工作报告医院感染管理整改报告Word文件下载.docx

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院感管理整改报告xx

xx年8月19日，专家对我院的医院感染管理进行评审验收中，存在的问题（反馈会上通报）：

1、建筑布局不合理：

手术室的洗手池设在限制区外；

2、流程欠规范：

治疗室与处置室有门相通；

3、医院无污水处理设施：

污水未进行处理；

4、无医用管路消毒机：

麻醉机、呼吸机的内管路未进行消毒；

5、消毒方法不正确：

器械仍在使用戊二醛浸泡消毒。

1、手术室：

医疗废弃物桶术后应移出手术间；

3、应尽快在医院his系统中加入医院感染的监测系统。

4、尽快建设供应室，以满足临床需要。

1、规范手术室、供应室的建设；

2、改变通路：

将治疗室与处置室的门关闭，形成一个实物屏障；

3、上报院办公会：

尽快购置医用管路消毒机；

安装污水设施；

在医院his系统中加入医院感染的监测系统；

6、加强多重耐药菌的相关知识培训。

院感科

xx年8月22日篇三：

院感工作自查整改措施

一、规范无菌物品的消毒

1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；

2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；

3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；

二、规范消毒液的使用

内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。

三、严格掌握物品的消毒时间

1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。

2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：

（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；

（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；

（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不

少于45分钟。

（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。

四、加强重点部门的管理

1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；

2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；

3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。

五、加强职业防护

1、重点部门备齐防护用品，如：

防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。

2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。

六、加强

职业暴露的管理

1、对医务人员进行相关知识的培训；

2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。

七、加强环境卫生及污水污物的管理

1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加

上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防嶂螂、防渗漏，防雨水冲刷）；

2、防止医疗废物外泄；

3、加强污水余氯的监测。

八、加强手卫生，第二篇、医院感染自查自纠报告

（1）

医院感染管理自查自纠总结

根据卫生局开展感染管理专项检查精神，进一步加强医院感染管理，

增强医院感染防控能力，保障人民群众的健康。

院领导高度重视，院长亲自组织，抓好落实，从建立组织，完善制度，职责，到一线督察,有重点，有部位，有措施，全面规范科学的开展了院内感染管理，于xx年3月对我院医院感染工作进行了自查，现将自查结果汇报如下：

一、医院感染组织机构

1、领导挂帅，一把手亲自抓，分管院长具体抓。

成立了医院感染管理委员会，医院感染管理小组，领导重视、机构建全、职责明确、分工负责，每季度召开专项工作会议，每月下科室进行检查督促医院感染工作，日常随时深入科室进行监督检查，由于领导重视，各级职责明确，运转良好。

2、医院感染管理小组负责日常医院感染工作。

3、经常查看病历，做好医院感染病例漏报检查工作。

4、制定和执行医院感染管理各项规章制度，如：

消毒隔离制度、医院感染病例登记制度、无菌操作制度、传染病报告制度等。

5、抓好宣传教育、培训工作，每月对全院医务人员进行院内感染管

理及传染病知识培训，每年考核2次。

6、医院感染方面每月、每季有资料报表及分析，至今传染病漏报率

为0。

二、完善监测制度，医院感染监测得到有效落实：

1、各科室每月监测空气、物体表面、工作人员手一次。

2、对使用中的消毒剂（洒精、碘洒、戌二醛等）每月监测一次，含氯消毒剂每天监测。

3、对紫外线灯的强度每2月监测一次。

4、压力蒸气炉（每个灭菌包有化学指示卡）。

5、一次性物品（注射器、输液器等）用后毁型统一回收。

6、药剂科对抗菌药物的使用有严格的监测制度。

7、医院感染管理小组对重点科室采取定期监测与不定期抽查相结合。

8、全院各重点科室手术室、产房、供应室的细菌监测都能基本达标。

9、加强对医院感染防控重点环节的管理，手术部位感染率为0,留

置导尿等有创操作感染率1%

10、医务人员严格落实手卫生规范，严格执行无菌技术操作和医院隔离技术。

三、合理使用抗菌药物。

四、存在问题：

1、有个别科室对院内感染工作不重视，院感文字记录不全。

2、无菌溶媒、消毒液未写开启日期。

3、利器盒使用不规范，无菌缸未及时更换。

4、个别护士无菌操作执行不够严格，如：

治疗时未戴口罩等。

五、整改措施：

1、消毒、灭菌观念有待加强。

2、院感记录及时记录。

3、加强医务人员职业安全防护，进一步加强无菌技术操作及无菌物品的使用。

4、严格落实《医疗废物管理条例》，规范管理医疗废物。

5、对医护人员进一步加强培训和学习。

第三篇、医院xx年度感染管理存在问题及整改措施

医院xx年度感染管理存在问题及整改措施

医院感染管理在医疗技术日趋发达的当今已成为一门学科，在医院管理中与医疗管理、护理管理步入了同一高度。

1月15日下午，本年度第一次医院感染管理委员会会议在五楼会议室召开。

医院感染管理委员会全体委员参加会议。

会上院感科向委员们汇报xx年医院感染管理工作情况、存在问题及整改措施。

（一）、存在的问题

1、管理组织与制度欠缺。

首先，表现在领导的医院感染管理意识淡

薄。

医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。

加上全院人员医院感染管理意识的单薄，存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。

2、各项制度不全面。

医院有消毒隔离制度，但各重点部门的管理制

度、培训制度欠缺。

3、科室布局。

部分科室布局不合理，治疗室、处置室三区划分不明确，洗手设施不符合要求。

4、消毒隔离措施。

配备了动态消毒机及紫外线灯，但无紫外线灯管强度的监测。

（二）、整改措施

1、加强领导的重视。

根据xx年颁布的《医院感染管理办法》的要求,100张床位的医院设立医院感染管理委员会，院长或主管医疗的副院长为感染委员会的主任委员，目的就是提高医院感染管理在医院的地位，把感染管理工作提到医院的工作日程上。

2、建立健全并完善各项管理组织与制度。

建立和落实制度是搞好感染管理工作的重要保证，制定切实可行的各项制度，做到“制定我做的，做我制定的”;

建立感染管理委员会一感染管理专职人员一感染管理小组三级网络，责任到人。

3、感染管理小组的职责体现。

感染管理科是全院感染管理的专职人员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

4、坚持继续教育学习。

积极参加院外的培训，并将培训内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。

5、全院各环节全程监督。

医疗废物的后期处置归于后勤部门，感染科专职人员要进行监督；

一次性无菌物品和消毒药械的管理归于设备科，感染科备案、检查；

医院关于大型设备的配置及建筑的扩建、改建、新建需提交感染管理委员会研究决定等等，这些环节均要求感染科的参与。

综上所述，只要领导重视，机构健全，制度完善，措施得力，医院的感染管理一定会走上规范化管理的轨道，感染管理工作才能够成为临床工作的保险锁，为医疗安全绽放的花朵增添异彩。

第四篇、医院感染整改报告范文

xx年手术室院感哈市巡检发现问题整改报告

时间；

xx年4月14日

被检科室；

手术室

参加人员；

刘光宇（督导人员）赵风华（院感人员）马静（护士长）张明明（护士）石亭亭（护士）徐翠（护士）

检查内容

1.法律.法规和相关文件落实情况.医院感染管理体系建情况.医院感染管理基本措施是否落实到位.重点部门和重点环节医院感染管理情况及医疗废物管理情况。

发现问题；

2.无菌包内化学指示卡信息未填写。

3.感染术间标识不明确

4.手术室无净化设备维护记录备案。

5.锐气伤登记表未找到。

6.清洗后的手术衣放置于污染区域（器械清洗区）。

医院感染管理整改报告

7.连台手术自净时间记录不规范。

1.督促护士将化学指示卡信息填写完整、不漏项。

2.将感染术间明确标识并贴挂于明显位置。

3.与设备科联系将空气净化设备维护记录复印，手术室备份。

4.将文字资料规范整理，一目了然。

5.向医院申请增加更衣柜将无菌刷手服与外出服分开放置，将清洗后的手术衣在供应室打包消毒灭菌后送回。

6.规范连台手术自净记录填写内容完全详细。

效果评价：

手术室负责人签字：

第五篇、医院感染检查整改报告

xx医院

关于XX市县级医疗机构和基层医疗机构医院感染管

理专项督导检查的整改报告

根据XX市卫生和计划生育委员会关于开展XX市县级医疗机构和

基层医疗机构医院感染管理专项督导工作的实施方案，xx年4月19

日，由市医院感染管理质量控制中心督导组，在县卫生计生局xx副

局长，医政股XX的陪同下对我院医院感染管理工作进行了督导检

查。

督导组一行通过听取汇报和现场查看，就我院医院感染管理工作中的法律法规落实，医院感染管理体系建设，重点环节和重点部门医院感染管理等进行了检查，并对医院感染管理工作提出了要求。

通过检查，发现我院医院感染管理存在以下问题：

1、医院污水处理记录

欠规范，无日常监测；

2、检验室布局流程不合理；

3、一次性医疗器械采购资质不齐；

4医院感染管理工作计划与本院开展业务不一致；

5、院内医院感染管理检查无改进情况反映；

6、治疗室物品放置欠规范；

7、环境卫生学未按照要求进行监测；

8、一线科室防护用品配置不齐；

9、医疗废物暂存点无“六防”标示；

10、供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠规范，医疗废物桶未加盖。

我院就督导组提出的问题高度重视，并讨论和制定了整改措施，现将存在的问题的整改措施汇报如下：

一、医院污水处理记录欠规范，无日常监测

我院按照《医疗机构水污染排放标准》要求，立即安排人员采购日常监测试剂，并规范填写各项记录本。

二、检验室布局流程不合理

因检验室业务用房面积不够，现只能设置为临检室、生化室、库房、更衣室，但科室各项操作严格按照规程进行。

三、一次性医疗器械采购资质不齐

我院就一次性医疗器械采购资质不齐问题，安排采购人员在购进前向销售企业索要相关资质，由院感科对产品的相关资质进行审验，合格后出具一次性医疗器械、器具、消毒产品证件审核登记表，采购人员方可进行采购，并要求严禁采购无相关资质和资质不齐的医疗器械和消毒产品。

四、医院感染管理工作计划与本院开展业务不一致

院感科对医院感染管理工作计划进行从新安排，确保各项计划与我院开展业务一致，并且有很高的执行率。

五、院内医院感染管理检查无改进情况反映

针对医院感染管理检查无改进情况，院感科对检查表进行从新设计增加了改进情况，并对存在问题进行整改追踪确保此项工作落实到位。

六、治疗室物品放置欠规范

对治疗室物品的摆放按照督导组专家要求进行了整改，

物品柜内上层放置一次性无菌物品，下层放置清洁物品。

七、环境卫生学监测未按照要求进行监测

因我院无微生物实验室，环境卫生学监测暂由县疾控中心每年进行1

次监测，按照《医院感染管理办法》要求环境卫生学采样监测频率为重点科室每月一次，非重点科室一季度一次的要求，我院将与县疾控中心协商并委托对我院环境卫生学进行监测。

八、一线科室防护用品配置不齐

协调我院采购部门统一采购防护用品，包括：

口罩、手套、护目镜、

防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等并按要求用专用箱注明品种、

数量配置到一线科室。

九、医疗废物暂存点无“六防”标示

立即安排人员制作“六防”标示并粘贴于医疗废物暂存点。

十、供应室布局流程不合理，无生物监测，无重要设备保修记录，一次性物品放置欠规范，医疗废物桶未加盖

1、布局不合理问题，因供应室很多墙面为承重墙，不能对房屋进行改造，此项工作暂不能进行。

2、无生物监测问题，已联系销售企业，待相关资质提供齐全后立即米购。

3、无重要设备保修记录，通知负责供应室管理人员建立相关记录。

4、一次性物品放置欠规范，协调一次性耗材管理人员将消毒产品，

医用耗材（1类、2类、3类）分开放置并在醒目处标明品名并做好出入库登记工作。

5、医疗废物桶未加盖，已将废物桶进行加盖。

6、因供应室管理人员无相关资质，对供应室医院感染管理知识欠缺,我院以安排2人近期到成都参加XX省人民医院举办的供应室医院感染管理培训会，待培训后将对我院供应室进行软件的全面规范。

XX医院

XX年XX月xx日第六篇、医院感染管理工作自查及整改记录

医院感染管理整改报告第七篇、医院卫生监督检查整改报告

禄丰县第二人民医院卫生监督检查整改报告

禄丰县卫生局卫生监督所:

xx年5月14日，由州县两级卫生监督部门成立的检查组重点对我院

在医疗执业、医院感染管理、医疗废物管理、消毒供应室管理、母婴

保健服务工作、依法执业和医疗风险防范方面进行了现场检查，并提

出了监督整改意见。

我院在接到书面整改通知后，院领导高度重视，

立刻成立了以业务副院长为组长的工作小组，对照监督意见书，对我

院存在的问题进行了督促整改。

现将医院整改情况报告如下：

一、卫生技术人员管理整改措施

（一）全院医务人员开展医疗卫生法律法规学习，把《执业医师法》

《母婴保健法》，《医疗机构管理条例》《护士条例》《处方管理办法》

《病历书写规范》等规范和学习列入工作的年终考核。

（二）坚持依法执业，规范执业范围。

1、严禁无证行医《医疗机构执业许可》按时效验。

2、各科室严格按照《医疗机构执业许可范围》从事执业活动，严禁

超诊疗科目行医。

3、现有执业医师、执业助理医师32人。

其他未取得资格证的人员都

在执师、助师的指导下工作，有执业护50人，护理人员都在执业护

士指导下工作。

严禁无证及非卫生技术

人员单独从事医疗活动。

4、外出急诊及会诊严格按《医疗外出会诊管理暂行规定》执行。

5、xx年调整了未取得资质的护理人员离开临床岗位按排到其他岗位。

6、规范医疗文书的书写与管理，医疗文书及时准确完整规范。

病历处方护理记录必须照卫生部制定的《病历书写基本规范》《中医病历

书写基本规范》《处方管理办法》等进行规范书写，并在规定的时间内完成，不得随意变更格式或简化项目内容，不得延误完成时间。

二、加强医院感染管理整改措施

1、加强组织领导，健全医院与科室感染管理的组织机构，成立了医院感染管理小组，由分管业务的院长担任组长，并增设专职工作人员，负责全院的医院感染管理工作，每周定时或不定时下科室督促、检查和监测，加强对科室医院感染的管理力度。

2、感染管理小组的职责体现。

感染管理科是全院感染管理的专职人

员，而感染管理小组成员是科室的专职人员，小组成员要充分发挥自己的积极性、责任性，恪守自己的职责，加强监督和指导，在检查中更多协调各科室，将发现的问题及时反馈到各科室，修定制度，并加以落实解决，使各项检查工作更加条理化、规范化。

3、加强在职培训，提高全员认识，积极参加院外的培训，并将培训

内容对本院人员进行再培训，尤其着重培训感

染管理小组成员，再由感染管理小组成员随时对科室人员进行指导。

认真组织了《基层医疗机构医院感染管理基本要求》和《医院感染管

理办法》等法律法规的培训，做到了有记录有考核。

我院把医院感染教育工作列入感染管理的首要问题来抓，制定切实可行的在职培训计划，对不同职业人员进行针对性的感染管理知识教育。

4、严格监督考评，促进制度落实。

制度落实的好坏，是评价工作的

标尺，医院感染监控人员应以《医院感染管理办法》和《消毒技术规范》为依据，经常性地进行实地检查考评。

对检查中出现的不合理现象给予正确指导，并做好记录，为下次检查重点奠定基础。

三、医疗废物管理整改措施

1、建立健全医疗废物管理组织及管理制度。

成立医院医疗废物管理工作领导小组，小组成员包括医务部门、护理部门、感染管理部门、后勤及各临床、医技科室的负责人。

明确各部门工作职责，实行分级管理责任制。

设置感染管理科为医疗废物管理监控部门，对医疗废物管理的各个环节定期进行监督、检查，并把监督、检查的结果及时向有关人员反馈，根据需要在不同范围内进行公示。

同时

通过监督、检查以评价各项规章制度、各部门职责的落实、到位情况、培训与宣传的效果，以及医疗废物管理措施的效果等。

2、完善医疗

废物处置工作流程。

根据《医疗废物管理条例》相关法律法规的要求，结合我院实际情况，制定了《禄丰县第二人民医院医疗废物处置流程图》，并张贴于各医疗废物产生科室醒目位置处。

规范、指导各科室按照《医疗废物分类目录》的要求，对医疗废物进行分类、收集、处置等管理。

3、配备医疗废物收集、处置等相关设施、用品，保障工作措施落实到位。

购进医疗废物专用包装袋、专用垃圾桶、暂存周转桶、利器盒等设施，对医疗废物进行分类收集处理。

为医疗废物处置工作人员配备工作服、手套、口罩、帽子等防护用品，以保障相关工作人员的职业卫生安全。

4、设置医疗废物暂存间，严格暂存管理。

鉴于我院科室不健全，规模较小，医疗废物产生量小的实际情况，利用现有地点，设置了一间专用的小型医疗废物暂存间。

其外张贴医疗废物警示标识，具内放置专用的医疗废物周转桶，严格医疗废物暂存管理。

5、完善登记资料，严格档案管理。

制作《医院医疗废物处置交接登记表》，对医疗废物的产生科室、来源、种类、数量、最终去向以及经办人、监督人等信息进行详细的等记。

登记资料一式两份，分别由医疗废物产生科室和监管部门保管，保存

三年以上备查。

6、医疗废物处置。

极积联系相关资质部门，签订医疗废物处理合同，将医疗废物处置交由该部门集中处理。

四、规范消毒供应室整改措施

1、xx年医院投入近佰万元的资金通过政府招标改造了供应室，现即将投入使用，改造后周围环境清洁、无污染源，位置距临床科室的距离合理，方便下收下送，避免露天运送，光线充足、通风良好，墙壁及天花板光滑无裂隙，无尘，地面光滑易清洗消毒，无菌间内不得有下水道，污染区、清洁区、无菌区划分明确，并有实际的屏障，标志明显。

人、物分流，工作区与生活辅助区分开，有无菌、清洁、污染物品通道或窗口。

物流路径由污到洁，强制通过，没有交叉逆行。

2、严格分级规范管理，明确职责以及完善工作规划、目标，相关资料分类。

3、我院根据《医院消毒供应室操作技术规范》及相关制度标准打包灭菌，定期加强督查。

4、协调委托相关单位：

对灭菌器、消毒液、纯水、空气进行生物学监测。

五、母婴保健技术服务管理整改措施

1、加强培训，先后两次组织产科医务人员到州妇幼保第八篇、院感整改报告文档

江油市中坝镇卫生院

中坝镇社区卫生服务中心

关于《医疗废物管理》专项检查的整改报告江油市卫生执法监督所：

我院于xx年3月20日接受市卫生执法监督所关于《医疗废物管理》专项检查过程中发现我院在医疗废物管理中存在一些问题：

医疗废物

分装标识不明确；

未对医疗废物进行严格的分类等问题后。

我院高度重视，调整了医院感染管理委员会；

对全院医院感染管理；

一次医疗物品管理进行了一次全面检查并对存在的问题进行了整改，采取的具

体措施如下：

、调整并成立了朱院长为组长的医疗废物管理小组，召开了小组成员及相关科室负责人会议，明确各部门职责，认真学习了《医疗废物管理制度》、《医疗废物安全处置制度》、《医疗废物处理登记制度》、

《医疗废物相关人员防护制度》、《医疗废物管理培训制度》、《医疗废物管理责任制度》、《医疗废物分类管理制度》、《医疗废物发生意外事故应急预案》等相关内容。

并要求各科室认真执行。

二、医务科举办培训讲座，组织全院相关人员学习医疗废物管理法律

法规及相关制度流程，提高全员管理意识。

择期进行考核，促进知识的掌握和规范执行。

三、对医院医疗废物暂存地进行清理，并做好医疗废物及禁烟禁饮食警示标识。

对门窗完全封闭以达到防鼠的要求。

对医院医疗废物暂存地定时定期的进行消毒并严格登记。

四、医疗废物交接登记进行严格核对，做到双签名等。

使医疗废物的

产生到出医院后的程序清楚明了。

五、对医疗废物分类、收集、包扎、转运、登记、个人防护及应急预案又作了