心源性呼吸困难治疗指南与进展.ppt
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心源性呼吸困难心源性呼吸困难治疗指南与进展治疗指南与进展宁夏医科大学总医院心内科宁夏医科大学总医院心内科杨生平杨生平心源性呼吸困难-急性心力衰竭突突发发HFHF的的症症状状和和体体征征，需需要要紧紧急急处处理理的的临临床床急急症症，如如急急性性肺肺水水肿。
肿。
AHFAHF可以是首发可以是首发AHFAHF，也可以是慢性也可以是慢性HFHF的突然恶化。
的突然恶化。
急性心力衰竭定义突突发发HFHF的的症症状状和和体体征征，需需要要紧紧急急处处理理的的临临床床急急症症，如如急急性性肺肺水水肿。
肿。
AHFAHF可以是首发可以是首发AHFAHF，也可以是慢性也可以是慢性HFHF的突然恶化。
的突然恶化。
急性心力衰竭发病率：
人口老龄化、人口老龄化、AMIAMI生存改善，生存改善，CHFCHF病人数病人数。
病因：
冠心病（冠心病（60607070、老年）、老年）、扩心病、扩心病、心律失常、心律失常、先心病、先心病、瓣膜病或心肌炎瓣膜病或心肌炎。
AHF的病理生理1.1.动脉血压或肺血管压力动脉血压或肺血管压力心脏心脏后负荷后负荷；2.2.血容量血容量或液体潴留或液体潴留心脏心脏前负荷前负荷；3.3.心脏心脏高排出量状态高排出量状态循环衰竭：
循环衰竭：
如感染、贫血、甲状腺功能亢进如感染、贫血、甲状腺功能亢进急性心力衰竭-预后短期和远期预后都很差短期和远期预后都很差l心源性休克的住院死亡率心源性休克的住院死亡率404060%60%l高血压高血压HFHF预后较好预后较好lAHFAHF的住院时间中位数为的住院时间中位数为99天天l1212月内，近月内，近50%50%患者再次住院患者再次住院l6060天的死亡或再次住院为天的死亡或再次住院为303050%50%AHF病因和诱因1慢性心衰失代偿（心肌病）11非心血管诱因2a.MI/不稳定心绞痛伴大范围心肌缺血a.药物治疗顺应性差b.容量负荷过重b.AMI机械并发症c.右室梗塞c.感染：
尤其肺炎、败血症d.严重脑损伤34高血压危象急性心律失常（室速、室颤、房颤、房扑、室上速）e.大手术后f.肾功能减低g.哮喘5678910瓣膜关闭不全严重主动脉瓣狭窄急性严重心肌炎心包填塞主动脉夹层围产期心肌病12h.药物滥用i.酗酒j.嗜铬细胞瘤高心排综合征a.败血症b.甲状腺危象、c.贫血d.分流综合征AHFAHF分类1.1.KillipKillip分类法分类法2.2.ForresterForrester分类法分类法3.3.临床严重性临床严重性分类法分类法干干/湿暖湿暖/冷冷（肺水肿）（肺水肿）（低灌注）（低灌注）AHFAHF分类KillipKillip法法1.1.II级：
级：
无心衰，无心功能不全症状。
无心衰，无心功能不全症状。
2.2.IIII级：
有心衰，级：
有心衰，S3S3奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴肺下野湿罗音。
奔马律、肺静脉高压、肺淤血伴肺下野湿罗音。
3.3.IIIIII级：
严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿罗音。
级：
严重心衰，粉红色泡沫痰伴全肺湿罗音。
4.4.IVIV级级：
心心原原性性休休克克，低低血血压压（BPsBPs9090mmHgmmHg）；外外周周血血管管收收缩缩尿尿少、紫绀、出汗。
少、紫绀、出汗。
AHFAHF临床表现1.1.急性失代偿性心力衰竭急性失代偿性心力衰竭:
2.2.高血压性高血压性AHFAHF：
3.3.肺水肿肺水肿（X（X线线）：
4.4.心源性休克：
心源性休克：
5.5.高心输出量心衰：
高心输出量心衰：
6.6.右心衰竭：
右心衰竭：
AHFAHF分类ForresterForrester法法肺水肿肺水肿肺水肿肺水肿PCWP18mmHgPCWP18mmHg组组组组织织织织灌灌灌灌注注注注CICI2.2L/min/m2.2L/min/m22II期期期期IIII期期期期IIIIII期期期期IVIV期期期期正常正常肺水肿肺水肿低血容量低血容量利尿剂利尿剂血管扩张剂血管扩张剂BP正常：
血管扩张剂正常：
血管扩张剂BP：
正性肌力药、升压药：
正性肌力药、升压药输液治疗输液治疗临床体征临床体征血流动力学血流动力学“临床严重性临床严重性”分类法分类法无（干）、无（干）、有（湿）有（湿）低低灌灌注注有（冷）有（冷）、无（暖）无（暖）“临床严重性临床严重性”分类法分类法肺水肿肺水肿暖暖/干干暖暖/湿湿冷冷/干干冷冷/湿湿AHFAHF诊断系统评价：
病史、体查：
外周灌注、皮肤温度、心、肺听诊、颈动脉压ECG：
HR、节律、传导和常见病因X-ray：
肺淤血、一般心肺情况动脉血气：
pO2,pCO2和PH实验室检查：
低钠、高尿酸、高肌酐和肌钙蛋白升高预后不良BNP在HF评价中阴性预测值高，但BNP或前BNP在AHF诊断的参考值尚未达成共识；心脏超声可评价心脏的功能和结构，尽早进行1类推荐，证据水平C评价症状和体征评价症状和体征ECG不正常？
不正常？
血气不正常？
血气不正常？
X片示肺淤血？
片示肺淤血？
已知心脏病或已知心脏病或慢性心衰？
慢性心衰？
UCG检查评价检查评价证实心力衰竭证实心力衰竭应用相关检查评价心衰应用相关检查评价心衰类型、严重情况及病因类型、严重情况及病因考虑肺部疾病考虑肺部疾病制订治疗计划制订治疗计划是是不正常不正常不是不是正常正常AHFAHF监护1.无创：
BPBP、TT、RR、HRHR、电解质、电解质、CrCr、GluGlu。
ECGECG；缺血和心律失常。
；缺血和心律失常。
动脉血动脉血SaO2SaO2、COCO和前负荷。
和前负荷。
2.介入监护动脉压监护。
动脉压监护。
CVPCVP监护和监护和SvO2SvO2。
漂浮导管。
漂浮导管。
AHFAHF预后BUN（43mg/dl）BP（113mmHg）Cr（2.75mg/dl）BNP治治疗目的目的临床：
症状（气短、乏力）体征体重尿量氧合化验：
电解质正常BUN/CrBNP血糖正常血流动力学：
PCWP18CO/SV耐受性：
治疗中断率低副作用发生率低结果：
ICU时间住院时间再次住院间隔时间死亡率AHFAHF治治疗流程流程开始对症治疗开始对症治疗患者疼痛肺淤血肺淤血动脉血氧动脉血氧95%（I、B）无创通气（NIV）：
（I、C）吗啡：
注意呼吸情况（I、C）袢利尿剂：
在肺淤血或容量过多使用（I、B）加压素拮抗剂：
不降低1年死亡率和发病率血管扩张剂：
（I、B）血管活性药物：
心肌糖苷类：
（IIb、C）糖尿病：
血糖正常能改善DM重症的预后。
NIV在急性心衰应用NIV尽早在急性心源性肺水肿和高血压AHF应用减少肺泡液体渗出，减少左心回流血。
减少气管插管和机械通气的使用。
NIV在心源性休克和右心衰中应谨慎3个荟萃分析显示在急性心源性肺水肿早期应用NIV能降低插管和短期死亡率（IIa、B）3CPO显示NIV改善临床表现，不改善死亡率（IIa、B）药物治疗-利尿剂呋塞米、布美他尼、托拉塞米美托拉宗、螺内酯低血压、严重低钠血症、酸中毒降低利尿效果高剂量利尿导致低血容量、低钠血症，增加ACEI和ARB致低血压的可能结合多巴酚丁胺、多巴胺、硝酸酯类，比单用利尿剂更有效，可减少利尿药用量，副作用少。
联用噻嗪类、醛固酮拮抗剂比单药效果好药物治疗-利尿剂利尿剂抵抗：
即在水肿治疗目标达到之前，对利尿剂反应减小或消失的临床状态。
有利尿剂抵抗者预后差。
利尿合剂：
呋塞米、多巴胺、氨茶硷、地塞米松。
利尿剂抵抗原因血管内容量不足口服利尿剂吸收不良肾远端小管细胞肥大肾脏血流降低肾小管分泌不足（肾功能不全）利尿后钠潴留利尿剂抵抗治疗连续性血液净化-CBP（continuousbloodpurification）连续性肾脏替代治疗CRRT（continuousrenalreplacementtherapy）1.连续性静脉-静脉血液滤过（CVVH）、2.连续性静脉-静脉血液透析（CVVHD）、3.连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）药物治疗-吗啡适用：
严重AHF早期治疗，尤其伴不能平卧、呼吸困难患者。
作用：
引起静脉扩张，轻度动脉扩张，减少回心血量镇痛镇静：
降低焦虑、烦躁等症状。
用法：
35mgiv。
不良反应：
恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡。
药物治疗-血管扩张剂血管扩张剂适应症剂量副作用其他硝酸甘油5单硝AHFBP合适20200g/min低血压头痛持续使用耐受硝酸异山梨酯AHFBP合适110mg/h低血压头痛持续使用耐受硝普钠高血压危象心原性休克合用正性肌力药0.35g/kg/min低血压氰化物中毒药物敏感性低BNP（奈西力肽）急性失代偿心衰2g/kg0.0150.03g/kg/min低血压ANP（心钠肽）急性失代偿心衰0.10.2g/kg/min低血压NesiritideNesiritide-重组人脑钠素（重组人脑钠素（rhBNPrhBNP）32个氨基酸、多肽类激素。
心衰时，内源性BNP,是左心衰的一个敏感和特异的指标。
通过扩张外周动、静脉血管，拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性，利尿，排钠，PCWP、PAP、RAP、SVR；CI。
血管扩张剂血管扩张剂减轻血管扩张剂减轻肺淤血肺淤血不增加心肌耗氧。
不增加心肌耗氧。
AHFAHF中不推荐中不推荐钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂。
SBP90mmHgSBP90mmHg避免应用血管扩张剂。
避免应用血管扩张剂。
避免低血压，尤其在避免低血压，尤其在肾功能不全者。
肾功能不全者。
主动脉狭窄主动脉狭窄患者应用血管扩张剂会引起明显低血压。
患者应用血管扩张剂会引起明显低血压。
替唑生坦内皮素受体拮抗剂内皮素受体拮抗剂（ET-A/ET-BET-A/ET-B）双通道拮抗剂，用于急性心衰治疗。
双通道拮抗剂，用于急性心衰治疗。
可改善心衰患者的血流动力学：
可改善心衰患者的血流动力学：
心脏指数，心脏指数，PCWPPCWP，减弱血管肥厚和重构减弱血管肥厚和重构增加肾血流等增加肾血流等选择型ETA受体阻滞剂达芦生坦（Darusentan）、替唑生坦（Tezosentan）等依前列醇EpoprostenolEpoprostenol静脉注射前列环素（依前列醇）刺激环磷酸腺苷、抑制平滑肌细胞的生长刺激环磷酸腺苷、抑制平滑肌细胞的生长血管平滑肌松弛。
血管平滑肌松弛。
是强有力的血小板聚集抑制剂。
是强有力的血小板聚集抑制剂。
治疗肺动脉高压治疗肺动脉高压FIRSTFIRST试验试验：
国际依前列醇随机生存试验：
国际依前列醇随机生存试验药物治疗-血管活性药物用于低用于低SBPSBP、低心脏指数、低灌注和淤血患者、低心脏指数、低灌注和淤血患者尽早应用，症状改善后尽早停用尽早应用，症状改善后尽早停用增加房性和室性心律失常发生率增加房性和室性心律失常发生率药物治疗-血管活性药物洋地黄多巴胺多巴酚丁胺磷酸二酯酶抑制剂：
米力农、氨力农Levosimenda（左西孟旦）左西孟旦左西孟旦Levosimendan-Levosimendan-钙离子增敏剂钙离子增敏剂作用机制：
作用机制：
钙离子增敏作用（为主）钙离子增敏作用（为主）磷酸二酯酶抑制作用磷酸二酯酶抑制作用血管扩张作用。
血管扩张作用。
起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少。
起效快，作用持久，耐受性好，不良反应较少。
能能改改善善心心衰衰患患者者的的血血流流动动力力学学、改改善善症症状状，而而且且可可以以延延长长患患者者生生存存时时间。
间。
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