从医从书写病历开始.ppt

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从医从书写病历开始从医从书写病历开始从医从书写病历开始从医从书写病历开始nn引言引言nn病历的意义病历的意义ll个人意义个人意义ll单位意义单位意义nn病历的定义与病历质量的概念病历的定义与病历质量的概念nn病历的管理病历的管理ll行业管理行业管理ll院内规章院内规章nn突出问题与技巧探讨突出问题与技巧探讨引言引言n医疗执业医疗执业“环境环境”n怎样认识当下的从业环境？

怎样认识当下的从业环境？

n怎样面对复杂的从业环境？

怎样面对复杂的从业环境？

医疗的执业医疗的执业“环境环境”n永恒不变的是永恒不变的是ll面对病痛与伤亡面对病痛与伤亡面对病痛与伤亡面对病痛与伤亡ll见证丑陋与残暴见证丑陋与残暴见证丑陋与残暴见证丑陋与残暴ll经历伤心与遗憾经历伤心与遗憾经历伤心与遗憾经历伤心与遗憾n改变不断的是改变不断的是ll面对的人群面对的人群面对的人群面对的人群ll公众的预期公众的预期公众的预期公众的预期ll社会的（政治的）要求社会的（政治的）要求社会的（政治的）要求社会的（政治的）要求医患纠纷医医患纠纷医院闹，司空见院闹，司空见惯医被告。

惯医被告。

呼天喊地惟呼天喊地惟赔要，吹毛求赔要，吹毛求疵竹扛敲。

疵竹扛敲。

文儒喉舌笔文儒喉舌笔伏壕，四面楚伏壕，四面楚歌剑出鞘。

歌剑出鞘。

如何认识医疗环境？

如何认识医疗环境？

nn“恶劣恶劣”？

是偏面的、悲观消极的认识。

？

是偏面的、悲观消极的认识。

nn“改变改变”！

是客观的，是经济和社会等！

是客观的，是经济和社会等“大环境大环境”发生了改变。

对公共服务品发生了改变。

对公共服务品质的要求的提高。

质的要求的提高。

nn“感受到执业环境的改变感受到执业环境的改变”！

是实事求！

是实事求是的。

才能强化服务、沟通、安全、风是的。

才能强化服务、沟通、安全、风险等意识。

否则，就是麻木险等意识。

否则，就是麻木!

就是愚蠢！

就是愚蠢！

麻木、愚蠢的临床反面教材屡见不鲜！

“麻木、愚蠢麻木、愚蠢”举例举例如何面对复杂环境？

如何面对复杂环境？

nn如果说如果说如果说如果说“任何建筑都是一件遗憾的艺术！

任何建筑都是一件遗憾的艺术！

任何建筑都是一件遗憾的艺术！

任何建筑都是一件遗憾的艺术！

”，那么，那么，那么，那么，“医生的职业从来就是遗憾的职业医生的职业从来就是遗憾的职业医生的职业从来就是遗憾的职业医生的职业从来就是遗憾的职业”。

nn与其整天抱怨环境恶劣，不如尽快转变诊疗理念。

与其整天抱怨环境恶劣，不如尽快转变诊疗理念。

与其整天抱怨环境恶劣，不如尽快转变诊疗理念。

与其整天抱怨环境恶劣，不如尽快转变诊疗理念。

nn与其抱怨患者与其抱怨患者与其抱怨患者与其抱怨患者“难讲话难讲话难讲话难讲话”，不如自觉自律，不如自觉自律，不如自觉自律，不如自觉自律“更象话更象话更象话更象话”。

nn不能迂越和改变，只能尊重和顺应；不仅以此为职业，不能迂越和改变，只能尊重和顺应；不仅以此为职业，不能迂越和改变，只能尊重和顺应；不仅以此为职业，不能迂越和改变，只能尊重和顺应；不仅以此为职业，更应以此为事业。

更应以此为事业。

更应以此为事业。

更应以此为事业。

nn修练好修练好修练好修练好“医道医道医道医道”，培育好，培育好，培育好，培育好“仁道仁道仁道仁道”，准备好，准备好，准备好，准备好“忍道忍道忍道忍道”,方能从容不迫。

方能从容不迫。

方能从容不迫。

方能从容不迫。

nn受得受得受得受得“阳光诊疗规范守阳光诊疗规范守阳光诊疗规范守阳光诊疗规范守”，经得，经得，经得，经得“山雨欲来风满楼山雨欲来风满楼山雨欲来风满楼山雨欲来风满楼”！

nn一切从书写病历开始！

对病历不负责，必将受到病历一切从书写病历开始！

对病历不负责，必将受到病历一切从书写病历开始！

对病历不负责，必将受到病历一切从书写病历开始！

对病历不负责，必将受到病历的惩罚！

的惩罚！

的惩罚！

的惩罚！

蝶恋花蝶恋花医之泪（累）医之泪（累）白衣为伍难逍遥。

诚惶诚恐，喜白衣为伍难逍遥。

诚惶诚恐，喜忧难预料！

殚精竭虑青丝少，如履薄忧难预料！

殚精竭虑青丝少，如履薄冰愁丝绕。

冰愁丝绕。

天使为业难悌孝。

心系方寸，得天使为业难悌孝。

心系方寸，得失难乐道！

忍辱负重免为报，如临深失难乐道！

忍辱负重免为报，如临深渊当知晓。

渊当知晓。

江城子江城子病历对个人的意义病历对个人的意义nn病历标志着医生的业务水平病历标志着医生的业务水平nn病历透视着医生的综合素质病历透视着医生的综合素质nn书写病历，就是书写行医的历史书写病历，就是书写行医的历史nn对病历负责，就是对人生负责对病历负责，就是对人生负责nn病历就象一幢病历就象一幢“建筑建筑”，将长久保存。

因，将长久保存。

因此，虽不能妙笔留芳，也不能败笔遣臭。

此，虽不能妙笔留芳，也不能败笔遣臭。

专业水平和综合素质专业水平和综合素质nn病史采集能力；病史采集能力；nn沟通病人能力；沟通病人能力；nn诊断思维能力；诊断思维能力；nn鉴别诊断能力；鉴别诊断能力；nn辅助检查判断能辅助检查判断能力；力；nn临床基本技能操临床基本技能操作能力；作能力；nn预后判断能力；预后判断能力；nn药物治疗能力；药物治疗能力；nn医疗法规掌握能医疗法规掌握能力。

力。

病历对医院的意义病历对医院的意义nn反映了医院的技术水平反映了医院的技术水平nn反映了医院的管理水平反映了医院的管理水平nn是各种检查评比的依据是各种检查评比的依据nn是各种申报、评判、晋级的是各种申报、评判、晋级的“物证物证”nn是解决各种医患矛盾（包括民事或刑是解决各种医患矛盾（包括民事或刑事诉讼）的原始证据（对单位和个人）事诉讼）的原始证据（对单位和个人），病历中的每一句话都可能成为，病历中的每一句话都可能成为“呈呈堂证供堂证供”。

病历的定义与质量概念病历的定义与质量概念nn定义定义（互动一下）（互动一下）概念概念ll广义与狭义的概念广义与狭义的概念ll病历质量的概念病历质量的概念规范规范时间规范时间规范要件规范要件规范行文规范（系统、严谨）行文规范（系统、严谨）格式规范格式规范诊疗行为规范诊疗行为规范人文关怀规范人文关怀规范病历质量的管理病历质量的管理nn行业管理行业管理ll病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范（略）（略）（略）（略）ll病历书写规范病历书写规范病历书写规范病历书写规范若干问题的说明若干问题的说明若干问题的说明若干问题的说明ll病历评判标准病历评判标准病历评判标准病历评判标准（住院与门诊病历）（住院与门诊病历）（住院与门诊病历）（住院与门诊病历）nn院内管理院内管理ll病案管理制度病案管理制度病案管理制度病案管理制度ll病历书写制度病历书写制度病历书写制度病历书写制度ll病历质量控制与考核办法病历质量控制与考核办法病历质量控制与考核办法病历质量控制与考核办法ll我院新制定我院新制定我院新制定我院新制定住院运行病历评判标准住院运行病历评判标准住院运行病历评判标准住院运行病历评判标准规范规范的重点的重点n时间规范时间规范n格式规范格式规范n要件规范要件规范转出记录写完后，若页面有空隙，应“划斜线”！

若干问题若干问题的说明的说明nn修改的规则（修改的规则（修改的规则（修改的规则（2222）nn试用人员的文件，审修签名试用人员的文件，审修签名试用人员的文件，审修签名试用人员的文件，审修签名（3333）nn独立书写的条件（独立书写的条件（独立书写的条件（独立书写的条件（4444）nn进修生不可审修签名（进修生不可审修签名（进修生不可审修签名（进修生不可审修签名（5555）nn上级修改的时限（上级修改的时限（上级修改的时限（上级修改的时限（8888）nn进档或有争议不可改（进档或有争议不可改（进档或有争议不可改（进档或有争议不可改（11111111）nn抢救记录时间（抢救记录时间（抢救记录时间（抢救记录时间（12121212）nn特殊检查和治疗的概念（特殊检查和治疗的概念（特殊检查和治疗的概念（特殊检查和治疗的概念（13131313）nn丙球、白蛋白非特殊治疗丙球、白蛋白非特殊治疗丙球、白蛋白非特殊治疗丙球、白蛋白非特殊治疗（15151515）nn试用期医生不写表格病历试用期医生不写表格病历试用期医生不写表格病历试用期医生不写表格病历（22222222）nn急诊观察病历按急诊观察病历按急诊观察病历按急诊观察病历按“入院记录入院记录入院记录入院记录”（27272727）nn病理产科不写表格病历（病理产科不写表格病历（病理产科不写表格病历（病理产科不写表格病历（28282828）nn诊断和检查结果代替主诉诊断和检查结果代替主诉诊断和检查结果代替主诉诊断和检查结果代替主诉（29292929）nn完整的入院诊断排序（完整的入院诊断排序（完整的入院诊断排序（完整的入院诊断排序（31313131）nn入院诊断与主要诊断（入院诊断与主要诊断（入院诊断与主要诊断（入院诊断与主要诊断（32323232）nn首程要注明日期与时间（首程要注明日期与时间（首程要注明日期与时间（首程要注明日期与时间（44444444）nn首程，上级医生应签名（首程，上级医生应签名（首程，上级医生应签名（首程，上级医生应签名（45454545）nn三级医师查房的概念（三级医师查房的概念（三级医师查房的概念（三级医师查房的概念（49494949）nn术中会诊写进手术记录（术中会诊写进手术记录（术中会诊写进手术记录（术中会诊写进手术记录（52525252）nn术中抢救，手术记录中书写抢术中抢救，手术记录中书写抢术中抢救，手术记录中书写抢术中抢救，手术记录中书写抢救记录（救记录（救记录（救记录（53535353）nn转出记录后的空隙，划斜线转出记录后的空隙，划斜线转出记录后的空隙，划斜线转出记录后的空隙，划斜线（55555555）nn急诊手术也应有术前小结急诊手术也应有术前小结急诊手术也应有术前小结急诊手术也应有术前小结（59595959）nn外聘术者的手术记录和签名外聘术者的手术记录和签名外聘术者的手术记录和签名外聘术者的手术记录和签名（65656565）病历书写制度病历书写制度n同同病历书写规范病历书写规范的基本规的基本规则和要求则和要求省省病历质量评判标准病历质量评判标准n住院病历（归档病历）住院病历（归档病历）n门诊病历（运行病历）门诊病历（运行病历）住院病历评判标准住院病历评判标准总共总共55项扣分条款项扣分条款nn一般扣分条款一般扣分条款nn严重扣分条款严重扣分条款nn重度缺陷条款重度缺陷条款严重扣分条款

（一）严重扣分条款

（一）nn（12）主要诊断）主要诊断错误；错误；nn（14）主诉与现）主诉与现病史结合不紧密；病史结合不紧密；nn（15）现病史缺）现病史缺鉴别资料；鉴别资料；nn（16）疾病发展）疾病发展过程描述不清；过程描述不清；nn（19）遗漏主要）遗漏主要阳性体征；阳性体征；nn（25）其它主要）其它主要疾病误诊、漏诊；疾病误诊、漏诊；nn（31）病情变化）病情变化无分析、判断、无分析、判断、处理及结果记录；处理及结果记录；严重扣分条款

（二）严重扣分条款

（二）nn（28282828）首程在）首程在）首程在）首程在8888小时小时小时小时后仍未完成、或待后仍未完成、或待后仍未完成、或待后仍未完成、或待诊待查病历缺诊断诊待查病历缺诊断诊待查病历缺诊断诊待查病历缺诊断讨论、或讨论无针讨论、或讨论无针讨论、或讨论无针讨论、或讨论无针对性、或无主治以对性、或无主治以对性、或无主治以对性、或无主治以上医师签名（扣上医师签名（扣上医师签名（扣上医师签名（扣10101010分）；分）；分）；分）；nn（32323232）检查结果异）检查结果异）检查结果异）检查结果异常缺分析和处理的常缺分析和处理的常缺分析和处理的常缺分析和处理的记录。

记录。

记录。

记录。

nn（3838）缺抢救记）缺抢救记录（扣录（扣1010分）；分）；nn（4545）慢性消耗）慢性消耗性疾病患者缺临性疾