研究生考试考前临床思维培训普外文档格式.docx
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手术可能产生哪些并发症：
出血、甲状旁腺功能低下、喉上神经损伤、喉返神经损伤、甲状腺功能低下（5）
六、临床思维与表达能力（10分）
二、直肠癌
男性，68岁，便秘6年，近2个月出现大便习惯改变，并有反复脓血样便，3-4次／天，经用消炎、对症处理后症状稍有好转；
半个月前感大便变细，并有大便带血，曾在当地医院检查为“内痔”，给止血药口服后大便不再出血。
近3天来感觉腹胀、停止排气排便，进食后腹胀加重。
发病以来食欲稍差、睡眠尚可、小便基本正常，体重下降约7kg。
既往体健，3年前患糖尿病，用二甲双胍治疗，控制满意。
慢性病容，神清，体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压140/80mmHg。
结膜稍苍白，巩膜无黄染，心肺检查正常。
腹部稍膨隆，对称、无明显压痛、反跳痛（-），肌紧张，腹水征（-），肠鸣音活跃，8次/分，偶有高调肠鸣音。
请回答以下问题：
1.初步诊断
3.鉴别诊断（列举4个病名）
4.为协助诊断和治疗还需进行哪些检查？
5.该患者应如何治疗及提问
一、初步诊断：
（10分）
1、结（直）肠癌（7）
2、不全肠梗阻
（2）
3、糖尿病
（1）
（15分）
1、老年男性。
（1分）
2、便秘6年，大便习惯改变2个月，并有反复脓血样便，半个月前感大便变细，并有大便带血，近3天来感觉腹胀、停止排气排便，进食后腹胀加重。
近来体重下降7kg（10分）
3、结膜稍苍白，腹部稍膨隆，肠鸣音活跃，8次/分，偶有高调肠鸣音。
（3分）
4、糖尿病史3年。
三、鉴别诊断（20分，每条5分）
1、炎症性肠病：
溃疡性结肠炎结肠克罗恩（Crohn）病
2、肠结核、肠套叠、肠扭转
3、内痔（外痔、混合痔、肛裂等）
4、结肠息肉病
（四个鉴别诊断，有分析，其他诊断分析合理也可给分）
四、为协助诊断和治疗还需进行哪些特殊检查（共15分，前3项必答）
1、肛门指诊，大便潜血（3分）
2、结肠镜加活检（3分）
3、钡灌肠（3分）
4、肿瘤标志物（3分）
5、腹部CT/肝脏MRI：
重点明确有无肝脏转移
6、胸片（或胸部CT）
7、盆腔MR（直肠内超声）：
原发肿瘤局部分期（3分）
8、血常规、肝肾功能，凝血、乙肝、丙肝、HIV等：
治疗前常规检查（1分）
9、心电图等（2分）
考官卷1：
第一部分检查结果
1、肛门指诊：
距肛门4cm有一直径3cm肿物，质韧硬、表面不光滑，占据1／2周，尚活动，指套上染血。
2、结肠镜检查及活检：
距肛门4cm有一直径3cm肿物，灰白色、表面凹凸不平，取活检处易出血。
活检病理报告：
中分化腺癌。
五、该患者应如何治疗及问题（30分）
1、把口服降糖药改为短效胰岛素，皮下注射，控制血糖。
（5分）
2、常规肠道准备（改流食、口服肠道不吸收的抗生素、术晨清洁洗肠）（10分）
3、限期行直肠癌根治术（腹会阴联合直肠癌根治术，Miles手术）。
（10分）
【提问】
●1、何为直肠癌新辅助治疗？
（5分）
直肠癌术前先行放疗和化疗，使直肠癌缩小，达到降期作用，从而提高手术切除率及降低局部复发率。
（中低位T4，T3推荐）
2、直肠癌手术方式有哪几种？
（5）
局部切除术（T1、小、分化好）、腹会阴联合直肠癌根治术（Miles）、经腹直肠癌切除术（直肠低位前切除、Dixon）、经腹直肠癌切除，近端造口，远端封闭术（Hartmann）等。
3、直肠癌的综合治疗方法有哪些？
（5）
手术治疗；
化疗；
放疗；
新辅助放、化疗；
内分泌治疗；
生物治疗等。
（可以根据情况选择1个问题提问）
六、临床思维和表达能力（10分）
三、结肠癌伴急性梗阻
患者，男，65岁。
5天前无明显诱因出现阵发性腹痛，每次发作约2分钟，疼痛不剧烈，位置可变，腹痛发作时有“串气”感，每天发作2～3次，伴恶心，并呕吐1次，为胃内容物，有轻微腹胀。
有少量黄色稀便，无黏液或脓血，未诊治。
2天前，患者腹胀加重，阵发性腹痛发作频繁，并停止排便、排气。
在外院就诊，行腹平片检查示：
右下腹小肠和乙状结肠以上结肠积气扩张，以结肠为著，末端结肠和直肠未见气体（卧位）；
右下腹小肠和结肠多发气液平（立位）。
予以禁食补液治疗，腹痛腹胀仍无明显好转。
今日来我院进一步就诊。
发病以来，睡眠精神可，2天来未进食，小便量少。
体重无明显下降。
既往史：
间断大便带血半年余，社区医院检查考虑“痔疮”，用栓剂治疗；
否认高血压、糖尿病、心脏病等病史，无手术史。
T37.0º
C，P95次/分，R15次/分，BP125/85mmHg。
结膜无苍白，锁骨上未触及肿大淋巴结。
腹部高度膨隆，未见胃肠形或蠕动波，全腹散在压痛，以上腹和左上腹为重，无明显反跳痛或肌紧张，未触及明显包块。
全腹叩诊鼓音，移动性浊音阴性。
肾区叩击痛阴性。
肠鸣音6次/分，可闻及高调肠鸣音。
腹股沟区及阴囊未见包块。
肛门指诊：
直肠空虚，未触及肿物或粪便，指套无染血。
一、简述病例特点（2分）
1、老年男性，急性起病。
（0.2）
2、阵发性腹痛5天，加重伴停止排气排便2天。
（0.5）
3、既往：
间断大便便血半年余，无手术史。
（0.4）
4、查体：
腹部膨隆，散在压痛，叩诊鼓音，肠鸣音活跃。
直肠指诊阴性。
（0.5）
5、外院腹平片：
腹部肠管积气，以结肠为著。
二、针对该病例，请问你现在还需要哪些必要的辅助检查对该病做出初步诊断并说明理由？
（2分）
1、血常规
2、尿常规
3、血生化（电解质、肝功、淀粉酶）
4、腹部B超（肝胆胰，双肾输尿管，有无腹水或包块）
5、CT（可选）
三、考虑的诊断和诊断依据（3分）
急性机械性肠梗阻，结肠癌可能性大；
1.急性机械性肠梗阻（2分）：
（一）阵发性腹痛5天，伴恶心呕吐、腹胀，加重伴停止排气排便2天
（二）腹部膨隆，散在压痛，叩诊鼓音，肠鸣音活跃。
（三）腹平片：
腹部肠管积气，以结肠为著；
肠管积气扩张伴气液平。
2．结肠癌（1分）：
间断大便带血半年；
急性肠梗阻而无腹部手术史；
腹平片显示结肠扩张为主，末端结直肠未见气体。
四、鉴别诊断（至少3条并简述依据）（2分）
（1）肠梗阻病因鉴别：
粘连性肠梗阻：
多有腹部手术、创伤或感染病史，常见为小肠梗阻。
粪块性肠梗阻：
有便秘病史，直肠指诊可及大量干粪块。
肠扭转：
老年人可发生乙状结肠扭转，常有便秘习惯，或既往有多次腹痛发作经排便、排气后缓解的病史。
腹平片可见马蹄状巨大双腔充气肠袢。
嵌顿或绞窄性腹外疝：
腹股沟区或腹股沟下方可触及张力高压痛包块。
（2）急性胃肠炎：
可表现为阵发性腹痛，腹部散在压痛，肠鸣音活跃，甚至腹平片出现气液平；
但患者常有不洁饮食史，常有腹泻而非停止排气排便，腹平片可见气液平，但很少肠管充气扩张且以结肠为主。
（3）急性上消化道穿孔：
多为突发剧痛，迅速转移到全腹。
腹膜炎范围广泛。
X线可见膈下游离气体。
（4）泌尿系梗阻：
常为腰痛，有肉眼或镜下血尿，肾区叩击痛阳性。
B超可见肾盂或输尿管扩张。
（5）急性阑尾炎：
一般会有转移性右下腹痛，查体右下腹压痛或局限性腹膜炎。
五、治疗原则（3分）
（1）禁食水
（2）胃肠减压
（2）积极补液、纠正水电平衡
（3）防治感染
（4）可行镇静解痉等对症支持治疗
（5）早期急诊行手术治疗，解除梗阻。
如术中证实为肿瘤，行根治性切除，远端封闭近端造瘘。
四、胃癌
男性，65岁，上腹痛不适1年，进食哽噎感1个月，体重减轻4kg。
既往有糖尿病史10年，无胃十二指肠溃疡及高血压、冠心病史。
一般情况尚好，巩膜无黄染，剑突下饱满，轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及肿大，全腹未及肿物，移动性浊音（-）。
1.为明确诊断，最需要做哪些检查？
（考官给出第一部分检查结果）
2.根据上述临床资料，本病人的诊断是什么？
诊断依据？
3.根据目前临床资料，体格检查中需要特别注意哪些项目，为什么？
4.还需与哪些疾病鉴别？
（3个）
5.为确诊和治疗还应当做哪些检查？
（考官给出第二部分检查结果）
6.治疗原则是什么？
7.延伸题（考官提问）
考官卷1-----第一部分检查结果
上消化道造影：
胃底大弯侧至贲门处腔内龛影，直径５cm，并可见粘膜皱襞破坏中断。
考官卷2-----第二部分检查结果
1、胃镜：
食道粘膜光滑，胃底大弯侧至贲门巨大溃疡，边缘隆起，表面污秽，活检：
低分化腺癌。
2、胸正侧位片：
未见明确病变
3、腹部增强CT：
胃底部至贲门处胃壁增厚，胃周淋巴结肿大，肝脏、胰腺未见异常，无腹水。
4、血清CEA：
6.5ng/ml，CA19-923u/lCA72-45.64u/l
5、血常规：
HGB104g/L生化：
ALB36g/L,Crea66umol/L,K+4.4mmol/L,Na+139mmol/L，凝血正常。
6、心电图：
正常心电图
考官卷3-----延伸题（并发症）
病人术后第6天患者进食清流食后出现上腹痛，腹腔引流管引流量较前增加，为混浊性液体，第7天起出现发热。
患者轻度腹胀，无停止排气、排便，查体发现上腹部压痛，轻度肌紧张。
血常规检查：
WBC12.8x109/L,N89%。
电解质正常。
请问
1、应该考虑什么并发症，诊断依据？
2、为明确诊断应做哪些检查?
3、如何治疗？
考官卷4-----延伸题（并发症）
病人术后第4天胃肠减压量为400ml，自第6天起每日胃肠减压量约800-1600ml，连续10天。
患者轻度腹胀，无停止排气、排便，无腹痛，查体发现胃振水音（﹢），肠鸣音1-2次/分。
摄立位腹平片，未见肠梗阻表现。
术后第11天行上消化道造影检查，可见胃蠕动明显减低，胃内残留较多，可见少量钡剂通过吻合口进入空肠。
胃镜检查提示吻合口水肿，胃空肠吻合口通畅，胃镜可顺利通过。
电解质化验正常。
试问：
⒈目前的问题是什么？
⒉诊断依据有哪些？
⒊如何治疗？
考官卷5----参考答案及评分标准
一、应做何检查：
（5分）
胃镜、钡餐或肝胆胰B超均正确（答出一项即可）
二、本病人的诊断是：
（6分）
1、胃底贲门癌（5）
2、糖尿病
（1）
诊断依据：
（6分）
1、上腹痛不适半年，进食哽噎感１个月，既往糖尿病病史。
（2）
2、查体：
巩膜无黄染，剑突下饱满，轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾未触及肿大，全腹未及肿物，移动性浊音（-）。
（1）
3、钡餐：
（3）
三、根据目前临床资料，体格检查中需要特别注意哪些项目，为什么（8分）
１、需要检查锁骨上淋巴结是否有肿大，是否存在远位转移；
（4）
２、直肠指诊检查：
是否存在盆腔转移。
（4）
四、需要与那些疾病作鉴别？
（15分）
1、胃溃疡（5）
2、食道癌（5）
3、胃间质瘤\胃恶性淋巴瘤（5）
至少答出3个鉴别疾病并有合理分析，其他诊断，分析符合逻辑可酌情给分
五、为确诊和治疗应做何检查？
（20分）
1．胃镜及活检（6）
2．术前分期：
胸正侧位、B超/腹部CT，血清肿瘤标记物（2×
3=6）
3．术前一般状况：
肝肾功能，心电图，出凝血时间，（2×
4．目前还提倡腹腔镜术前分期
（2）
六、治疗原则是什么？
尽早手术，根治性近端胃癌或全胃切除，D2淋巴结清扫术。
七、延伸题1：
1、诊断：
术后吻合口漏
（2）
（4）
1）进食之后出现上腹痛。
2）腹腔引流管引流量较前增加，为混浊性液体。
3）发热伴腹膜炎体征：
上腹部压痛，轻度肌紧张。
4）血常规：
白细胞12.8x109/L,N89%。
2、进一步检查：
上消化道泛影葡胺造影，或口服亚甲蓝溶液（4）
3、治疗：
（10）
1）一般治疗：
禁食，胃肠减压，
（2）
2）腹腔持续冲洗引流（床旁或手术换双套管）（4）
3）胃肠外营养
（2）
4）抗感染治疗。
（2）
七、延伸题2：
⒈目前诊断：
术后胃瘫（3）
⒉诊断依据：
（1.5×
6=9）
1术后已排气、排便，之后出现症状，查体发现胃振水音。
2每日胃肠减压量约800-1600ml，，连续10天。
3无严重水、电解质、酸碱平衡失调。
4术后未应用影响胃平滑肌收缩的药物。
5无引起胃瘫的基础疾病，如糖尿病等。
6上消化道造影：
胃蠕动明显减低，胃内残留较多，可见少量钡剂通过吻合口进入空肠。
胃镜检查提示十二指肠空肠吻合口通畅。
⒊治疗：
（2×
4=8）
1一般治疗：
禁食，胃肠减压，高渗温热盐水洗胃，完全胃肠外营养等。
2积极治疗伴发和并发病。
3药物治疗：
促进胃动力的药物，包括多巴胺受体拮抗剂，如胃复安和吗丁啉。
4抗生素：
大环内酯类抗生素，主要为红霉素及其衍生物。
5
八、临床思维与表达能力（10分）
四、肠梗阻
女性，40岁，因持续性腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气4天，在当地医院保守治疗无效急转我院。
2年前行开腹子宫肌瘤切除术。
急性病容，神志清楚，检查尚合作。
体温39℃，脉搏120次／分，呼吸29次／分，血压10／6kPa（80／60mmHg）。
心肺检查基本正常。
全腹膨隆，无胃蠕动波，无肠型；
满腹压痛、反跳痛、肌紧张；
叩诊移动性浊音阳性，未闻及肠鸣音。
根据目前的情况，请回答下列问题：
⒈本病人的诊断是什么？
⒉所作诊断的诊断依据是什么？
⒊如何对本病进行鉴别诊断？
（答4个）
⒋为确诊和治疗应做何检查？
⒌治疗原则是什么？
一、本病人的诊断是：
（15分）
⒈感染中毒性休克（3分）
⒉急性弥漫性腹膜炎（3分）
⒊急性机械性绞窄性肠梗阻（4分）
⒈持续性腹痛、腹胀、呕吐、停止排便排气4天。
有腹部手术史；
⒉急性病容，体温39℃，脉搏120次／分，呼吸29次／分，血压10／6kPa（80／60mmHg）。
⒊查体：
神志清楚，检查尚合作。
。
三、需要与那些疾病作鉴别？
⒈上消化道溃疡穿孔（5）
⒉急性胰腺炎（5）
⒊急性胆囊炎（5）
⒋急性阑尾炎（5）
⒌急性坏死性肠炎（5）
至少答出4个鉴别疾病，其中上述1、必答，2、3、4、5答其中三个，其他诊断，分析符合逻辑可酌情给分
四、为确诊和治疗应做何检查？
（15分）
⒈急查血常规，出凝血时间；
（2）
⒉急查床旁B超，了解腹部情况；
⒊急查床旁腹部X线平片
（2）
⒋诊断性腹腔穿刺，了解腹水的性质；
（8）
⒌急做床旁心电图
（1）
五、治疗原则是什么？
（10分）
抗休克，抗感染的同时，尽早行剖腹探查术，根据术中情况决定术式
六、延伸题：
（任选一个问题提问）（20分）
⒈判断有否肠管绞窄的依据是：
⑴腹痛发作急骤，开始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性之间仍有持续性痛。
肠鸣音可不亢进。
有时出现腰背部痛，呕吐出现早，剧烈而频繁。
⑵病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显。
⑶有明显腹膜刺激征，体温上升、心率增快、白细胞计数增高。
⑷腹胀不对称、腹部有局限隆起或触及有压痛的包块。
⑸呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性、或腹腔穿刺抽出血性液体。
⑹经积极非手术治疗，症状和体征无明显改善。
⑺X线检查：
见孤立、突出胀大的肠袢，不因时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影，或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。
⑻血清磷酸酶升高提示有肠缺血。
也有血清淀粉酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶和肌酸磷酸激酶升高，均提示有肠缺血改变的报告。
⒉术中判断肠管活力，如果肠管失去活力，表现为：
1肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管麻痹，扩张、对刺激无收缩反应。
2相应的肠系膜终末小动脉无搏动。
3肠壁已呈暗黑色或紫黑色。
⒊如果肠管活力可疑，有哪些方法可以帮助判断肠管活力？
1等渗盐水纱布热敷、或用0.5%普鲁卡因作肠系膜根部封闭，观察10~30min，看肠管和系膜血管的变化。
2把肠管放回腹腔，持续吸氧观察30min，如果肠管颜色好转、蠕动恢复、沿肠管小动脉搏动隐约可见，说明肠管生机恢复，可保留。
3切断一支系膜边缘直血管，观察出血的新鲜程度和有无搏动性。
4用Doppler超声探头在肠系膜与肠管交界处及肠壁的对系膜缘看有无动脉血流；
而用激光Doppler测定动脉血流更准确。
5在周围静脉内注射1g荧光素钠后，于暗室中通过紫外光观察肠管，局部有发黄色荧光则证明有血液循环存在，肠管有活力。
6其他：
如用肌动电流描记法、浆膜及黏膜pH测定法、氧电极法等测定肠管有否活力。
七、临床思维与表达能力（10分）
五、腹部闭合性损伤
男性病人，22岁。
在工地工作时不慎从2米高的脚手架上坠落，左侧身着地，感左侧腹痛，胸痛，呼吸时痛重，立即被送到急诊室就诊。
查心率118次/分，呼吸22次/分，血压90/60mmHg。
急性面容，面色苍白，表情痛苦，被动体位，不愿移动。
左侧胸部压痛明显、胸廓挤压试验阴性。
腹部稍膨隆，无胃蠕动波或肠型；
左侧腹部压痛明显，反跳痛不明显，无明显肌紧张；
有移动性浊音。
肠鸣音稍弱，2次/分。
肛门指诊未及肿物，指套无染血。
⒈此病的初步临床诊断是什么？
⒊需要与哪些疾病作鉴别？
⒋为了支持诊断和进行鉴别诊断，所需要的检查有哪些？
⒌根据目前的情况，如何进行治疗？
检查结果1
1．血常规：
白细胞9.8×
109/L，中性粒细胞78%;
血红蛋白96g/L。
尿常规、大便常规检查正常
2．腹部B超：
肝脏结构清晰，无破裂；
脾脏上极包膜不完整，内有暗区。
腹腔内有积液，深度3-4cm。
3．胸大片：
无肋骨骨折。
4．诊断性腹腔穿刺：
抽出不凝血
考官卷2-----延伸题（并发症）
急收住院治疗。
保守治疗后似乎有所减轻，患者家属拒绝手术。
保守治疗28小时后，病人下床到厕所大便时突然出现晕厥，给其快速补充液体500ml，同时查脉搏加快至126次/分，呼吸27次/分，血压80/60mmHg。
神智尚清楚，表情痛苦，腹痛加重，深呼吸时疼痛明显。
查左侧胸部有压痛。
腹部膨隆，满腹压痛，反跳痛、稍有肌紧张；
有明显移动性浊音，肠鸣音弱，1-2次/分。
请回答下述问题：
⒊需做哪些必要检查支持或排除诊断？
⒋如何治疗？
考官卷3：
检查结果2
⒈血常规：
白细胞14.0×
109/L，中性粒细胞78%。
血红蛋白67g/L。
⒉床旁腹部B超：
脾被膜不完整，上极形态不规则；
腹腔内大量游离积液。
⒊诊断性腹腔穿刺：
抽出不凝血。
考官卷4-----参考答案及评分标准
一、初步诊断是：
（10分）
1．腹部闭合性损伤
（2）
2．外伤性脾破裂（5）
3．休克（3）
二、诊断依据有哪些？
1．左侧胸腹部外伤史；
2．感左侧腹痛，胸痛，呼吸时痛重
（2）
3．心率、呼吸快，血压偏低
（2）
⒋急性面容，面色苍白，表情痛苦，被动体位，不愿移动（3）
⒌腹部稍膨隆，无胃蠕动波或肠型；
（6）
1．肝破裂（4）
2．左胸壁肋骨骨折（4）
3．结肠破裂（4）
4．空肠破裂（3）
（其他相关疾病也可以，如左肾破裂、左侧胸腔积血、胃破裂等）
四、为明确诊断和进行鉴别诊断，需进行哪些必要的检查？
（15分）
1．血常规、尿常规、大便常规（3）
2．腹部B超，了解腹腔脏器情况，有否积液等。
3．胸大片，了解有否肋骨骨折等。
4．诊断性腹腔穿刺（5）
1．静卧床，禁下床活动（3）
2．
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