临床路径在单病种质量管理和费用控制中的应用.ppt

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临床路径在单病种质量管临床路径在单病种质量管理和费用控制中的应用理和费用控制中的应用华中科技大学同济医学院医院管理与发展研究中心陶红兵内内容：

容：

u医疗质量管理与费用控制现状与挑战医疗质量管理与费用控制现状与挑战u国内外临床路径应用的现状比较国内外临床路径应用的现状比较u单病种质量管理与费用控制的关键环节分析单病种质量管理与费用控制的关键环节分析u单病种质量管理与费用控制的策略单病种质量管理与费用控制的策略医疗质量的内涵医疗质量的内涵指符合标准及规定、满足患者需求的程度。

是患者对医疗服务的期望指符合标准及规定、满足患者需求的程度。

是患者对医疗服务的期望指符合标准及规定、满足患者需求的程度。

是患者对医疗服务的期望指符合标准及规定、满足患者需求的程度。

是患者对医疗服务的期望与患者实际接受医疗服务的比较结果。

与患者实际接受医疗服务的比较结果。

与患者实际接受医疗服务的比较结果。

与患者实际接受医疗服务的比较结果。

技术质量技术质量technologyquality以人为本以人为本医德医风医德医风服务态度服务态度病人合法权利的尊重病人合法权利的尊重患者参与、知情同意患者参与、知情同意费用控制费用控制非医疗技术服务质量非医疗技术服务质量Notechnologyqualityv医疗技术服务医疗技术服务及时及时安全安全有效有效适宜适宜连贯连贯医疗质量医疗质量Medicalquality高水平的技术高水平的技术传统意义上的医疗质量传统意义上的医疗质量及时的诊断与治疗及时的诊断与治疗温馨舒适的就医环境温馨舒适的就医环境良好的医患沟通良好的医患沟通高品质的医疗服务高品质的医疗服务适宜的医疗价格适宜的医疗价格良好的服务态度良好的服务态度人性化的人文关怀人性化的人文关怀我国医疗质量现状我国医疗质量现状（11）医疗质量管理运行机制不够完善）医疗质量管理运行机制不够完善（22）医疗质量评估方法不够规范，质量评价标准不）医疗质量评估方法不够规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格科学，考评指标不严格（33）医疗基础质量和环节质量不够牢固）医疗基础质量和环节质量不够牢固医疗质量管理缺陷医疗质量管理缺陷医疗质量管理缺陷医疗质量管理缺陷u医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥医疗质量管理体系中相应的组织功能没有发挥u医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的医疗服务过程的动态监测和督促不充分（医疗护理的随意性太强，医疗纠纷增加）随意性太强，医疗纠纷增加）u医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考医疗质量评估方法不规范，质量评价标准不科学，考评指标不严格评指标不严格在在用药方面，也盲目追求高端、高价药品用药方面，也盲目追求高端、高价药品（医院利益医院利益/个人回扣个人回扣/学术引导学术引导）如果仅仅要求控制药品比如果仅仅要求控制药品比,那么治疗费的上涨就是另一个重要原因那么治疗费的上涨就是另一个重要原因（高端医疗器械和设备高端医疗器械和设备/高端治疗方案的滥用高端治疗方案的滥用）我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可我们的某些诊疗仪器使用和药物使用水平和富裕的美国同步了，可是是50005000亿医疗费用支出很大部分被市场化的医疗机构为了集体的利益和个亿医疗费用支出很大部分被市场化的医疗机构为了集体的利益和个人的利益不合理的使用滥用了人的利益不合理的使用滥用了!

医疗质量现状的原因医疗质量现状的原因医疗质量现状的原因医疗质量现状的原因缺缺乏乏权权威威的的医医疗疗服服务务计计划划体体系系规规范范医医疗疗行行为为，容容易易导导致致医医疗疗护护理理的的随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行随意性，医疗处置中的重要步骤被遗忘或被忽视或没被执行缺缺乏乏一一个个以以循循证证医医学学为为基基础础的的处处置置标标准准，使使医医疗疗质质量量难以保证，费用控制缺乏依据难以保证，费用控制缺乏依据医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作医师之间、医护之间和医患之间缺乏足够的交流与合作v2020世纪世纪9090年代以前我国卫生总费用年平均增长率为年代以前我国卫生总费用年平均增长率为17%17%，9090年代后为年代后为24%24%，而同期，而同期GDPGDP年平均长率为年平均长率为14%14%和和21%21%，卫生总费用的年平均增长率，卫生总费用的年平均增长率明显高于明显高于GDPGDP的年平均增长率。

的年平均增长率。

城市居民医疗费用从城市居民医疗费用从19921992年的年的382.62382.62亿元增长为亿元增长为20022002年的年的2826.622826.62亿亿元，增长了元，增长了6.396.39倍；城市居民住院费用从倍；城市居民住院费用从19921992年的年的169.14169.14亿元增长为亿元增长为20022002年的年的1461.941461.94亿元，增长了亿元，增长了7.647.64倍。

倍。

我国医疗费用增长情况我国医疗费用增长情况医院住院业务收入中，药费收入比例占医院住院业务收入中，药费收入比例占50%50%左右，检查治疗费收入比左右，检查治疗费收入比例占例占30%30%左右。

由此可以看出，药品经营收入以及检查治疗收费对供左右。

由此可以看出，药品经营收入以及检查治疗收费对供方医疗费用增长起着主要决定作用。

方医疗费用增长起着主要决定作用。

20072007年，扣除物价影响因素后，门诊病人人均医疗费下降年，扣除物价影响因素后，门诊病人人均医疗费下降2.3%2.3%，其，其中部属医院人均门诊费用上涨中部属医院人均门诊费用上涨0.7%0.7%，省、地级市、县级市和县属医院，省、地级市、县级市和县属医院均有所下降；人均住院费用上涨均有所下降；人均住院费用上涨3.1%3.1%，部、省属医院人均住院费用，部、省属医院人均住院费用分别下降分别下降1.6%1.6%、4.3%4.3%，而地级市、县级市和县属医院分别上涨，而地级市、县级市和县属医院分别上涨2.8%2.8%、2.9%2.9%、1.5%1.5%。

医药费用控制是一项相当复杂医药费用控制是一项相当复杂的系统工程，因为需要针对患的系统工程，因为需要针对患者、医院和药品等几个环节采者、医院和药品等几个环节采取相应的措施。

取相应的措施。

1111、针对患者的措施、针对患者的措施、针对患者的措施、针对患者的措施

（1）

（1）增加个人负担。

增加个人负担。

这包括提高个人缴纳保险费的基数和费率，以及个人负担的医疗这包括提高个人缴纳保险费的基数和费率，以及个人负担的医疗费比例。

费比例。

在个人费率上，日本为在个人费率上，日本为4466，韩国为，韩国为5588，德国为，德国为6611。

虽然目前个人负担医疗费的比例仍以虽然目前个人负担医疗费的比例仍以10102020居多，但个人负担居多，但个人负担3030已非常罕见。

已非常罕见。

国外医院医疗费用控制国外医院医疗费用控制

（2）

（2）采用限日超付采用限日超付这主要是针对住院保险中缩短患者住院期限的措施，这主要是针对住院保险中缩短患者住院期限的措施，如美国住院保险就规定正常保险待遇仅限如美国住院保险就规定正常保险待遇仅限6060日日（自负自负69.669.6美元美元/日日），超过上述规定，其自负额就成倍增加到完全，超过上述规定，其自负额就成倍增加到完全自负，自负，6161一一9090日为日为174174美元，超过美元，超过150150日自负，大大缩短日自负，大大缩短了住院日。

了住院日。

（3）（3）增设处方费增设处方费如英国规定每病例处方患者需支付如英国规定每病例处方患者需支付4.254.25英镑的处英镑的处方费。

据称，在实行处方费的国家，门诊就诊人数都方费。

据称，在实行处方费的国家，门诊就诊人数都有所下降。

有所下降。

（1）

（1）加强审核监督加强审核监督对医疗单位报批的单据要逐一审核，如美国医疗保险部门对每年对医疗单位报批的单据要逐一审核，如美国医疗保险部门对每年1616亿张单据都逐一审核，其亿张单据都逐一审核，其中中般有般有11112525左右的单据被判为过度提供服务而予以处置。

左右的单据被判为过度提供服务而予以处置。

各国对医院的违规行为一般都采取措施予以惩罚，其中取消定点医院资格的作用最大，因为各国对医院的违规行为一般都采取措施予以惩罚，其中取消定点医院资格的作用最大，因为这意味着该医院将失去主要经济来源而无法生存。

这意味着该医院将失去主要经济来源而无法生存。

22、针对医院的措施、针对医院的措施专业标准评估组织（专业标准评估组织（（PSRO）（PSRO）：

地方性的评估组织，负：

地方性的评估组织，负责评估和监督责评估和监督MedicareMedicare和和MedicaidMedicaid所接受的医疗服务，评所接受的医疗服务，评估这些服务的必要性、专业质量和传递方式，以消除不必估这些服务的必要性、专业质量和传递方式，以消除不必要的服务要的服务,减少政府的不必要的医疗开支。

减少政府的不必要的医疗开支。

（22）防止滥用和盲目引进）防止滥用和盲目引进高新技术的广泛采用，提高了医疗保障水准，同时高新技术的广泛采用，提高了医疗保障水准，同时也增加了医疗费用的支出，如果分轻重缓急，有计划也增加了医疗费用的支出，如果分轻重缓急，有计划地引进和发展尖端仪器设备，在一定程度上可以抑制地引进和发展尖端仪器设备，在一定程度上可以抑制医疗服务的成本费用。

医疗服务的成本费用。

需求证明书（需求证明书（CertificateofNeedCertificateofNeed，CONCON）法案。

）法案。

该法案于该法案于19741974年通过。

法案规定医院购买价值在年通过。

法案规定医院购买价值在1010万万美元以上设备时，需取得州政府的批准。

近年来提高美元以上设备时，需取得州政府的批准。

近年来提高到建筑费到建筑费6060万美元、设备费万美元、设备费4040万美元、手术费万美元、手术费2525万美万美元。

医院对元。

医院对CONCON作出了保护性反应，试图打破限制。

作出了保护性反应，试图打破限制。

（33）控制医务人员的收入）控制医务人员的收入发达国家对保险医生的诊疗报酬，一般都由医疗发达国家对保险医生的诊疗报酬，一般都由医疗保险部门制定保险部门制定“公定费用表公定费用表”，然后根据工作量对照，然后根据工作量对照付给报酬。

付给报酬。

“公定费用表公定费用表”标准的改定权属于政府的标准的改定权属于政府的医疗保险部门，标准可上可下，灵活应对。

医疗保险部门，标准可上可下，灵活应对。

（4）（4）改变按服务项目收费方式改变按服务项目收费方式各国的医疗保险实践证明，如果按服务项目收费；各国的医疗保险实践证明，如果按服务项目收费；医院及医生就会诱导需求，过度地提供卫生服务。

医院及医生就会诱导需求，过度地提供卫生服务。

美国耶鲁大学通过对美国耶鲁大学通过对7070万份病历的分析，研究成万份病历的分析，研究成功按诊断相关分类支付医疗费用（功按诊断相关分类支付医疗费用（DRGsPPSDRGsPPS）19831983年年起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了起美国政府采用这种制度，对控制医疗费用增长取得了一定成效。

一定成效。

（11）人口增加以及老龄化）人口增加以及老龄化（22）与疾病谱构成的变化与疾病谱构成的变化（33）医疗新技术应用）医疗新技术应用（44）医疗保险制度的缺陷医疗保险制度的缺陷（55）医院缺乏有效的成本控制机制）医院缺乏有效的成本控制机制（66）非理性的医疗消费观念）非理性的医疗消费观念和行为和行为医保是控制医疗费用上涨的关键！

医保是控制医疗费用上涨的关键！

医疗费用上涨医疗费用上涨医疗费用上涨医疗费用上涨我国政府和相关职能部门我国政府和相关职能部门积极探索医疗质量持续改进控制医疗成本医疗费用上涨的医疗费用上涨的12%12%是由第三方的事后付费方式是由第三方的事后付费方式按服务付费所引起按服务付费所引起的。

而预付制是通过制定预付标准来控制