出血和凝血机制的介绍.ppt

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出凝血监测出凝血监测危重病医学教研室第一节概述n生理情况下，血液在循环系统中流动，一方面必须保持流体状态下不发生凝固；另一方面，一旦发生创伤，即可通过正常止血机制达到止血目的。

n正常止血机制包括：

血管收缩与血小板反应、凝血与抗凝系统、纤溶系统。

n正常情况下，凝血和抗凝系统保持动态平衡，平衡失调即导致异常的出血或血栓形成。

n围手术期，由于原发疾病、基础疾病、手术麻醉应缴、手术大出血后大量输血输液及手术后严重并发症等因素，可通过影响小血管功能、血小板数量与功能、凝血/抗凝机制及纤维蛋白溶解系统等几个止血机制，造成出血或血栓形成。

所以，对出凝血功能的评价及临床与实验室监测贯穿于整个围手术期，以便及时了解病情变化，采取有效的治疗措施。

n本章主要介绍出凝血异常的临床监测、实验室监测以及出凝血监测的临床应用。

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/血管因素n血小板因素n凝血因素

（一）血管因素n血管损伤nn血管收缩胶原暴露组织因子释放出血n因子激活n5-HT血小板粘附内外源性凝血血管外nTXA2聚集系统激活血肿压迫n释放n血流缓慢n血小板血栓止血血栓止血

（二）血小板因素n血管损伤血小板聚集白色血栓n磷脂酶n血小板膜磷脂花生四稀酸血栓烷n（TXA2）nn血小板聚集血管收缩止血（三）凝血因素n1、聚集变形的血小板膜磷脂重排提供了凝血过程所需的磷脂表面PF3。

n2、组织损伤、组织因子释放。

n3、因子与胶原纤维接触，启动内、外源性凝血系统，形成白色血栓为核心的纤维蛋白网。

n4、在血栓收缩蛋白作用下，红细胞、白细胞阻留于纤维蛋白网，形成红色血栓，紧贴血管壁，堵住伤口，达到止血。

二、凝血机制n

（一）.正常凝血机制n1.凝血因子:

凝血酶n因子:

I（纤维蛋白原）纤维蛋白A、B肽nnCa2+n纤维蛋白单体n纤维蛋白聚合体nnnII（凝血酶原）nXan凝血酶原凝血酶nAT-IIIn肽段F1+2蛋白Cn蛋白SnIII（组织因子）nIV（钙离子）nV（不稳定因子）nVII（稳定因子）na.决定PT（prothrombintime）值nb.V-k肝功能nc.输注新鲜血浆可纠正VIInVIII（血友病甲因子）nIX（血小板复合因子II）nX（stuart-prower因子）nXI（血浆凝血致活酶前体）nXII（Hageman因子）nXIII（纤维蛋白稳定因子）nPK（激肽释放酶原）nHMWK（高分子量激肽原）nHMWK+XIIaXIInPK激肽释放酶nXIIan2.凝血途径n内原性:

XIIXIIa外:

组织损伤nXIXIaVIInIXIXanIXa.IV.VIIIVIIa.III.IVnPF3PLnXXanAPTTXa（凝血活酶）IIXa.V.Ca2+PT（prothrombintime）PLTT凝血酶（thrombintime）I纤维蛋白单体多聚体Ca2+XIIIaXIIIn不可溶性多聚体

（二）抗凝系统1.抗凝因子AT-III（抗凝血酶III,Antithrombin-III）肝素（Heparin）低分子肝素（Nadroparin）蛋白C灭活AT-III凝血酶,a,XIa,IXa,Xa,PK肝素灭活蛋白C激活态PCVa,VIIIa增强纤溶活性n2.纤维蛋白分解nt-PA（组织纤溶酶原激活物,tissueplasminogeactivator）n纤溶酶原纤溶酶n纤维蛋白多聚体碎片XYEnD-二聚体n多肽A、B、CDDn鱼精蛋白+FDP（fibrindegradationproduct）3P（+）nFDP20mg/LD-二聚体（+）出凝临床监测：

为实验室监测提供线索血监实验室监测：

为疾病诊断提供依据测一、临床监测n主要包括详细了解出血史、出血倾向、诱因、过敏史、职业史、家族史以及完善的体格检查。

n详见下表：

出血病人的临床监测n项日具体内容n出血情况出血点、瘀斑、咳血、呕血、便血、血尿n出血部位皮肤、粘膜（口腔、鼻腔）、肌肉、消化道、泌尿道、关节n出血状况出血的时间、频度、严重性，自发或外伤出血，拨牙后或手术后出血n出血诱因出血与食物、接触物、药物等关系n过敏史发生紫癜、出血的同时，是否伴荨麻疹及低血压状态等n职业史是否从事与重金属、有毒化学物品、有毒气体接触的职业n用药史解热镇痛药、抗癌药、抗凝药、抗血小板药、血浆代用品、止血药n家族史家族中有无类似出血情况n既往史尿毒症、肝病、感染、恶性病史n体检生命体征，皮肤粘膜出血点、瘀斑，淋巴结肿大、肝脾肿大，腹部、胸部体征等

（一）出血的原因n主要有两大类：

n1、局部原因引起的出血n如术中止血不全、外伤、皮肤粘膜糜烂等。

n2、出凝血机制异常引起的出血nA不能单纯用局部因素来解释的出血；B自发性出血或轻微创伤引起的出血不止；C同时有多个部位出血；D有家族遗传史或常有出血史；E伴有易引起出血的全身性疾病，如严重肝病、尿毒症。

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/原发或继发性血小板减少症B原发性血小板增多症C血小板功能缺陷n3、凝血因子缺乏n4、纤维蛋白溶解亢进（三）病情动态监测n病情动态监测包括：

n出血部位的监测：

皮肤、粘膜、伤口、消化道、泌尿道、鼻咽部等；n凝血功能实验指标监测；n生命体征的监测；n警惕并发症的发生。

二、实验室监测n由于机体的止血凝血机制十分复杂，参与止血凝血反应的因子极多，所以反映止血凝血功能的监测项目也很多。

不同的监测项目从不同的侧面反映止血凝血功能的变化，但与围手术期关系密切者主要有以下几个方面：

（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验n1、出血时间（bleedingtime，BT）指皮肤被刺破后出血至出血自然停止所需的时间。

可粗略估计血管壁和血小板的功能。

结果与操作者有关，可重复性差，与临床观察到的围手术期止血情况无相关性，目前已少用。

n2、毛细血管脆性试验（capillaryfragility，CFT）又称束臂试验，用肢体加压的方法使静脉充血并使毛细血管受到一定的内在压力，根据新出现出血点的数量及其大小来估计毛细血管的脆性。

正常值：

男性05个，女性O10个。

当毛细血管有缺陷时可呈阳性，但它不能鉴别是毛细血管还是血小板功能缺陷。

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/n1、血小板计数（bloodplateletcount，BPC）指单位容积的血液中血小板的含量，正常值（100300）109L。

若低于正常值表示血小板减少，常见于原发性或继发性血小板减少症。

n2、血浆血小板第4因子（plateletfactor4，PF4）PF4为反映血小板激活的指标，正常值：

2.893.2gL。

如PF4大于正常值，常提示血栓形成前期或血栓形成期。

（三）检查血液凝固机制的实验n1、全血凝固时间（clottingtime，CT）又称凝血时间，正常值：

5min10min。

主要反映内源性凝血系统的凝血功能。

CT延长常见于：

凝血因子、缺乏症；严重的凝血因子、V、X和纤维蛋白原缺乏；纤溶活动亢进；血液中有抗凝物质等。

CT缩短见于高凝状态。

n2、激活全血凝固时间（activatedcoagulationtime，ACT）又称硅藻土激活凝血时间（celiteactivatedclottingtime），正常值：

90130s。

该法常用于体外循环监测肝素抗凝效果，并用以计算鱼精蛋白拮抗肝素的用量。

n3、白陶土部分凝血活酶时间（kaolinpartialthromboplastin，KPTT）正常值：

3242s。

KPTT主要反映内源性凝血系统的凝血功能。

KPTT较正常对照延长10s以上有诊断意义。

n4、简易凝血活酶生成试验（simplethromboplastingenerationtest，STGT）用以检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺陷。

本试验较KPTT敏感。

正常值：

10s14s。

n5、凝血酶原时间（prothrombintime，PT）正常值：

12s1s。

PT是主要反映外源性凝血系统缺陷的筛选实验，PT是较正常对照延长3s以上有诊断意义。

PT延长表示凝血因子、V、X缺乏，获得性凝血因子、V、X缺乏常见于严重肝病、DIC、阻塞性黄疸或口服抗凝药过量等。

n6、血浆纤维蛋白原定量（fibrinogen，Fg）24gL。

Fg降低见于DIC消耗性低凝血期及纤溶期、重症肝病等。

Fg增高见于血液高凝状态。

（四）检查纤维蛋白溶解的试验n1、凝血酶凝固时间（thrombinclottingtime，TCT）又称凝血酶时间（thrombintime，TT），正常人为16-18s，较正常对照组延长3s以上有诊断意义。

TT延长见于血液FDP增多、血浆中肝素或肝素样物质含量增高，纤维蛋白原浓度降低，DIC等。

n2、血浆鱼精蛋白副凝试验（plasmaprotamineparacoagu1ationtest，3Ptest）阳性见于DIC早期，但假阳性率较高，需结合临床具体分析。

n3、纤维蛋白降解产物（fibrinogendegradationproducts，FDP）和D-二聚体检测（D-dimer，D-D）FDP正常值O6mgL。

FDP20mgL有诊断意义。

FDP增高见于原发性或继发性纤溶、溶栓治疔、尿毒症等。

D-D是继发性纤溶的标志，正常为阴性；阳性是诊断DIC的辅助条件。

（五）抗凝血酶活性及抗原含量（antithrombin，AT-III：

C及AT-III：

Ag）测定nAT-：

C的正常值：

96619.4；AT-：

Ag的正常值：

364lmgL83.0rngL。

n上述指标降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病等。

（六）血栓弹性图（thromboclastogram，TEG）与声凝分析仪（sonoclotanalyzer，SCT）n两种检测方法都是通过描记离体血液凝固过程图表来分析血小板与凝血功能，后者较前者操作简单。

第二节出凝血监测在围手术期的应用n围手术期出血大多是手术所致，但是凝血功能障碍所致的出血往往容易被忽略。

围手术期出血应从两方面考虑，一是术前已存在凝血功能障碍性疾病，这应根据疾病性质，认真作好术前准备；二是术中或术后渗血不止，除术中止血不彻底外，应考虑原有凝血功能障碍性疾病的加重，或大量输血、继发性血小板与凝血因子碱少、DIC及原发性纤溶等。

一、出凝血功能的术前评估n对有凝血功能障碍的病人进行手术前风险评估，除应详细了解患者的症状、体征、病史、家族史、既往史外，还应从以下两个方面进行评估：

n1、血小板数量与质量的评估n2、凝血因子评估

（一）血小板数量与质量的评估n如果血小板功能正常，则：

n血小板100109L以上，即使接受大手术也无异常出血；n血小板（50100）109L，严重外伤时，患者有可能因血小板数量减少发生出血倾向；n血小板（2050）109L，轻度外伤时易发生出血，自发性出血少见，但术中和术后可能发生创面渗血过多，危险性大，为手术禁忌。

术前必须积极治疗血小板减少的病因，脾功能亢进及原发性血小板紫癜可作脾切除，可输注新鲜血液、血浆、浓缩血小板。

术前最好使血小板达到（7080）109L以上；n血小板10109L，患者有严重的出血危险，包括颅内出血；n血小板增多症：

这类患者应采取血小板去除术（p1ate1etpheresis）、化疗、放疗等方法，使术前血小板计数降至（200400）109L。

n血小板功能异常以后天居多。

许多药物可引起血小板功能异常，最主要的是阿司匹林和非甾体类抗炎药物。

这类药物不可逆地抑制血小板环氧合酶，从而抑制TXA2生成。

长期服用阿司匹林的病人停药7d10d后才能使出血时间恢复，非甾体类抗炎药物的作用持续时间较短。

尿毒症时体内未被清除的代谢物质可干扰血小板功能，出血时间可长达1520min。

治疗上除原发病处理，如停用影响血小板功能的药物或减少其剂量、腹膜透析或血液透析清除尿毒