多重耐药菌的抗生素使用策略.ppt

多重耐药菌的抗生素使用策略.ppt

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12主要内容一、多重耐药和多重耐药菌的认识二、对多重耐药菌的监测三、抗生素的使用策略3抗菌药物耐药全球性的影响耐药的影响因素住院时间延长死亡率增加经济负担增加经验治疗的选择4卫计委关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发2008130号一、重视和加强多重耐药菌（MDRO）的医院感染管理二、建立和完善对多重耐药菌的监测MRSA、VRE、ESBLs、多重耐药的鲍曼不动杆菌三、预防和控制多重耐药菌的传播

（一）加强医务人员的手卫生

（二）严格实施隔离措施（三）切实遵守无菌技术操作规程（四）加强医院环境卫生管理四、加强抗菌药物的合理应用五、加强对医务人员的教育和培训六、加强对医疗机构的监管二八年六月二十七日哪些细菌容易发生MDR？

AmericanThoracicSociety,InfectiousDiseasesSocietyofAmerica.AmJRespirCritCareMed2005;171:

388-416.非发酵菌非发酵菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌属不动杆菌属产产ESBLs菌菌肺炎克雷肺炎克雷伯菌伯菌大肠埃希大肠埃希菌菌MRSA（耐甲氧西林金葡菌）5MDR（多重耐药）（多重耐药）5/7指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基指细菌对包括头孢菌素类、青霉素类、喹诺酮类、氨基糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯糖甙类、碳青霉烯类、单环类、其它类（如四环素、氯霉素、利福平）等在内的霉素、利福平）等在内的7类抗生素中的至少类抗生素中的至少5类耐药。

类耐药。

PDR（泛耐药）（泛耐药）7/7指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见指细菌除对粘菌素、舒巴坦可能敏感外，对临床上常见的的7类抗生素均不同程度耐药，类抗生素均不同程度耐药，PDR是是MDR中的特殊类中的特殊类型。

型。

什么是MDR？

6全球细菌耐药面临的难题

（一）G+球菌球菌l金黄色葡萄球菌lMRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）lMRSE（耐甲氧西林表皮葡萄球菌）lMRCNS（耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌）GISA株（VISA）（万古霉素中度敏感的金葡菌）GRSP株（VRSA）（完全耐万古霉素的金黄色葡萄球菌）目前国内尚未发现VRSA或VISA肺炎链球菌PRSP（青霉素耐药肺炎链球菌）l肠球菌lVRE（耐万古霉素肠球菌）7ICUPatientsNon-ICUPatientsSource:

NNISdata.ClinChestMed.20:

303-315.医院感染耐医院感染耐药变迁：

革迁：

革兰阳性球菌阳性球菌8nnG杆菌杆菌ll肠杆菌科：

肠杆菌科：

肠杆菌科：

肠杆菌科：

ESBLESBL超广谱超广谱超广谱超广谱-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶ll（肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）肺炎克雷伯杆菌、大肠杆菌等）llAmpCAmpC染色体介导染色体介导染色体介导染色体介导II型型型型-内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶内酰胺酶ll（阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等（阴沟肠杆菌等,弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）弗劳地枸橼酸杆菌等）ll非发酵菌属：

非发酵菌属：

非发酵菌属：

非发酵菌属：

多重耐多重耐多重耐多重耐药药菌菌菌菌（MDR）,（MDR）,对对33种以上不同种以上不同种以上不同种以上不同类类抗菌抗菌抗菌抗菌ll药药物耐物耐物耐物耐药药ll铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌ll鲍曼鲍曼鲍曼鲍曼不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属不动杆菌属ll嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌全球细菌耐药面临的难题

（二）全球细菌耐药面临的难题

（二）9ICUPatientsNon-ICUPatients医院感染耐药变迁：

革兰阴性杆菌医院感染耐药变迁：

革兰阴性杆菌Source:

NNISdata.ClinChestMed.20:

303-315.1011细菌耐药的主要机制细菌耐药的主要机制灭活酶产生灭活酶产生抗生素靶位点改变抗生素靶位点改变孔蛋白改变孔蛋白改变细胞壁细胞壁/膜膜通透性改变通透性改变12耐药是选择出来的敏感菌落中存敏感菌落中存在着自在着自发的突的突变菌株菌株药物治物治疗SandersCC,SandersWE.JInfectDis1986;154:

792-800给予抗菌治予抗菌治疗后，后，因因为敏感菌株的敏感菌株的相相继死亡，突死亡，突变菌株被菌株被选择出来出来在治在治疗过程中程中耐耐药成成为临床床表表现耐耐药的克隆的克隆在在过去曾是去曾是敏感的菌落敏感的菌落中生中生长1314MRSA耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantStaphylococcusaureus）的缩写15MRSA（耐甲氧西林金黄色葡萄球菌）金黄色葡萄球菌是临床上常见的毒性较强的细菌自从1940年代青霉素问世后，金黄色葡萄球菌引起的感染性疾病受到较大的控制但随着青霉素的广泛使用，有些金黄色葡萄球菌产生青霉素酶，能水解-内酰胺环，表现为对青霉素的耐药又研究出耐青霉素酶的半合成青霉素，即甲氧西林（methicillin）。

1959年应用于临床后曾有效地控制了金黄色葡萄球菌产酶株的感染可时隔两年，英国的Jevons就首次发现了MRSA。

MRSAMRSA16MRSA17金葡菌耐药的变迁金葡菌金葡菌青霉素青霉素1940s青霉素耐药青霉素耐药金葡菌金葡菌1950s甲氧西林甲氧西林1959甲氧西林耐药甲氧西林耐药金葡菌金葡菌（MRSA）1960s，1970s万古霉素万古霉素200620021990s万古霉素万古霉素耐药耐药肠球菌肠球菌（VRE）1997万古霉素万古霉素耐药耐药金葡菌金葡菌（VRSA）利奈唑胺（斯沃）利奈唑胺（斯沃）万古霉素万古霉素耐耐（药药）量量（MBC/MIC）万古霉素万古霉素中耐中耐金葡菌金葡菌（VISA）20001819MRSA是是“超级细菌超级细菌”吗？

吗？

2007年年11月：

月：

JAMA刊登美国政府调查报告，被称为刊登美国政府调查报告，被称为“超超级细菌级细菌”MRSA正在美国国内蔓延，每年预计有超过正在美国国内蔓延，每年预计有超过9万万人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第人感染这一病菌，被列为世界三大最难解决感染性疾患第1位，年致死的人数可能超过艾滋病位，年致死的人数可能超过艾滋病2007年年11月：

新华社记者内参报告，上海发现月：

新华社记者内参报告，上海发现“超级细菌超级细菌”感染患者感染患者2007年年11月：

北京市卫生局月：

北京市卫生局对耐甲氧西林金黄色葡萄球对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌病例监测与控制方案菌病例监测与控制方案2007年年12月：

卫生部组织召开专家研讨会月：

卫生部组织召开专家研讨会中国中国MRSA的流行和危害可能超过美国的流行和危害可能超过美国MRSA的发生率与三代头孢使用量的关系20第第三三代头孢菌素代头孢菌素过度使用后过度使用后的的选择作用选择作用G-G-G+G+产产ESBLESBL的的大肠杆菌，肺炎克雷大肠杆菌，肺炎克雷伯菌伯菌等等高产高产AMPCAMPC酶酶的的肠杆菌属菌，枸橼肠杆菌属菌，枸橼酸菌，沙雷氏菌等酸菌，沙雷氏菌等MRSAMRSA，VREVRE，PRPPRSP对第三代，及第对第三代如头孢他啶头孢哌酮头孢哌酮，及第四代头孢菌素等四代头孢菌素如头孢吡肟等耐药耐药对第三代头孢菌素及对第三代头孢菌素及酶抑制剂复合制剂酶抑制剂复合制剂耐药耐药碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素碳青霉烯类抗生素，碳青霉烯类抗生素，第四代头孢菌素第四代头孢菌素万古霉素万古霉素21HA-MRSAHA-MRSAnn当地检出率高当地检出率高当地检出率高当地检出率高nn有有有有MRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史nn与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触nn长期住院长期住院长期住院长期住院nn生活在护理院生活在护理院生活在护理院生活在护理院nn侵袭性治疗侵袭性治疗侵袭性治疗侵袭性治疗nn透析透析透析透析nn插管插管插管插管nn肠道营养肠道营养肠道营养肠道营养nn近期使用抗生素近期使用抗生素近期使用抗生素近期使用抗生素CA-MRSACA-MRSAnn当地检出率高当地检出率高当地检出率高当地检出率高nn有有有有MRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史感染或定植病史nn与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触nn群聚群聚群聚群聚/不健康的生活方式不健康的生活方式不健康的生活方式不健康的生活方式nn监狱监狱监狱监狱nn军营军营军营军营nn免疫功能地下免疫功能地下免疫功能地下免疫功能地下nn某些体育运动某些体育运动某些体育运动某些体育运动nn共用器械共用器械共用器械共用器械/毛巾毛巾毛巾毛巾nn吸毒吸毒吸毒吸毒1.MRSAInfection.MayoC2007.Availabeat:

http:

/EM,VeneziaRA.JAntimicrobChemother.2002;49:

999-1005.3.SafdarN,MakiDG.AnnInternMed.2002;136:

834-844.4.MoranGJ,etal.NEnglJMed.2006;355:

666-74.MRSA感染的危险因素2223MRSA感染部位皮肤和软组织感染脓包和疖溃疡和肿痛（sores）蜂窝织炎和外科病房感染静脉灌注点尿道感染骨骼和关节感染菌血症和心内膜炎呼吸道感染眼睛和中枢神经系统感染MRSA感染的危害MRSA感染可能感染可能增加死亡风险增加死亡风险1增加患病率增加患病率2,3延长住院时间延长住院时间2,3增加住院费用增加住院费用1,2,41.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:

9-17.1.RubinRJ,etal.EmergInfectDis.1999;5:

9-17.2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44（supplA）:

31-2.CarbonC.JAntimicrobChemother.1999;44（supplA）:

31-336.6.3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:

106-3.TheBrooklynAntibioticResistanceTaskForce.InfectControlHospEpidemiol.2002;23:

106-10108.8.4.AbramsonMA4.AbramsonMAetaletal.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:

408-.InfectControlHospEpidemiol.1999;20:

408-4411.11.5.CosgroveSEetal.ClinInfectDis.2003;36:

53-59.5.CosgroveSEetal.ClinInfectDis.2003;36:

53-59.死亡率相关性比较死亡率相关性比较死亡率相关性比较死亡率相关性比较55：

MRSAvsMSSAMRSAvsMSSA比值比比值比比值比比值比研研研研究究究究MSSA:

methicillin-sensitivestaphylococcusaureusMSSA:

methicillin-sensitivestaphylococcusaureus2425MRSA临床表现