘酮和可接受胺碘酮和-阻滞剂联合治疗。

阻滞剂联合治疗。

3.可能机制可能机制:

阻滞外向钾电流，阻滞钠通道（需较大阻滞外向钾电流，阻滞钠通道（需较大的瞬间剂量），较弱的钙通道阻滞作用，及的瞬间剂量），较弱的钙通道阻滞作用，及受受体阻滞作用。

体阻滞作用。

抗心律失常药物的使用抗心律失常药物的使用5mg（1-2mg/min,IV）间隔间隔5分钟分钟5mg（1-2mg/min,IV）5mg（1-2mg/min,IV）间隔间隔5分钟分钟倍倍他他乐乐克克注注射射液液静注抗心律失常药物的方法和特点静注抗心律失常药物的方法和特点静注抗心律失常药物的方法和特点静注抗心律失常药物的方法和特点异搏定异搏定心律平心律平腺苷腺苷柯达隆柯达隆利多卡因利多卡因硫酸镁硫酸镁合心爽合心爽艾司洛尔艾司洛尔剂量剂量510mg11.5mg/k6-12mg3mg/k50-100mg1-2g1015mg0.5mg/k给药时间给药时间5-10min5-10minBolus510mi5min12min5-10min1min间隔时间间隔时间30min10min23min510min5-10min-起效时间起效时间8min8min1030S15-30min-1530min-30min4min2H后下降后下降若无效，再给负荷若无效，再给负荷以较高量维持以较高量维持维持量维持量0.1mg/min11.5mg/min-0.51mg/min14mg/min14g/H1015mg/H50-300g/kg/min总量总量15mg350mg18mg（Si）1200mg（24h）300mg/h4g-T1/22h58hS数小时内数小时内1530min-3.5h（肾）肾）9min付作用付作用+-0+-+0+抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验一般认为：

一般认为：

同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律同类药最好不要联合，如利多卡因与美西律具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮具有协同副作用的不要联合，如奎尼丁与胺碘酮联合用药不要对心功能造成抑制联合用药不要对心功能造成抑制抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药静静脉脉胺胺碘碘酮酮和和利利多多卡卡因因，不不必必特特别别考考虑虑减减少少每每种种药药的的剂量剂量顽顽固固室室性性心心律律失失常常常常有有精精神神的的高高度度紧紧张张，交交感感神神经经兴兴奋，联合使用奋，联合使用-阻滞剂往往能达到出其不意的效果阻滞剂往往能达到出其不意的效果-阻滞剂可以口服，也可以静脉使用阻滞剂可以口服，也可以静脉使用联联合合静静脉脉胺胺碘碘酮酮和和艾艾司司洛洛尔尔，后后者者半半衰衰期期非非常常短，起效和停药都很方便短，起效和停药都很方便长期口服中，联合胺碘酮和长期口服中，联合胺碘酮和阻滞剂者很常用阻滞剂者很常用抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药联合用药要避免副作用联合用药要避免副作用关于用药后心动过缓：

关于用药后心动过缓：

胺碘酮和胺碘酮和-阻滞剂联合，经过一段时间，患者都阻滞剂联合，经过一段时间，患者都会出现一定程度的心动过缓。

会出现一定程度的心动过缓。

是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾。

是否一定要停药或减量，取决于患者的主要矛盾。

如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心功能不如果心动过缓没有明显的症状，不诱发心功能不全，权衡发生室速和心动过缓的风险