后抗生素时代的抗菌治疗优化抗生素治疗策略.ppt
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后抗生素时代的抗菌治疗后抗生素时代的抗菌治疗优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略复旦大学附属中山医院复旦大学附属中山医院上海市院内感染质控中心上海市院内感染质控中心何礼贤何礼贤Optimalantibiotictherapystrategies背景：
历史和现实背景：
历史和现实优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略重症感染的抗菌治疗有争议的问题重症感染的抗菌治疗有争议的问题背景：
历史和现实背景：
历史和现实19281928年弗莱明发明青霉素，年弗莱明发明青霉素，19351935年钱恩年钱恩和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，和弗罗里对之进行分离、提纯和强化，19411941年青霉素药物上市，标志着人类进年青霉素药物上市，标志着人类进入入抗生素时代抗生素时代19441944年发现金葡菌对青霉素耐药，怀疑在青霉素前时年发现金葡菌对青霉素耐药，怀疑在青霉素前时代就存在，但未证明代就存在，但未证明抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药：
抗生素（包括抗菌药物磺胺类）上市以来的耐药：
1920-601920-60GG+葡萄球菌耐药葡萄球菌耐药1960-701960-70GG-铜绿假单胞菌耐药铜绿假单胞菌耐药19701970末末-今天今天GG+GG-MRSAMRSA（EE）耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VREVRE（SASA）耐万古霉素肠球菌（金葡菌）耐万古霉素肠球菌（金葡菌）PRSPPRSP耐青霉素肺炎链球菌耐青霉素肺炎链球菌ESBLsESBLsAMPCAMPC金属酶金属酶耐碳青酶烯类部分耐碳青酶烯类部分GG-杆菌杆菌其他其他MDR-TBMDR-TB-多重耐药多重耐药GG-杆菌杆菌-信号和警示信号和警示“抗生素时代抗生素时代”（1941-19751941-1975）已经结束！
）已经结束！
我们将回到我们将回到“抗生素前时代抗生素前时代”！
多重耐药预示我们进入了多重耐药预示我们进入了“后抗生素时代后抗生素时代”！
（Post-antibioticeraPost-antibioticera）我们将经历一段我们将经历一段“脆弱期脆弱期”，面临着开创征服细，面临着开创征服细菌感染的菌感染的“第二个新时代第二个新时代”现实现实“第二个新时代第二个新时代”尚未到来，可能尚需尚未到来，可能尚需20-3020-30年；年；感染性疾病面临新局面：
感染性疾病面临新局面：
新出现的感染；新出现的感染；已经控制的感染已经控制的感染“死灰复燃死灰复燃”；医院感染；医院感染；细菌耐药；细菌耐药；宿主的变化：
老年人、免疫抑制宿主增加宿主的变化：
老年人、免疫抑制宿主增加NNIS（1992.12002.6）抗生素耐药抗生素耐药（%）耐药菌耐药菌全部全部ICU非非ICU住院病人住院病人门诊病人门诊病人MRSA51.341.425.751.341.425.7MRCNS75.764.048.175.764.048.1VRE12.812.04.712.812.04.7环丙环丙/氟氧沙星耐药铜绿氟氧沙星耐药铜绿36.327.023.136.327.023.1左氧沙星耐药铜绿左氧沙星耐药铜绿37.828.923.337.828.923.3亚胺培南耐药铜绿亚胺培南耐药铜绿19.612.77.619.612.77.6头孢他啶耐药铜绿头孢他啶耐药铜绿13.98.34.613.98.34.6哌拉西林耐药铜哌拉西林耐药铜绿绿17.511.55.917.511.55.9抗生素耐药抗生素耐药（%）耐药菌耐药菌全部全部ICU非非ICU住院病人住院病人门诊病人门诊病人III-CSIII-CS耐肠杆菌属耐肠杆菌属26.319.89.526.319.89.5碳青霉烯耐药肠杆菌属碳青霉烯耐药肠杆菌属0.81.10.70.81.10.7III-CSIII-CS耐药肺克耐药肺克6.15.71.86.15.71.8III-CSIII-CS耐药大肠耐药大肠1.21.10.41.21.10.4FQFQSS耐药大肠耐药大肠5.85.32.45.85.32.4青霉素耐药肺链青霉素耐药肺链20.619.218.220.619.218.2CTX/CROCTX/CRO耐药肺链耐药肺链8.28.15.88.28.15.8历史和现实的启示历史和现实的启示抗生素耐药严重，并呈发展趋势；抗生素耐药严重，并呈发展趋势；感染性病并未控制，并显示新的特点；感染性病并未控制，并显示新的特点；面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗生素；面对感染（细菌），人们仍需要依赖抗生素；克服耐药需要克服耐药需要“综合治理综合治理”就抗生素应用与防止耐药而言，目前需要的是就抗生素应用与防止耐药而言，目前需要的是:
优化抗生素治疗优化抗生素治疗优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略内涵和目标内涵和目标美国卫生保健流行病学和传染病学会预防耐药联合委员会美国卫生保健流行病学和传染病学会预防耐药联合委员会关于预防医院抗菌药物耐药指导原则关于预防医院抗菌药物耐药指导原则（19971997）一、一、优化抗生素应用的战略目标优化抗生素应用的战略目标1.1.经经验验性性治治疗疗和和预预防防应应用用要要选选择择最最适适宜宜抗抗生生素素，按按最最佳疗程使用佳疗程使用2.2.通过教育和管理手段改进抗生素处方规范通过教育和管理手段改进抗生素处方规范3.3.建立细菌耐药监测系统，监测耐药率变化及其影响建立细菌耐药监测系统，监测耐药率变化及其影响4.4.制订和实施单位或卫生保健服务系统的指导原则，制订和实施单位或卫生保健服务系统的指导原则，对重要抗菌药物的应用提供指导对重要抗菌药物的应用提供指导二二.检测、报告和预防耐药菌传播的战略目标检测、报告和预防耐药菌传播的战略目标11、开发耐药快速检测和报告系统、开发耐药快速检测和报告系统22、开发能快速识别耐药倾向的系统、开发能快速识别耐药倾向的系统33、增增加加政政策策和和操操作作程程序序的的执执行行力力度度，特特别别是是洗洗手手、屏屏障障隔隔离和环境控制的措施。
离和环境控制的措施。
44、将将耐耐药药检检测测、预预防防和和控控制制措措施施作作为为医医院院战战略略目目标标的的一一部部分，为这些计划提供主要的资源。
分，为这些计划提供主要的资源。
55、制订特殊耐药菌携带者的鉴定、住院、转院、出院和、制订特殊耐药菌携带者的鉴定、住院、转院、出院和再入院的管理计划。
再入院的管理计划。
控制耐药的两大目标控制耐药的两大目标预防耐药菌的发生预防耐药菌的发生减少已经存在的耐药减少已经存在的耐药抗生素控制（监管）两大环节抗生素控制（监管）两大环节限制不合理用药限制不合理用药优化抗生素治疗优化抗生素治疗优化抗生素应用，降低和预防耐药优化抗生素应用，降低和预防耐药合理使用所有抗生素合理使用所有抗生素确定需要禁用、控制使用或限制使用的确定需要禁用、控制使用或限制使用的抗生素种类及品种抗生素种类及品种抗生素轮换或循环使用（抗生素轮换或循环使用（策略性换药或策略性换药或抗生素干预策略抗生素干预策略）联合用药预防耐药性产生联合用药预防耐药性产生（ClinInfectDis1997;25:
584）降低降低ICU耐药菌的抗生素耐药措施耐药菌的抗生素耐药措施策略和措施策略和措施证据级别证据级别优化抗生素治疗优化抗生素治疗指南应用的自动化系统指南应用的自动化系统IIII联合用药联合用药II,IIIII,III感染病专家会诊感染病专家会诊IIII定期轮换应用和策略性换药定期轮换应用和策略性换药IIII特定部位感染的经验性换药特定部位感染的经验性换药IIIIII限制预防用药，除非有明确指症限制预防用药，除非有明确指症I,III,II避免常规应用的抗生素清洁肠道和呼吸道避免常规应用的抗生素清洁肠道和呼吸道I,III,II（kollefMH.AnnInternMed2001;134:
298）优化抗生素治疗策略目标优化抗生素治疗策略目标提高疗效提高疗效减少和预防耐药减少和预防耐药节药医疗费节药医疗费已经提出或正在推广的策略已经提出或正在推广的策略TarragonaTarragona策略（策略（“降阶梯降阶梯”治疗策略）治疗策略）抗生素干预策略（抗生素干预策略（循环或轮换用药循环或轮换用药）转换治疗策略：
转换治疗策略：
同类药物同类药物降级治疗策略降级治疗策略不同药物不同药物序贯治疗序贯治疗短程治疗（尚待研究）短程治疗（尚待研究）减量治疗（尚待研究）减量治疗（尚待研究）优化抗生素治疗策略优化抗生素治疗策略De-escalation一、一、TarragonaTarragona策略亦称策略亦称“猛击猛击”原则或原则或“降阶梯降阶梯”治疗（治疗（de-escalationde-escalation）策策略略NPNP最初经验治疗与病死率最初经验治疗与病死率研究者研究者研究者研究者诊断诊断诊断诊断治疗足够组治疗足够组治疗足够组治疗足够组治疗不足组治疗不足组治疗不足组治疗不足组PPPPLuna.et.al.VAP37.5%（16）91.2%（34）0.01Luna.et.al.VAP37.5%（16）91.2%（34）0.01AlvarezVAP/NP16.2%（284）24.7%（146）0.04AlvarezVAP/NP16.2%（284）24.7%（146）0.04Lerma.tLerma.taLaLRello.et.alRello.et.alVAP41.4%（58）63.0%（27）0.06VAP41.4%（58）63.0%（27）0.06Kollef.et.alKollef.et.alVAP26.7%（79）60.8%（51）0.01VAP26.7%（79）60.8%（51）0.01Kollef.et.alKollef.et.alCAP/NP23.5%（486）52.1%（169）0.01CAP/NP23.5%（486）52.1%（169）0.050.05）;病死率：
足够组病死率：
足够组37.5%37.5%VsVs不足组不足组91.2%91.2%（P0.01P0.05p0.05）CohenYCohenY（19991999）报道报道-4-4个个ICU102ICU102例例NPNP的的研研究究，最最初初治治疗疗足足够够组组病病死死率率56%56%，最最初初治治疗疗不不足足后后改改用用足够组病死率足够组病死率53%53%。
PatersonDPatersonD认为：
认为：
抗菌治疗抗菌治疗44种策略种策略11、开始窄谱抗生素，无效再改广谱；、开始窄谱抗生素，无效再改广谱；22、开始广谱，以后缩窄抗菌谱；、开始广谱，以后缩窄抗菌谱；33、抗生素轮换使用；、抗生素轮换使用；44、电脑辅助抗生素处方、电脑辅助抗生素处方传统观点传统观点：
保留广谱抗生素给难治和耐药：
保留广谱抗生素给难治和耐药菌感染。
菌感染。
临床结果临床结果：
重症感染病人恢复减慢，病死：
重症感染病人恢复减慢，病死率上升，增加耐药。
率上升，增加耐药。
强调：
强调：
11、在重症感染开始应用抗生素如亚胺培南是合理、在重症感染开始应用抗生素如亚胺培南是合理的选择。
的选择。
22、加强监测，在获得培养结果和对治疗反应的评、加强监测，在获得培养结果和对治疗反应的评估后及时缩窄抗菌谱是重要的。
估后及时缩窄抗菌谱是重要的。
“猛击猛击”和和“降阶梯降阶梯”是有机的统一，即：
是有机的统一，即：
经验性治疗经验性治疗目标治疗目标治疗目目的的：
改改善善预预后后，减减少少耐耐药药和和不不良良反反应应或或并发症并发症指征指征：
重症感染：
重症感染高高APACHAPACH评分评分存在高危因素存在高危因素轻中症感染治疗分一线和二线治疗轻中症感染治疗分一线和二线治疗药物
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