冠心病诊断和治疗.ppt

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冠心病诊断和治疗定义冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称（脂质沉积）冠状动脉粥样硬化血管腔狭窄/阻塞或冠脉痉挛（血流受阻）心肌缺血缺氧/坏死流行病学冠心病在西方国家中是致死的首要原因我国虽然属冠心病低发国家，但近年来冠心病的发病率和死亡率逐年上升，已经成为致死的主要原因。

城市农村北方南方男性发病率最高的是山东青岛，为108.7/10万;最低的是安徽滁州，二者相差32.9倍；二者死亡率相差17.6倍。

2002年国际卫生统计报告，38的中国人死于心血管疾病各地区冠心病死亡占心血管疾病死亡数25-50%冠状动脉血管树解剖示意图正常冠脉分型（WHO）一、无症状性心肌缺血（隐匿型一、无症状性心肌缺血（隐匿型ECG）二、心绞痛二、心绞痛：

是一种冠状动脉供血不足/暂时缺血/缺氧所引起的，以发作性胸痛/胸部不适合为主要表现的临床综合征。

三、心肌梗死三、心肌梗死四、缺血性心肌病四、缺血性心肌病五、猝死五、猝死急性冠脉综合征（ACS）共同病理基础1、不稳定的粥样斑块2、斑块内出血斑块增大3、斑块纤维帽破裂血栓形成4、血管痉挛危险因素1.年龄和性别（45岁以上的男性，55岁以上或者绝经后的女性）2.家族史（父兄在55岁以前，母亲/姐妹在65岁前死于心脏病）3血脂异常（低密度脂蛋白LDL-C过高,高密度脂蛋白HDL-C过低）4.吸烟，高血压，尿糖病，肥胖，痛风，不运动等。

ACS依据病理改变不同的分型1.1.不稳定心绞痛不稳定心绞痛（UAUA）2.2.非非ST段抬高性段抬高性急性心肌梗死急性心肌梗死（NSTEMINSTEMI）3.ST段段抬高抬高性性急性心肌梗死急性心肌梗死（STEMISTEMI）急性冠脉综合症的病理生理学不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓不稳定血栓（UA/NSTEMI（UA/NSTEMI）脂肪池脂肪池脂肪池脂肪池巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞内在的压力，张力内在的压力，张力内在的压力，张力内在的压力，张力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力外部的剪切力裂缝裂缝裂缝裂缝大裂缝大裂缝大裂缝大裂缝小裂缝小裂缝小裂缝小裂缝闭合血栓闭合血栓闭合血栓闭合血栓（STEMISTEMI）动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块动脉粥样硬化斑块斑块斑块斑块斑块破裂破裂破裂破裂血栓血栓血栓血栓形成形成形成形成CK-MB或肌钙蛋白升高或肌钙蛋白升高STEMI肌钙蛋白升高肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高或者不升高UA非非ST段抬高的段抬高的ACSST段抬高的段抬高的ACS辅助诊断临床评价一、一、ECGECG心电图不能完全肯定或排除冠心病。

即使在心绞痛非常严重的患者，静息心电图正常者并不少见。

对于存在心肌梗塞或心脏传导障碍，心电图对于诊断有帮助作用。

心电图检查：

最有意义，最常用心电图检查：

最有意义，最常用发作时发作时ECGECG、24小时动态心电图：

ST0.1MVST0.1MV或或TT波波方向改变方向改变二、负荷心电图（平板运动试验）三、超声心动图四、心肌酶谱（CKCK-MB）肌红蛋白肌钙蛋白五、冠状动脉造影冠状动脉造影检查是确诊冠心病最准确的方法。

它是通过将一根很细的导管通过股动脉或桡动脉放入冠状动脉的开口，注入造影剂来准确的诊断是否存在冠心病以及冠心病的病变程度。

诊断误区一、片面根据心电图一、片面根据心电图ST、T改变误诊冠心病改变误诊冠心病不注意综合分析病人的临床特点，将心电图的不注意综合分析病人的临床特点，将心电图的ST段压低或段压低或T段改变视为段改变视为“心肌缺血心肌缺血”。

在绝经期前，无其他冠心病危险因素的女性出在绝经期前，无其他冠心病危险因素的女性出现现ST-T改变很少可能是冠心病，而与交感神经改变很少可能是冠心病，而与交感神经兴奋、兴奋、受体高敏有关受体高敏有关对老年人出现的心律失常盲目诊断为冠心病对老年人出现的心律失常盲目诊断为冠心病老年心律失常的重要原因之一是传导系统的退行性老年心律失常的重要原因之一是传导系统的退行性改变。

改变。

二、二、ACSACS疾病严重性认识不足疾病严重性认识不足三、对冠状动脉造影在冠心病诊断中的重要性认识三、对冠状动脉造影在冠心病诊断中的重要性认识不足不足*心电图、超声心动图、心脏活动平板检查对冠心电图、超声心动图、心脏活动平板检查对冠心病确诊率仅为心病确诊率仅为35%35%。

*冠脉造影检查准确率冠脉造影检查准确率99%99%四、对心脏神经官能症及女性更年期诊断时，忽视四、对心脏神经官能症及女性更年期诊断时，忽视相关检查。

有条件者应做冠状动脉造影。

相关检查。

有条件者应做冠状动脉造影。

鉴别诊断误区及急性心肌梗死非典型表现冠心病心绞痛的鉴别中，急性心肌梗塞、急性心包炎心病心绞痛的鉴别中，急性心肌梗塞、急性心包炎等心源性胸痛的鉴别，已引起人们重视，而非心源性等心源性胸痛的鉴别，已引起人们重视，而非心源性胸痛往往被忽视。

有研究表明在急诊室就诊的不明原胸痛往往被忽视。

有研究表明在急诊室就诊的不明原因胸痛患者中有因胸痛患者中有50%50%的患者有食管疾患。

的患者有食管疾患。

急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMI）患者有典型的胸痛）患者有典型的胸痛症状症状，结，结合特征性的合特征性的心电图心电图演变及演变及血清心肌酶谱血清心肌酶谱的系列变化的系列变化诊断不难。

但对不典型表现的诊断不难。

但对不典型表现的AMI，由于其临床表，由于其临床表现复杂，早期常延误诊治。

现复杂，早期常延误诊治。

一、一、以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为主要表现的以抽搐或肢体瘫痪、昏迷为主要表现的AMIAMI误诊误诊为脑血管意外为脑血管意外老年人在存在不同程度脑动脉硬化和脑供血不足的情老年人在存在不同程度脑动脉硬化和脑供血不足的情况，一旦发生况，一旦发生AMI，因心排血量降低，使脑的血液供，因心排血量降低，使脑的血液供应急骤下降，脑组织严重缺血、缺氧和血流缓慢应急骤下降，脑组织严重缺血、缺氧和血流缓慢（尤其尤其伴低血压或休克者伴低血压或休克者），也易诱发脑血栓形成而出现脑卒，也易诱发脑血栓形成而出现脑卒中征象，即所谓中征象，即所谓“心、脑卒中心、脑卒中”有少数患者是有少数患者是AMI合并脑血栓形成一起发病，且死亡合并脑血栓形成一起发病，且死亡率高，临床上难以鉴别，极易漏诊、误诊。

率高，临床上难以鉴别，极易漏诊、误诊。

二、二、以腹痛、腹泻、呕吐等为主要表现的以腹痛、腹泻、呕吐等为主要表现的AMIAMI误诊为误诊为消化系统疾病消化系统疾病1、因迷走神经传入纤维感受器几乎都定位于心脏后下、因迷走神经传入纤维感受器几乎都定位于心脏后下壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经反射性的引壁表面，当心肌缺血缺氧时刺激迷走神经反射性的引起恶心、呕吐、腹痛；起恶心、呕吐、腹痛；2、心肌梗死时，由于心脏排血量降低，致组织灌注不、心肌梗死时，由于心脏排血量降低，致组织灌注不足，造成胃肠道血液循环紊乱；足，造成胃肠道血液循环紊乱；3、同时合并有胃肠系模栓塞：

但这种腹痛一般无压痛，、同时合并有胃肠系模栓塞：

但这种腹痛一般无压痛，可作鉴别。

可作鉴别。

三三以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现的以咳嗽、呼吸困难、不能平卧为主要表现的AMI误诊误诊为急性左心衰、慢性支气管炎为急性左心衰、慢性支气管炎。

1、AMI时易并发心排血量下降，心脏舒张末期压增高，造时易并发心排血量下降，心脏舒张末期压增高，造成肺静脉淤血，引起咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难，就诊成肺静脉淤血，引起咳嗽、咳痰、气短、呼吸困难，就诊时因胸痛不明显，只考虑充血性心力衰竭而误诊。

另外老时因胸痛不明显，只考虑充血性心力衰竭而误诊。

另外老年人年老体弱，心脏退行性变，在此基础上发生新的创伤年人年老体弱，心脏退行性变，在此基础上发生新的创伤时易发生左心功能不全。

时易发生左心功能不全。

2、若在原有慢性支气管炎的基础上，出现咳嗽、咳痰、气、若在原有慢性支气管炎的基础上，出现咳嗽、咳痰、气促加重又能以慢性支气管炎解释时便不再作鉴别诊断而造促加重又能以慢性支气管炎解释时便不再作鉴别诊断而造成误诊。

故对于病情重、进展迅速、平卧时症状加重，肺成误诊。

故对于病情重、进展迅速、平卧时症状加重，肺部体征短期内变化大，特别是有高血压、冠心病史者，如部体征短期内变化大，特别是有高血压、冠心病史者，如无明显诱因出现急性左心衰或原有慢性心衰、慢性支气管无明显诱因出现急性左心衰或原有慢性心衰、慢性支气管炎突然加重及难于解释的呼吸困难症状时均应警惕发生炎突然加重及难于解释的呼吸困难症状时均应警惕发生AMI。

四、四、以胸闷、心悸、气憋、出冷汗为主要表现的以胸闷、心悸、气憋、出冷汗为主要表现的AMI误误诊为心律失常、休克诊为心律失常、休克AMI发生后可出现迷走神经功能亢进，引起如窦缓、发生后可出现迷走神经功能亢进，引起如窦缓、AVB及因心率过慢而继发出现各种期前收缩。

及因心率过慢而继发出现各种期前收缩。

若出现大面积若出现大面积AMI则心肌广泛坏死，心排血量急剧则心肌广泛坏死，心排血量急剧下降而出现休克。

若无胸痛而当患者出现大汗、呕吐下降而出现休克。

若无胸痛而当患者出现大汗、呕吐时易误诊为低血容量性休克，合并肺部感染时易误诊时易误诊为低血容量性休克，合并肺部感染时易误诊为感染性休克等。

故对中年以上患者，若出现有症状为感染性休克等。

故对中年以上患者，若出现有症状性的心律失常，各类休克表现，均应注意监护，警惕性的心律失常，各类休克表现，均应注意监护，警惕AMI。

五五以晕厥为主要表现的以晕厥为主要表现的AMIAMI误诊为癫痫、短暂脑缺血发误诊为癫痫、短暂脑缺血发作、病窦综合征、病毒性心肌炎等作、病窦综合征、病毒性心肌炎等少数少数AMIAMI病人以突然晕厥为起始症状，多见于下后病人以突然晕厥为起始症状，多见于下后壁梗死的急性早期，常发生于发病壁梗死的急性早期，常发生于发病3030分钟内，迷走神分钟内，迷走神经张力增高的患者常见。

经张力增高的患者常见。

血管神经性晕厥血管神经性晕厥六六、以牙痛、咽痛、颈项痛、肩背痛为主要表现的、以牙痛、咽痛、颈项痛、肩背痛为主要表现的AMIAMI误诊为牙周炎、咽喉炎、颈椎病、肩周炎误诊为牙周炎、咽喉炎、颈椎病、肩周炎患者不以胸痛为主诉，而是以其他部位放射痛为首患者不以胸痛为主诉，而是以其他部位放射痛为首发。

由于心肌缺血缺氧，造成酸性代谢产物刺激心脏发。

由于心肌缺血缺氧，造成酸性代谢产物刺激心脏内自主神经的传人纤维末梢，而引起异位放射痛内自主神经的传人纤维末梢，而引起异位放射痛七、七、以发热为主要表现的以发热为主要表现的AMIAMI误诊为上呼吸道感染、支误诊为上呼吸道感染、支气管炎。

气管炎。

由于心肌梗死后，心肌坏死物质吸收可导致发热、由于心肌梗死后，心肌坏死物质吸收可导致发热、血象高，但发热一般在疼痛发生后血象高，但发热一般在疼痛发生后24-4824-48小时出现，小时出现，体温一般在体温一般在3838左右，很少超过左右，很少超过3939。

故在临床中若。

故在临床中若单纯以发热为主要表现，体温较高，又无胸痛，血象单纯以发热为主要表现，体温较高，又无胸痛，血象增高，则极易想到感染性疾病而误诊。

增高，则极易想到感染性疾病而误诊。

治疗误区11）静脉硝酸甘油剂量过小，递增剂量缓慢，甚至）静脉硝酸甘油剂量过小，递增剂量缓慢，甚至千篇一律，不留用药空白窗口，耐药失效现象严千篇一律，不留用药空白窗口，耐药失效现象严重。

重。

22）阻滞剂剂量过小，过分顾虑该类药物对心率的）阻滞剂剂量过小，过分顾虑该类药物对心率的影响，忽视合理减慢心率利于控制心肌缺血。

影响，忽视合理减慢心率利于控制心肌缺血。

33）对非）对非STST段抬高的急性冠脉综合征滥用溶栓疗法。

段抬高的急性冠脉综合征滥用溶栓疗法。

小剂量静滴尿激酶，促小剂量静滴尿激酶，促“栓栓”而加重病情。

此时应抗而加重病情。

此时应抗栓（抗血小板和抗凝血酶）而不溶栓。

栓（抗血小板和抗凝血酶）而不溶栓。

44）忽视对心绞痛诱发因素的处理：

如失眠、情绪激）忽视对心绞痛诱发因素的处理：

如失眠、情绪激动、寒冷刺激、饱食、劳累。

适当的处理高血压与快动、寒冷刺激、饱食、劳累。

适