休克的早期识别和妊娠危重症.ppt

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L/O/G/O休克的早期识别和妊娠危重症天水市第一人民医院，重症医学科天水市第一人民医院，重症医学科休克的概念休克的概念休克是各种强烈致病因子作用于机体，导休克是各种强烈致病因子作用于机体，导致全身致全身有效循环明显下降有效循环明显下降，组织器官，组织器官灌注急剧减少，组织细胞缺氧，灌注急剧减少，组织细胞缺氧，器官功能器官功能障碍障碍的病理过程，是以的病理过程，是以代谢和循环功能紊代谢和循环功能紊乱乱为主的临床综合征。

为主的临床综合征。

维持正常血液循环的重要因素维持正常血液循环的重要因素足够的血流灌注足够的血流灌注有效的心排血量有效的心排血量周围血管功能的正常周围血管功能的正常任何一个环节发生异常，均可导致休克的任何一个环节发生异常，均可导致休克的发生。

发生。

休克的本质休克的本质组织缺氧组织缺氧毛细血管交换功能障碍毛细血管交换功能障碍细胞受损细胞受损相当一部分患者会出现多器官功能衰竭而危及生命相当一部分患者会出现多器官功能衰竭而危及生命5传统分类传统分类1、低血容量性休克（、低血容量性休克（hypovolemicshock）2、心源性休克（、心源性休克（cardiogenicshock）3、感染性休克（、感染性休克（septicshock）4、过敏性休克（、过敏性休克（allergicshock）5、神经源性休克（、神经源性休克（neurogenicshock）6按照血流动力学改变特点分类按照血流动力学改变特点分类低血容量性休克（低血容量性休克（hypovolemicshock）心源性休克心源性休克（cardiogenicshock）分布性休克分布性休克（distributiveshock）梗阻性休克梗阻性休克（obstructiveshock）7低血容量性休克低血容量性休克最常见最常见主要由于血容量丢失，心脏前负荷下降所致主要由于血容量丢失，心脏前负荷下降所致原因：

原因：

创伤、胃肠道和腹膜后出血、非创伤性内出血（如动脉瘤、异创伤、胃肠道和腹膜后出血、非创伤性内出血（如动脉瘤、异位妊娠破裂）或阴道位妊娠破裂）或阴道出血出血所致。

所致。

脱水、呕吐、腹泻、肠瘘多尿等胃肠道脱水、呕吐、腹泻、肠瘘多尿等胃肠道非出血性失液非出血性失液，发热或，发热或体温过高引起的蒸发性失液、体温过高引起的蒸发性失液、血管内液血管内液向第三间隙转移向第三间隙转移如肠梗阻等也可引起血容量过低导致如肠梗阻等也可引起血容量过低导致休克。

休克。

脓毒症、过敏、中毒等脓毒症、过敏、中毒等血管容量增加血管容量增加也可导致低血容量性休克。

也可导致低血容量性休克。

临床表现因容量丢失多少而异，主要表现为心动过速、低血压、临床表现因容量丢失多少而异，主要表现为心动过速、低血压、尿量减少、意识改变和呼吸急促等。

尿量减少、意识改变和呼吸急促等。

8心源性休克心源性休克心泵功能衰竭所致心泵功能衰竭所致原因：

原因：

广泛心肌梗死（最常见）广泛心肌梗死（最常见）心肌收缩力下降（心肌炎、心肌病、缺血后心肌钝心肌收缩力下降（心肌炎、心肌病、缺血后心肌钝抑、脓毒症心肌抑制）抑、脓毒症心肌抑制）主动脉狭窄、二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、急性瓣膜衰竭主动脉狭窄、二尖瓣狭窄、心房粘液瘤、急性瓣膜衰竭心律失常心律失常药物作用（蒽环类心肌毒性、钙通道阻滞剂）药物作用（蒽环类心肌毒性、钙通道阻滞剂）9分布性休克分布性休克刺激性原因如感染、过敏等导致刺激性原因如感染、过敏等导致全身血管扩张全身血管扩张，引起全身，引起全身性低血压和心输出血增加或减少性低血压和心输出血增加或减少分布性休克会因炎症反应而增强，尽管心输出血增加，但分布性休克会因炎症反应而增强，尽管心输出血增加，但线线粒体功能障碍导致细胞缺氧粒体功能障碍导致细胞缺氧。

原因：

原因：

脓毒症称为脓毒症休克脓毒症称为脓毒症休克（最常见最常见），脓毒症由全身感染所致，以，脓毒症由全身感染所致，以高心输出量和全身性低血压为特征高心输出量和全身性低血压为特征非感染性全身炎症反应综合征如急性胰腺炎非感染性全身炎症反应综合征如急性胰腺炎其他：

过敏反应和类过敏反应、严重创伤、严重肝功能障碍、其他：

过敏反应和类过敏反应、严重创伤、严重肝功能障碍、中毒性休克综合征和神经源性休克。

神经源性休克多因颈椎中毒性休克综合征和神经源性休克。

神经源性休克多因颈椎损伤导致交感张力下降或缺失所致，并无炎症反应，病人可损伤导致交感张力下降或缺失所致，并无炎症反应，病人可表现为低血压、心动过速和四肢温暖。

表现为低血压、心动过速和四肢温暖。

10梗阻性休克梗阻性休克正常正常正常正常心脏输出功能受机械性阻塞心脏输出功能受机械性阻塞心脏输出功能受机械性阻塞心脏输出功能受机械性阻塞导致的全身低灌导致的全身低灌导致的全身低灌导致的全身低灌注状态注状态注状态注状态原因原因原因原因:

急性心包填塞和张力性气胸急性心包填塞和张力性气胸急性心包填塞和张力性气胸急性心包填塞和张力性气胸引起。

引起。

引起。

引起。

临床表现：

颈静脉曲张、心音低钝（心包填塞）、一侧呼临床表现：

颈静脉曲张、心音低钝（心包填塞）、一侧呼临床表现：

颈静脉曲张、心音低钝（心包填塞）、一侧呼临床表现：

颈静脉曲张、心音低钝（心包填塞）、一侧呼吸音减低（张力性气胸）吸音减低（张力性气胸）吸音减低（张力性气胸）吸音减低（张力性气胸）其他原因：

如大面积其他原因：

如大面积其他原因：

如大面积其他原因：

如大面积肺栓塞、急性肺动脉高压、主肺栓塞、急性肺动脉高压、主肺栓塞、急性肺动脉高压、主肺栓塞、急性肺动脉高压、主动脉夹层、空气栓塞、机械通气、腔静脉阻塞和动脉夹层、空气栓塞、机械通气、腔静脉阻塞和动脉夹层、空气栓塞、机械通气、腔静脉阻塞和动脉夹层、空气栓塞、机械通气、腔静脉阻塞和缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎缩窄性心包炎等。

等。

等。

等。

凡符合凡符合,以及以及,中的二项中的二项,和和,中的一项者中的一项者.有发生休克的有发生休克的病因病因;意识意识异常异常;脉搏快脉搏快超过超过100次次min,细细或不能触及或不能触及;四肢湿冷四肢湿冷,皮肤花纹皮肤花纹,粘膜苍白或发绀粘膜苍白或发绀,尿量小于尿量小于30ml/h或或无尿无尿;收缩压小于收缩压小于80mmHg;脉压小于脉压小于20mmHg;原有高血压者收缩压较原有水平下降原有高血压者收缩压较原有水平下降30以上以上.如何识别休克如何识别休克休克的识别应注重临床表现的早期识别，休克的识别应注重临床表现的早期识别，绝不应以绝不应以低血压低血压作为识别的标准，因为血作为识别的标准，因为血压的下降已经是压的下降已经是休克中期休克中期的表现。

的表现。

根据不同的临床表现，休克可分为三期根据不同的临床表现，休克可分为三期休克早期、中期、晚期休克早期、中期、晚期如何能早期发现休克？

如何能早期发现休克？

首先应对存在有可能发生休克因素的病人首先应对存在有可能发生休克因素的病人提高警惕，加强观察。

提高警惕，加强观察。

观察中第一是看病人的观察中第一是看病人的面色、神态面色、神态，如有，如有可疑可疑第二步是触，触摸病人四肢末端皮肤并扪第二步是触，触摸病人四肢末端皮肤并扪脉搏脉搏第三步是测血压，第三步是测血压，如发现如发现脉压减小脉压减小应考虑应考虑有早期休克存在。

有早期休克存在。

休克早期休克早期患者患者神志清楚，血压正常或略高，神志清楚，血压正常或略高，烦躁，烦躁，面色苍白，皮肤苍白及湿冷，面色苍白，皮肤苍白及湿冷，主诉口渴，主诉口渴，口唇甲床紫绀，口唇甲床紫绀，可有可有恶心、呕吐、心率加快，尿量减恶心、呕吐、心率加快，尿量减少少试述早期休克的临床表现？

试述早期休克的临床表现？

病人表现病人表现7点点:

精烦面白皮湿冷，搏细差小尿三十。

精烦面白皮湿冷，搏细差小尿三十。

精神兴奋精神兴奋烦燥不安烦燥不安面色苍白面色苍白皮肤湿冷皮肤湿冷脉搏细速脉搏细速脉压差脉压差变小变小每小时尿量每小时尿量少于少于30毫升毫升休克中期休克中期患者患者血压明显下降血压明显下降，收缩压在，收缩压在80mmHg以下甚至测不出，以下甚至测不出，表情淡漠，表情淡漠，反应迟钝，意识模糊，少尿甚至无尿，反应迟钝，意识模糊，少尿甚至无尿，脉搏细速脉搏细速，重症时可出现呼吸急促甚，重症时可出现呼吸急促甚至陷入昏迷状态。

至陷入昏迷状态。

休克晚期休克晚期患者可出现患者可出现神志不清、心率加快、皮神志不清、心率加快、皮肤粘膜和内脏出血、心脏的器质性损肤粘膜和内脏出血、心脏的器质性损害。

害。

如果不能逆转，便进入弥散性血管内如果不能逆转，便进入弥散性血管内凝血（凝血（DIC）期，甚至进入多脏器功能）期，甚至进入多脏器功能衰竭期。

衰竭期。

产后出血的识别与处理产后出血的识别与处理WHO报道：

报道：

每年全球孕产妇死亡每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死（即每分钟死亡亡1例），其中例），其中99%发生在发展中国家发生在发展中国家!

在可避免的死亡中产科出血占在可避免的死亡中产科出血占50%55%定义产后出血（产后出血（postpartumhemorrage,PPH）指胎儿娩出后指胎儿娩出后24小时内失血量超过小时内失血量超过500ml，剖宫产时，剖宫产时超过超过1000ml。

多数估计的出血量为实际出血的多数估计的出血量为实际出血的50%,分娩时孕妇的分娩时孕妇的年轻年轻应激状态应激状态下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化子宫虽可贵，子宫虽可贵，生命价更高！

生命价更高！

子宫切除术子宫切除术在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。

在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。

仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一仍是不可缺少的挽救生命的治疗措施之一。

时机：

结合血源、出血时机：

结合血源、出血2000ml左右左右22凡有休克动因的病人突然口干凡有休克动因的病人突然口干凡有休克动因的病人突然口干凡有休克动因的病人突然口干躁动不安躁动不安躁动不安躁动不安皮肤苍白多汗皮肤苍白多汗皮肤苍白多汗皮肤苍白多汗肢端冰冷肢端冰冷肢端冰冷肢端冰冷呼吸加快呼吸加快呼吸加快呼吸加快脉搏细速脉搏细速脉搏细速脉搏细速100100100100次次次次/分分分分脉压脉压脉压脉压20mmHg20mmHg20mmHg20mmHg应急救治注意点应急救治注意点不宜立即搬动病人不宜立即搬动病人,必须就地呼吸循环支持必须就地呼吸循环支持休克的基本治疗原则休克的基本治疗原则时间性原则：

时间性原则：

争分夺秒争分夺秒调整前负荷原则：

调整前负荷原则：

维持有效血容量维持有效血容量，液体，液体复苏。

复苏。

合理应用合理应用血管活性药物血管活性药物的原则的原则:

调整前负荷调整前负荷效果有限时适当应用血管活性药物，使压效果有限时适当应用血管活性药物，使压力和血流量同时得到恢复。

力和血流量同时得到恢复。

关注再灌注损伤的处理：

减少组织、细胞关注再灌注损伤的处理：

减少组织、细胞水肿，减少炎性介质的生成。

水肿，减少炎性介质的生成。

24休克诊断与救治中的几个问题休克诊断与救治中的几个问题11、在抗休克治疗的同时，应尽早对引起、在抗休克治疗的同时，应尽早对引起休克的病因作出正确的判断休克的病因作出正确的判断.22、应重视休克的早期体征、应重视休克的早期体征，特别是病人出，特别是病人出现无法解释的心率加速，呼吸急促，表情紧现无法解释的心率加速，呼吸急促，表情紧张，口干，尿量减少等应想到早期休克的可张，口干，尿量减少等应想到早期休克的可能。

能。

2533、血压在诊断休克与复苏的意义、血压在诊断休克与复苏的意义休休克克的的识识别别应应注注重重临临床床表表现现的的早早期期识识别别，绝绝不不应应以以低低血血压压作作为为识识别别的的标标准准，因因为为血血压压的的下降已经是休克中期的表现。

下降已经是休克中期的表现。

264、要提高对早期脏器损伤的认识和监测要提高对早期脏器损伤的认识和监测乳酸测定可早期、准确反映组织灌注不足。

乳酸测定可早期、准确反映组织灌注不足。

敏感指标。

敏感指标。

肺：

呼吸频率、肺：

呼吸频率、