刘梅颜--心血管疾病与心理障碍.ppt

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心血管疾病与心理障碍心血管疾病与心理障碍北京大学人民医院心脏中心北京大学人民医院心脏中心刘梅颜刘梅颜主要内容w社区双心治疗的必要性w需要建立双心与社区的联盟w高效诊疗的关键w双心在社区的具体应用w病例分析诊断高危因素评估预防费用高病难治双心沉重的双心负担急性事件多双心患者群双心患者群w重复检查无器质性心脏病证据w普通心脏病但精神压力很重w有创检查和手术后并发精神心理障碍w病史长预后差的心血管疾病那些患者需要重点帮助w顽固性高血压顽固性高血压w反复发作的心绞痛反复发作的心绞痛w心脏介入治疗心脏介入治疗w冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术w心脏起搏器及心脏起搏器及ICDICD植入术植入术w难治性心力衰竭难治性心力衰竭w难以解释的心脏病症状难以解释的心脏病症状毛家亮.双心医学.2008;114-120.黄若文.双心医学.2008;89-93.王青.双心医学.2008;101-106.李爱萍,胡大一.双心医学.2008;107-113.那些病需要重点帮助w抑郁抑郁w慢性焦虑慢性焦虑w惊恐发作惊恐发作w创伤后应激障碍创伤后应激障碍w睡眠障碍睡眠障碍毛家亮.双心医学.2008;114-120.黄若文.双心医学.2008;89-93.王青.双心医学.2008;101-106.李爱萍,胡大一.双心医学.2008;107-113.共通的发病机制w二者之间可能存在共通的病理生理学机制，有二者之间可能存在共通的病理生理学机制，有相同的神经生化、内分泌和神经解剖的改变。

相同的神经生化、内分泌和神经解剖的改变。

w共同路径为下丘脑共同路径为下丘脑-垂体垂体-肾上腺皮质即肾上腺皮质即HPA轴兴轴兴奋性增加，交感神经和肾上腺的过度兴奋。

奋性增加，交感神经和肾上腺的过度兴奋。

w心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质心率变异性降低，血小板受体改变，炎性介质分泌增加，心肌电活动的不稳定和心肌缺血的分泌增加，心肌电活动的不稳定和心肌缺血的加重。

加重。

共通的发病机制w心血管疾病发生后影响神经递质分布加剧心血管疾病发生后影响神经递质分布加剧心理压力增加导致恶性循环致命性心律失心理压力增加导致恶性循环致命性心律失常。

常。

w在不正常的心理压力下，中枢神经系统会在不正常的心理压力下，中枢神经系统会明显降低心室易损期的阈值，使之易于发明显降低心室易损期的阈值，使之易于发生致命性心律失常。

生致命性心律失常。

w兴奋性神经递质兴奋性神经递质双心在社区的应用社区医生的识别要求w方法简单有效w作为常规问诊的一部分w建立评价和随访系统注意两个必问的问题w在最近一个月是否经常觉得悲伤、压抑和无望？

w在最近一个月是否经常觉得毫无兴趣？

临床考虑与目前进展w心律失常w窦房结抑制功能wQT间期延长w体位性低血压w拟交感活性w合并用药问题w重要脏器影响心脏药物的精神副作用w地高辛w乙胺碘肤酮w利多卡因wB受体阻滞剂wACEIw利尿剂w降压药精神科药物的副作用w锥体外系症状主要由于中枢多巴胺受体锥体外系症状主要由于中枢多巴胺受体阻滞和乙酰胆碱功能活跃有关阻滞和乙酰胆碱功能活跃有关w自主神经功能障碍则在于自主神经功能障碍则在于受体被阻断，受体被阻断，血管平滑肌被抑制导致直立性低血压和反血管平滑肌被抑制导致直立性低血压和反射性心动过速射性心动过速w心电图心电图ST-T改变、改变、QT间期延长，严重间期延长，严重时可有心源性猝死时可有心源性猝死ww常用的抗抑郁药物w经典药物经典药物w选择性选择性5-羟色胺再摄取抑制剂羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）w副作用并不能完全避免副作用并不能完全避免w在在SSRIs类药物应用的十多年来，仅有两类药物应用的十多年来，仅有两篇文献报道应用该类药物过量后导致心性篇文献报道应用该类药物过量后导致心性死亡，分别是氟西汀和西酞普兰死亡，分别是氟西汀和西酞普兰可能的副作用-5-羟色胺综合征ww首先是对于认知功能的影响，包括轻躁狂、幻觉、首先是对于认知功能的影响，包括轻躁狂、幻觉、首先是对于认知功能的影响，包括轻躁狂、幻觉、首先是对于认知功能的影响，包括轻躁狂、幻觉、激越、头晕和昏迷，在中枢神经系统高反应过后通常激越、头晕和昏迷，在中枢神经系统高反应过后通常激越、头晕和昏迷，在中枢神经系统高反应过后通常激越、头晕和昏迷，在中枢神经系统高反应过后通常是低反应；是低反应；是低反应；是低反应；ww对于自主神经系统的影响，患者表现为颤抖、出对于自主神经系统的影响，患者表现为颤抖、出对于自主神经系统的影响，患者表现为颤抖、出对于自主神经系统的影响，患者表现为颤抖、出汗、发热、高血压、心动过速、恶心和腹泻等，即自汗、发热、高血压、心动过速、恶心和腹泻等，即自汗、发热、高血压、心动过速、恶心和腹泻等，即自汗、发热、高血压、心动过速、恶心和腹泻等，即自主神经系统的高反应主神经系统的高反应主神经系统的高反应主神经系统的高反应ww躯体效应，包括肌痉挛、反射亢进和震颤。

躯体效应，包括肌痉挛、反射亢进和震颤。

躯体效应，包括肌痉挛、反射亢进和震颤。

躯体效应，包括肌痉挛、反射亢进和震颤。

ww还可见失眠、瘙痒和荨麻疹。

还可见失眠、瘙痒和荨麻疹。

还可见失眠、瘙痒和荨麻疹。

还可见失眠、瘙痒和荨麻疹。

综合医院的双心治疗模式w制定双心门诊的管理w设立双心门诊管理员w与双心医师协作治疗w精神科医师积极参与w定期督导治疗w进行系统随访双心治疗的运作模式双心门诊的运作模式患者患者联络会诊联络会诊精神心理精神心理医师医师双心医师双心医师双心管理员双心管理员病例分析胸痛患者w45岁女性，反复胸痛发作2年，突发胸痛伴发呼吸困难5小时w吸烟w肥胖w高血压5DaysagoCase诊断步骤诊断步骤胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断应筛查的疾病应筛查的疾病危险分层危险分层预后判断预后判断治疗决策治疗决策物理检查（60年代）w心率增快w血压升高w心脏杂音DiagnosisECG（70年代）Acuteinferiormyocardialinfarction.Acuteinferiormyocardialinfarction.DiagnosisECG-STEMIHyperacutephaseofextensiveantero-lateralmyocardialinfarction.Hyperacutephaseofextensiveantero-lateralmyocardialinfarction.Acutemitralflail（80年代）occlusionstentimplantation80年代90年代年代PulmonaryEdemaduetoHeartFailureMeasuringJugularVenousPressurePlaqueruptureandplateletactivationthrombusformationthrombusformationwcurrentcomplaint:

npainltherearealotofimportmentdataofthepain:

wlocalisationwradiationwonsetofthepainwthetype（press,smart,cutting）wdinamicofthepain（continouosly,ongoing,undulaiting）wanswertothemedicaltherapy临床症状IncaseofSTEMIVeryimportantthequickdiagnosis!

TIME=MYOCARDIUM=LIFE!

Ifthetimewindow12hIfthetimewindow12hopenarterytheory=openarterytheory=opentheoccludedcoronaryarteryopentheoccludedcoronaryarterysavethemyocardium!

savethemyocardium!

IfthepatienthastypicalchestpainIfthepatienthastypicalchestpain+typicalECGwithacutSTEMI+typicalECGwithacutSTEMIitisenoughtodiagnosis!

itisenoughtodiagnosis!

全科医学中的双心问题关注全科医学中的双心问题关注全科医学中的双心问题关注全科医学中的双心问题关注循证医学的意义在于更多的临床数据来重建医疗循证医学的意义在于更多的临床数据来重建医疗循证医学的意义在于更多的临床数据来重建医疗循证医学的意义在于更多的临床数据来重建医疗方案的科学性方案的科学性方案的科学性方案的科学性双心医学的意义在于尊重个体的感受寻找实践临双心医学的意义在于尊重个体的感受寻找实践临双心医学的意义在于尊重个体的感受寻找实践临双心医学的意义在于尊重个体的感受寻找实践临床方案的可行性床方案的可行性床方案的可行性床方案的可行性小结谢谢谢谢