喘息性支气管炎的病案讨论.ppt

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喘息性支气管炎的病案讨论日期：

日期：

20152015年年33月月时间：

时间：

17:

3017:

30地点：

门诊部办公室地点：

门诊部办公室主持人：

向倩（护士长）、王娟娟主持人：

向倩（护士长）、王娟娟参加人员：

参加人员：

护师：

岳娉、俞姗姗、丁茜护师：

岳娉、俞姗姗、丁茜陈凌燕陈凌燕护士：

谭倩倩、周橙护士：

谭倩倩、周橙讨论目的：

喘息性支气管炎的发病机制、临床表讨论目的：

喘息性支气管炎的发病机制、临床表现、诊断标准、治疗计划及护理措施。

现、诊断标准、治疗计划及护理措施。

讨论内容：

（一）简要病史：

（一）简要病史：

11、一般资料：

床号：

、一般资料：

床号：

55床床姓名：

向王睿姓名：

向王睿性别：

男性别：

男年龄：

年龄：

1111月月住院号：

住院号：

472184721822、主诉：

咳嗽伴喘息三天、主诉：

咳嗽伴喘息三天主要现病史：

患儿无明显诱因于三天前开始主要现病史：

患儿无明显诱因于三天前开始出现咳嗽，初为单声咳嗽，后逐渐加重为阵发性出现咳嗽，初为单声咳嗽，后逐渐加重为阵发性咳嗽，伴有喘息及喉中痰鸣，无发热，抽搐，面咳嗽，伴有喘息及喉中痰鸣，无发热，抽搐，面色发绀，腹泻等，起病以来，患儿精神一般，食色发绀，腹泻等，起病以来，患儿精神一般，食欲、睡眠欠佳，大小便如常，体重、体力无下降。

欲、睡眠欠佳，大小便如常，体重、体力无下降。

33、既往史：

否认异物吸入，既往无喘息史，否认药、既往史：

否认异物吸入，既往无喘息史，否认药物过敏史。

物过敏史。

44、体格检查：

体温：

、体格检查：

体温：

36C36C，呼吸：

，呼吸：

3030次次/分，心率：

分，心率：

120120次次/分，体重：

分，体重：

8.08.0公斤，神清，精神可。

唇周公斤，神清，精神可。

唇周无发绀，呼吸平稳，咽充血；双肺呼吸音粗糙，无发绀，呼吸平稳，咽充血；双肺呼吸音粗糙，可闻及中粗湿罗音及少许哮鸣音；心音有力，律可闻及中粗湿罗音及少许哮鸣音；心音有力，律齐，未及杂音；腹软，无压痛反跳痛，齐，未及杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统未及阳性体征。

经系统未及阳性体征。

5.5.辅助检查：

胸片提示双下肺片絮状影，支气管肺辅助检查：

胸片提示双下肺片絮状影，支气管肺炎，肝肾功能、心肌酶谱、电解质正常，血常规：

炎，肝肾功能、心肌酶谱、电解质正常，血常规：

WBCWBC：

7.410/L7.410/L，CRPCRP：

12.33mg/L12.33mg/L，HGBHGB：

103g/L103g/L

（二）诊断及治疗计划

（二）诊断及治疗计划鉴别诊断：

喘息性支气管炎鉴别诊断：

喘息性支气管炎治疗计划：

（治疗计划：

（11）保持室内空气流通，加强呼吸）保持室内空气流通，加强呼吸道管理，合理饮食。

道管理，合理饮食。

（22）给予抗感染（阿莫西林克拉维酸钾）治疗）给予抗感染（阿莫西林克拉维酸钾）治疗（33）抗炎舒张支气管（布地奈德、沙丁胺醇及异）抗炎舒张支气管（布地奈德、沙丁胺醇及异丙托溴铵雾化吸入）丙托溴铵雾化吸入）（44）化痰（盐酸氨溴索）治疗。

）化痰（盐酸氨溴索）治疗。

（55）防止重症肺炎等并发症的发生。

）防止重症肺炎等并发症的发生。

王晓东副主任医师查房记录患儿入院后第三天咳嗽较明显好转，无发热、喘息，患儿入院后第三天咳嗽较明显好转，无发热、喘息，无呕吐、腹泻等不适。

一般情况可。

无呕吐、腹泻等不适。

一般情况可。

体格检查：

体格检查：

体温：

体格检查：

体格检查：

体温：

36.4C36.4C，呼吸：

，呼吸：

3030次次/分，心率：

分，心率：

123123次次/分，神清，精神可；全身未见分，神清，精神可；全身未见皮疹，唇周无发绀，呼吸平稳；双肺呼吸音粗糙，皮疹，唇周无发绀，呼吸平稳；双肺呼吸音粗糙，可闻及中粗湿罗音；心音有力，律齐，未及杂音；可闻及中粗湿罗音；心音有力，律齐，未及杂音；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，双下肢无水肿，神经系统未及阳性体征。

正常，双下肢无水肿，神经系统未及阳性体征。

辅助检查：

胸片提示未见双肺絮状影，肝肾功能、辅助检查：

胸片提示未见双肺絮状影，肝肾功能、心肌酶谱、电解质正常，血常规：

心肌酶谱、电解质正常，血常规：

WBCWBC：

7.410/L7.410/L，CRPCRP：

9.30mg/L9.30mg/L，HGBHGB：

123g/L123g/L查房后分析指示：

患儿病情较前好转，呼吸道症状查房后分析指示：

患儿病情较前好转，呼吸道症状完全消失，予以办理出院。

完全消失，予以办理出院。

健康宣教：

指导家长给患儿多进行户外活动，多晒健康宣教：

指导家长给患儿多进行户外活动，多晒太阳，增强体质，预防呼吸道感染；指导患儿及太阳，增强体质，预防呼吸道感染；指导患儿及家长避免接触可能的过敏原，去除各种诱发因素，家长避免接触可能的过敏原，去除各种诱发因素，辨认哮喘发作的早期征象、发作表现及掌握适当辨认哮喘发作的早期征象、发作表现及掌握适当的处理方法。

的处理方法。

讨论问题1支气管哮喘的临床表现？

支气管哮喘的临床表现？

2.2.支气管哮喘的辅助检查有哪些？

支气管哮喘的辅助检查有哪些？

3.3.支气管哮喘的治疗要点？

支气管哮喘的治疗要点？

4.4.支气管哮喘的护理措施？

支气管哮喘的护理措施？

5.5.支气管哮喘的健康教育？

支气管哮喘的健康教育？

支气管哮喘的病因支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和支气管哮喘是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和TT淋巴淋巴细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症。

细胞等多种细胞参与的气道慢性炎症。

病因至今尚未完全清楚，于遗传、免疫、精神、神病因至今尚未完全清楚，于遗传、免疫、精神、神经和内分泌因素有关。

过敏体质与之有密切关系，经和内分泌因素有关。

过敏体质与之有密切关系，多数患儿以往有婴儿湿疹、变应性鼻炎、食物或多数患儿以往有婴儿湿疹、变应性鼻炎、食物或药物过敏史，不少患儿有家族史。

药物过敏史，不少患儿有家族史。

常见诱因：

1.1.感染：

主要是病毒感染，也可见于支原体、衣原感染：

主要是病毒感染，也可见于支原体、衣原体及细菌感染。

体及细菌感染。

2.2.食物：

异体蛋白的摄入，如鱼、虾、蛋、奶等。

食物：

异体蛋白的摄入，如鱼、虾、蛋、奶等。

3.3.接触或吸入物：

尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。

接触或吸入物：

尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等。

4.4.其他：

空气寒冷、干燥，强烈气味的化学制剂等。

其他：

空气寒冷、干燥，强烈气味的化学制剂等。

发病机制：

1.1.免疫因素：

当过敏原再次进入体内，于体内特异免疫因素：

当过敏原再次进入体内，于体内特异性性IgEIgE结合，引起肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒，释结合，引起肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒，释放白三烯等介质，引起支气管平滑肌收缩，粘膜放白三烯等介质，引起支气管平滑肌收缩，粘膜水肿、分泌物增加，导致支气管狭窄，发生哮喘。

水肿、分泌物增加，导致支气管狭窄，发生哮喘。

2.2.神经、精神因素：

神经、精神因素：

肾上腺素能受体功能低下肾上腺素能受体功能低下和迷走神经功能亢进或同时伴有和迷走神经功能亢进或同时伴有肾上腺素能神肾上腺素能神经的反应性增加，可使支气管平滑肌收缩，腺体经的反应性增加，可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌增加，哮喘发作。

分泌增加，哮喘发作。

3.3.内分泌因素：

有些儿童哮喘在青春发育期完全消内分泌因素：

有些儿童哮喘在青春发育期完全消失，在月近期加剧，机制尚不清楚。

失，在月近期加剧，机制尚不清楚。

临床表现：

1.1.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。

反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状。

常在夜间或常在夜间或/和清晨发作、加剧，可自行缓解或治和清晨发作、加剧，可自行缓解或治疗后缓解。

以疗后缓解。

以1616岁患病较多，大多在岁患病较多，大多在33岁以内起岁以内起病。

病。

2.2.发病前发病前1212天常有上呼吸道感染；年长儿大多起天常有上呼吸道感染；年长儿大多起病较急，在接触过敏原后发作。

病较急，在接触过敏原后发作。

3.3.哮喘发作前常有刺激性干咳、喷嚏、流泪等先兆哮喘发作前常有刺激性干咳、喷嚏、流泪等先兆症状，接着咳大量白色粘痰，伴有呼气性呼吸困症状，接着咳大量白色粘痰，伴有呼气性呼吸困难和哮鸣声。

难和哮鸣声。

4.4.重者烦躁不安，被迫采取端坐位。

体检可见胸廓重者烦躁不安，被迫采取端坐位。

体检可见胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊全肺布满哮鸣音。

重症患饱满，叩诊鼓音，听诊全肺布满哮鸣音。

重症患儿呼吸困难加剧时，呼吸音明显减弱，哮鸣音亦儿呼吸困难加剧时，呼吸音明显减弱，哮鸣音亦随之消失。

随之消失。

5.5.随着病情变化，患儿由呼吸严重困难的挣扎状态随着病情变化，患儿由呼吸严重困难的挣扎状态转为软弱无力，甚至死于呼吸衰竭。

转为软弱无力，甚至死于呼吸衰竭。

6.6.反复发作者，常伴营养障碍和生长发育落后。

反复发作者，常伴营养障碍和生长发育落后。

辅助检查：

1.1.肺功能测定肺功能测定2.X2.X线检查线检查3.3.外周血检查外周血检查4.4.过敏原实验过敏原实验诊断标准凡符合以下条件，并排除其他引起喘息的疾病，即凡符合以下条件，并排除其他引起喘息的疾病，即可诊断。

可诊断。

1.1.婴幼儿喘息（婴幼儿喘息（33岁以下）岁以下）哮喘发作哮喘发作33次；次；发发作时肺部闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；作时肺部闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；具具有特异性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；有特异性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；父母有哮喘病等过敏史；父母有哮喘病等过敏史；除外其他引起哮喘除外其他引起哮喘的疾病。

的疾病。

具有具有和和即可诊断。

如哮喘发作仅即可诊断。

如哮喘发作仅22次，但有次，但有，诊断为哮喘性支气管炎或疑似哮喘。

若具，诊断为哮喘性支气管炎或疑似哮喘。

若具有有和和/或或时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。

时，可考虑给予哮喘治疗性诊断。

2.2.儿童哮喘（儿童哮喘（33岁以上）岁以上）哮喘反复发作哮喘反复发作平喘药有平喘药有明显疗效明显疗效发作时肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，发作时肺部闻及呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长呼气相延长除外其他引起哮喘的疾病。

除外其他引起哮喘的疾病。

3.3.咳嗽变异性哮喘（又称过敏性咳嗽）咳嗽变异性哮喘（又称过敏性咳嗽）咳嗽反复咳嗽反复或持续发作或持续发作11个月以上，常在夜间或清晨发作，痰个月以上，常在夜间或清晨发作，痰少，运动后加重少，运动后加重临床无感染征象，或经长期抗临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效生素治疗无效平喘药可使咳嗽发作缓解平喘药可使咳嗽发作缓解有个有个人或家族过敏史人或家族过敏史除外其他原因引起的慢性咳嗽。

除外其他原因引起的慢性咳嗽。

治疗要点

（一）去除病因

（一）去除病因避免接触过敏原。

避免接触过敏原。

（二）控制发作

（二）控制发作主要是解痉和抗炎治疗主要是解痉和抗炎治疗1.1.糖皮质激素糖皮质激素一般首选吸入疗法如布地奈德等；一般首选吸入疗法如布地奈德等；对病情较重病例给予泼尼松等口服；严重者静脉对病情较重病例给予泼尼松等口服；严重者静脉给药（如氢化可的松等）。

给药（如氢化可的松等）。

2.2.支气管扩张支气管扩张2-2-受体激动剂：

使支气管平滑肌受体激动剂：

使支气管平滑肌松弛和稳定肥大细胞膜。

首选常用沙丁胺醇等，松弛和稳定肥大细胞膜。

首选常用沙丁胺醇等，用量少、起效快、副作用少等优点。

用量少、起效快、副作用少等优点。

茶碱类药：

茶碱类药：

具有解除支气管痉挛、抗炎、抑制肥大细胞和嗜具有解除支气管痉挛、抗炎、抑制肥大细胞和嗜碱细胞脱颗粒及刺激儿茶酚胺释放等作用。

常用碱细胞脱颗粒及刺激儿茶酚胺释放等作用。

常用氨茶碱等。

氨茶碱等。

抗胆碱药物：

使呼吸道平滑肌松弛，常用异丙托抗胆碱药物：

使呼吸道平滑肌松弛，常用异丙托溴铵。

溴铵。

3.3.抗生素抗生素疑伴呼吸道细菌感染时，选用适当抗生素。

疑伴呼吸道细菌感染时，选用适当抗生素。

（三）哮喘持续状态的治疗（三）哮喘持续状态的治疗保持安静，给予吸氧、保持安静，给予吸氧、补液、纠正酸中毒。

严重呼吸困难者给予机械呼补液、纠正酸中毒。

严重呼吸困难者给予机械呼吸。

吸。

（四）