第七师关于基层医疗机构感染管理专项督导检查情况的总结18Word文件下载.docx

第七师关于基层医疗机构感染管理专项督导检查情况的总结18Word文件下载.docx

《第七师关于基层医疗机构感染管理专项督导检查情况的总结18Word文件下载.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《第七师关于基层医疗机构感染管理专项督导检查情况的总结18Word文件下载.docx（12页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

仅七师医院开展血液透析。

（二）兵团感控中心在七师督导情况

兵团感控中心督查组按照《基层医疗机构医院感染评估细则（2015）》表督查情况（扣分和评分情况见附件）。

4月10日-17日，兵团感控中心委员李琴和张志刚来到七师，七师卫生局陈淑华和兵团奎屯中医院院感办陈振新陪同两位专家一起,按照兵团卫生局制定的《基层医疗机构医院感染评估细则（2015）》，对七师11个团场医院和5个社区卫生服务站（诊所）开展了医院感染管理专项督查（详情见附件评分汇总表）。

督查组重点对团场医院的手术室、供应室、口腔科、检验科、医疗废物处置室等重点科室，通过查阅资料、现场查看、临时抽查，操作提问等方式，重点了解《传染病防治法》的执行情况、重点科室的布局、消毒设施、消毒方法、消毒记录以及医疗废物的分类、收集、交接暂存和处置等情况。

二、七师卫生局开展此项工作的情况

（一）医院感染管理和督导检查情况

经过历年的医院管理综合检查,各基层医院落实了卫生部《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》、《医院空气净化管理规范》等医院感染相关管理规定，设立了以院长为主任委员的医院感染管理委员会，配备了专职或兼职医院感染管理人员，医院感染管理体系初步形成，未发生院感事件、输血事件。

为了加强和规范七师辖区医疗机构的医院感染管理水平，切实提高医疗质量，杜绝不安全医疗事故的发生，充分开展医院感染管理工作，认真做好院内感染的预防与控制，能够有效地提高医疗安全，降低医疗纠纷的发生率，保证患者安全的就医环境,七师2015年至2016年在兵团感控中心到来以前先后进行了三次医院感染专项督查。

1、2015年7月15至8月3日,七师卫生局委派师医院院感办和护理部专家对全师13家基层医院等级复审督导时进行了医院感染管理工作检查,并下发了通报，根据医院感染预防、控制相关法律法规，结合实际情况，制定并完善了开展医院感染管理工作的相关制度。

（主要存在的问题见附件）。

卫生局于2015年3月邀请八师卫生局选派的专家举办了七师等级医院复审培训班,启动了等级医院复审准备工作,2015年7月18日至8月3日，抽调师医院的管理、医疗、护理、院感、检验、药事等方面专家，组成督导检查组，依据《一级综合医院评审细则》（下面简称《细则》），按照查实、查严、查细的原则，采取现场察看、现场考核、现场反馈的方式，对我师13家一级医院等级复审工作进展情况进行了第一次督导检查。

督查时发现有个别单位仍没有以规范性红头文件下发成立医院感染管理委员会的文件。

检查结束后,根据存在的问题,2015年9月卫生局请师医院参加督导的专家为师资再次举办了五天的培训班,其中院感管理人员培训了1天,两次等级医院中关于院感管理知识的培训基层院感管理人员收获较大。

2、2015年12月22日-至2016年1月5日，七师卫生局、食药局、公安局、财务局对辖区内药械经营使用单位进行了综合检查（医院感染检查组由卫生局陈淑华、中医院院感办陈振新组成，药械组由师医学会执业药师悦敏和执法局李玲组成、医用织物清洗消毒管理和医疗废物处理的检查由食药卫生综合执法局副局长徐春江负责）。

1）此次为期半个多月的基层医疗机构院感督查,每家医院都留下了书面反馈意见，并于并于1月11日在师疾控中心三楼会议召开了现场统一反馈会然后下发了通报（详情见附件）。

在组织实施过程中，细化各项工作目标和任务，结合实际、注重实效，分步骤、分阶段达到各项目标。

当时主要按照《基层医疗机构医院感染管理基本要求（2014）》及《基层医疗机构医院感染评估细则（2015）》，对13家一级医院和35个团直及驻市社区卫生服务站（诊所）进行专项督查。

从医院感染组织机构，消毒药械管理，医护人员职业暴露，手卫生，消毒隔离流程，一次性医疗用品使用管理、医疗废弃物管理，传染病管理等方面进行了自查，查找薄弱环节，及时发现问题并限期整改。

2）为保证安全注射，药械组重点检查了药械的进货渠道、购进验收、陈列储存、特殊药品管理，共检查医院15家，社区卫生服务站31家，个体诊所13家，下发责令整改通知书53家，没收过期药械328种。

从检查情况看，各医疗机构加强了对硬件设施的投入，日常管理有所提升，药械使用安全情况良好，管理较规范。

对使用的一次性医疗用品和药品及消毒液供货资质进行了审查，对过期的一次性医疗用品和药品及消毒液列好清单全部没收。

为加强医疗机构药械监督管理，针对元旦节前后检查出现的药械安全问题，间隔半个月师卫生局又组织开展了药械安全监督检查彻底回头看净化工作。

七师卫生局1月19日下发了《关于开展2016年元旦节日前药械安全检查整改回头看的通知》（师卫函字〔2016〕9号），1月18日至2月3日完成了回头看检查，对专项整治行动中没收的过期药品和一次性医疗器械等共130多个品种44件386盒，货值总计40多万元全部进行没收并集中统一送交奎屯市指定的垃圾场焚烧处理，对涉及的医疗机构，师综合监督执法局监督员对照《检查标准》现场逐项进行检查，并当场制作《现场检查笔录》、《卫生监督意见书》，依法进行了处理，罚款达20余万元。

3、2016年3月22日至4月8日,根据国家卫生计生委和兵团《关于开展兵团基层医疗机构感染管理专项督导检查工作的通知》（兵卫医便函〔2016〕12号）有关工作安排，结合《关于印发抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）的通知》（国卫办医发〔2015〕43号）精神,七师卫生局（检查组由卫生局陈淑华、食药卫生综合执法局副局长徐春江、中医院院感办的陈振新和师医院临床药学科室的苏雅、师医学会王春杰）对各基层医疗机构开展了医院感染控制工作（按照国家的基层医院感染管理督导检查表）和抗菌药物专项整治工作的督查和现场指导，将中医科和免疫接种室纳入检查范围、妇科和口腔诊所按专门标准检查），现场对医务人员进行了院感应知应会知识的闭卷考试,重点考核了个人防护知识和且工作中每天要用到但是易被轻视落实不到位的最基本的院感要求,如:

抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明开启日期和时间，放置时间超过2小时后不得使用；

启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用。

灭菌物品（棉球、纱布等）一经打开，使用时间不得超过24小时，提倡使用小包装。

盛放用于皮肤消毒的非一次性使用的碘酒、酒精的容器等应密闭保存，每周更换2次，同时更换灭菌容器。

一次性小包装的瓶装碘酒、酒精，启封后使用时间不超过7天。

此次应知应会知识的现场闭卷考试并宣布成绩,本以为培训已经频繁了结果院感三基知识掌握情况的不好，对每家医院来说触动很大。

促进了医务人员学习院感应知应会的知识，对每家团医院和所属服务站都利用了一天的时间检查完后当场反馈意见,并针对存在问题提出整改建议,书面反馈了意见并要求在两周内整改到位。

4.加强合理使用抗菌药物督查

抗菌药物使用不当和滥用与人体正常微生态失衡及医院感染防控的发生密切相关。

基层医院没有开展临床用药指导，卫生局请师医院临床药学室药师组成抗菌药物督查组现场指导要求医护人员掌握抗菌药物的药理作用、应用特点、应用原则，不同药物间的合理搭配，配伍禁忌等,以期达到治疗效果。

在抗菌药的使用中，合理配伍非常重要，若配伍不当，易引起药理或化学变化，甚至引起细菌耐药。

督查组指导各医院需联用时要特别注意抗菌药物的配伍。

医护人员最好根据所用药物的半衰期注意抗菌药物的给药时间，较适宜的给药间隔时间既可维持血浆中的有效浓度，又不至于发生蓄积中毒。

护士应注意观察患者在用抗菌药物中、用药后的不良反应，如二重感染、毒性反应、过敏反应等，如发生不良反应要及时报告医生，采取积极有效的措施，控制不良反应对患者的危害。

5、加强医用织物洗涤消毒管理

按照《关于加强医疗机构医用织物洗涤消毒管理工作的通知》（国卫办医函〔2015〕708号）和《消毒技术规范（2008年版）》相关规定，师检查组制订了《七师医疗机构织物清洗消毒卫生监督检查表》（下称《检查标准》），于2015年12月23-30日，对师15家医院的医用织物洗涤消毒工作进行了监督检查，2015年9月29日，师卫生局转发了国家卫计委《关于加强医疗机构医用织物洗涤消毒管理工作的通知》（师卫函〔2015〕176号），由师综合监督执法局徐春江副局长和监督员对照《检查标准》现场逐项进行检查，并当场制作《现场检查笔录》15份、《卫生监督意见书》15份、《七师医疗机构织物清洗消毒卫生监督检查表》15份。

3月21日至4月8日卫生局再次请执法局徐春江副局长于对医疗废物处理和洗衣房管理存在的问题进行了“回头看”检查指导。

（二）开展院感相关培训情况

医院感染预防控制管理工作首先需要解决的是认识问题，多次现场抽查发现很多人包括护士、医生等都对医院感染管理知识了解不扎实不全面，七师卫生局落实国家卫生计生委《关于开展基层医疗机构医院感染管理培训工作的通知》（国卫办医发〔2014〕839号）工作情况如下：

1、2016年1-2月主要是抓基层医院院感存在问题的整改和应适用应会知识的培训。

2015年12月14日七师卫生局向团场医院下发了《关于开展基层医疗机构医院感染管理工作专题培训工作的通知》（师卫函〔2015〕241号）,然后陆续下发了大量的学习培训资料，要求各基层单位认真组织集体学习国家卫计委组织制定的《基层医疗机构医院感染管理基本要求（2014）》，并组织考试，并于2月20日前上报了总结（包括参加的基层医疗机构名单、培训人员岗位名单、授课内容和成绩，存在共性问题、整改措施和效果等内容）。

开展院感培训具体情况详情见附件七师基层疗机构医院感染培训统计表。

2、基层医疗机构主要是参照《医院感染管理办法》等相关文件开展医院感染管理工作,现有的医院感染管理规章和标准涉及消毒隔离、手卫生、职业卫生防护、抗菌药临床使用、医院感染暴发报告和处理等方面已经做出了相关规定，全部整理转发给各基层医机构并出了培训考试题，通过电子邮箱和各由各医院开展基层医疗机构医务人员医院感染知识专题培训工作。

3.开展基层卫生人员现场培训。

医院感染预防与控制基础措施。

医院感染管理涉及到医院的医务科、护理部、手术室和治疗室、换药室、药房、检验、中医和影像、供应室、洗衣房和后勤等多个部门，是一项平台性工作。

医疗机构各个部门在医院感染预防与控制方面有一些共性的原则和措施需要遵守。

为加强基层医疗机构医院感染管理工作，提高医疗质量，保障医疗安全，卫生局要求各单位院感办根据单位实际，安排开展了基层医疗机构医院感染管理各部门专门现场培训并保留所有培训资料和图片备查 

（详情见各单位院感工作PPT汇报材料）。

4．开展网络培训情况。

为扩大培训覆盖面、提高培训效率，七师卫生局2015年下通知要求七师各基层医疗机构医务人员登陆中国医院协会网站网络培训部主页（

5.开展医院感染管理人员培训情况。

师卫生局在各单位邮箱和院感群下发了大量培训资料，为强化全院人员参与医院感染控制工作的责任意识，扎实做好医院感染预防与传染病防治工作，师督查组到每家医院督查时，带队的徐春江副局长都传达了卫生部历年通报的国内发生的多起严重的医院感染事件，这些事件给医务人员、给医院感染行业敲了警钟，更是医院感染行业的总动员。

医院感染不仅给患者带来了身体上的痛苦和经济上的负担，影响患者家庭的生活质量，而且会影响医院的医疗水平，是产生医疗纠纷的主要原因之一，通过传达近年来有关医院感染重大事件的案例让各团场医院管理人员从中汲取教训，认识到医院感染管理是医院保证医疗安全关键。

七师卫生局建立了专家库,组织专家对各医院进行督导、对院感管理人员进行培训。

2015年3月七师卫生局请八师石河子市卫生局卫生监督所医疗机构监督科周海英对七师各医院管理人员进行了院感及放射管理有关内容培训。

2015年8月一级医院等级评审院感组完成督导后反馈了存在的问题，卫生局于9月中旬针对院感管理存在的问题请师医院专家再次举办了专题培训班。

（三）开展医院感染管理工作情况

医院感染既是一个严重的公共卫生问题，又是一个重大的医院管理课题,医院感染既造成了健康损害甚至残疾或死亡，又增加了不必要的医疗支出，对患者及其家庭和社会都是严重的危害。

七师卫生局为履行监管职责，提高对基层医疗机构医院感染防控的重要性的认识，加强医院感染防控。

2016年积极加强行业监管，创新监管方式方法。

1、环境物表清洁是做好医院感染的防控基础保障。

为做好基层医院物表清洁和消毒隔离工作，首先要保持环境和物表的清洁，师卫生局在制定爱国卫生检查标准时将医院的环境清洁卫生纳入作为全师爱国卫生检查标准每季度进行检查，2016年4月19日起卫生局组织爱委会成员单位对全师进行环境卫生检查时，专门派一组对所有医院进行了环境卫生检查，发现一处环境物表不清洁按标准扣分，影响到团场爱卫总分的团医院相关责任人被团机关罚款，给各医院带来的触动很大促使医院环境卫生水平得到了提升。

2.各单位结合本单位基层医疗机构医院感染管理的现状，制定符合实际情况的基层医疗机构医院感染管理专项督导工作方案，立即实施自查。

并于2016年2月25日前上报自查总结并创新工作方法进行了整改（包括检查了哪些社卫生服务站、卫生室、诊所，有无医院感染防控所需的设施、医用耗材和消毒设施和用品的进货验收使用明细登记情况、分别存在的问题及整改情况）。

3．加强护理管理和技能培训考核，落实院感防控措施

医院感染是护理质量的敏感指标，控制医院感染护理管理是关键。

护士是临床工作的主要执行者,也是切断医院感染传播途径的具体实施者。

以消毒隔离、消毒灭菌、无菌技术操作、合理使用抗菌药物、监测并通过监测进行院感控制的效果评价为主的五项关键措施的落实均涉及到护理工作。

部分医院、多数病区的护理人员数量配备与病床数、实际工作量、各项质量指标的完成有一定的差距。

目前部分护理人员缺乏与之相匹配的知识和技能，相关的理论不够扎实、基本的概念不够清晰，常用的物品消毒技术不够熟练，常规物品的监测方法不够准确等。

为夯实基础护理，进一步规范临床护理技术操作，落实院感措施，七师卫生局4月18日下发了举办全师护理人员技能竞赛的通知。

全师15家医院按照卫生局下发的《密闭式静脉输液、徒手心肺复苏操作考核流程和评分标准》,各医院举行了初赛,广大护理人员钻研业务、苦练技能，经过层层选拔，最终来自全师15家医院的30名优秀选手报名参加竞赛,为确保公平公正，4月29日七师医院对所有参加竞赛的人员进行了两个项目的技能培训。

考核操作中充分涵盖了安全注射和手卫生、医疗废物处置等医院感染处置方面的规范要求，每个具体的操作环节解释得当，了解患者需求,医患沟通到位，人文关怀体现在服务整个过程中。

4．集中统一回收医疗废物。

根据七师医疗废物处理相关规定及医院内部医疗废物处理过程、现状，医疗废物管理处理制度，七师卫生局请师食药综合执法局于2015年12月和2016年3月两次按照所制定的处理制度对医疗废物进行收集、运送、处置等流程进行规范调整，并对其相关人员进行法律法规、操作技术、安全防护等相关基础理论知识进行培训，现场检查指导保证医疗废物得到合理的处置，保证患者就医环境的安全。

七师卫生局为彻底解决团场医院医疗废物分类收集、存放、标识、转运、交接、登记，以及医疗废物的处置方式等不规范问题，自2015年12月督查后制定了相关的统一回收医疗废物方案，拟通过招投标由客运公司购置医疗废物回心专车每两天到各团场统一回收交奎屯市垃圾处理厂。

5、开展集中统一消毒供应。

按照《兵团推进分级诊疗制度建设的实施方案》，七师将有序推进师域医疗资源共享。

依托师医院和垦区中心团场医院建立消毒供应中心，辐射周边团场医疗、托养机构，实现区域资源共享。

因124、125、126、127、128团、129团等多家医院的消毒供应室达不到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求，诊疗器械清洗、消毒、灭菌各环节的监督管理不规范，由于团场医院业务量递减，在窘迫的经济状况下再投入大量人力、物力、财力建设供应室不符合实情。

为强化监管，创新方法，提升监管水平，保证合格的消毒供应，七师计划以现有的123团、131团、师医院消毒供应中心为基础完善达标，按照地域供应全师其他医院的需求。

6、每家医院都配备一名医院感染管理专（兼）职人员，同时明确在医院感染管理过程中，每个部门、每个人的权利和职责，123团和129团、130团、131团和奎东农场医院初步建立了相应的奖罚体系，以保障任务、目标、权利、职责能够完成和实施，保证日常院内感染任务与工作过的顺利开展实施，保证患者的安全。

三、专项督导检查情况

（一）兵团感控中心督查组督查情况（扣分和评分情况见附件）。

1.医疗机构医院感染管理组织体系及制度建设与实施。

师制定的院感督导方案下后，各基层医院结合本单位的具体情况，制订了工作方案，认真组织实施自查，团场医院按照《医院感染管理办法》的要求，设立医院感染管理委员会和医院感染管理部门，明确医院院长是本单位医院感染管理的第一责任人，配备医院感染管理专（兼）职人员，院内感染的控制有方案。

建立了严格消毒隔离和传染病登记报告制度与无菌操作规定。

有院内感染控制教育制度，医护人员树立了无菌观念能进行正确的无菌技术操作。

有合理使用抗生素的管理方法。

有特殊区域（如手术室、治疗室、供应室、分娩室等）的保洁措施。

2、医院清洁与消毒隔离制度与实施、无菌操作技术管理、消毒药械使用与管理。

医院消毒与灭菌工作是医院医疗服务工作的关键环节之一，也是控制院内感染的一项重要措施。

七师各基层医院的消毒与灭菌工作往往因工作单位条件的限制和工作人员的感控意识和操作技能等因素的影响而不能到位。

各基层医院医务人员做到了病房定时通风换气，每日空气消毒，物品定期消毒。

传染病人出院、转院、转科、死亡后做到了对病人的单元进行终末消毒。

对传染病人各医院现场的提问和查看做到了按病种分区隔离，抽查物品显示各医院做到了都使用合格的消毒剂、消毒器械、卫生用品和一次性使用医疗用品。

一次性使用医疗用品用后都能做到及时进行无害化处理。

各种注射、穿刺、采血器具做到了一人一用一消毒。

无菌器械容器、敷料缸、持物钳等，做到定期消毒、灭菌，消毒液按要求及时更换。

存在的主要问题：

团场医院开展院感监测项目不健全，现场督查发现消毒隔离工作制度落实都有缺陷，制度落实不到位的单位有126团、127团、128团、129团、130团、137团。

消毒药械管理不符合要求,物品消毒方法不当,湿化瓶未做到一人一用一消毒的有123团、125团、127团、128团和131团。

消毒更换时间回答不正确的有123团、125团、126团、128团和129团和137团。

枕芯被褥等物品的清洁消毒不达标123团和129团及131团医院;

湿化器添加水应使用无菌水每天更换，很多单位的湿化瓶没有使用无菌水，个别单位没有做到每天更换，现场发现124团医院手术室的湿化瓶还保留在氧气瓶上。

消毒剂使用不规范：

团场医院用含氯消毒对剪刀、刀片等利器浸泡消毒；

器械使用前绝大部分单位未用无菌水冲洗；

消毒液浓度的监测每天都做,但个别单位不能做到每天进行更换。

　　　3、重点部门手术室、口腔科、产房、消毒供应室、注射室、换药室、治疗室等布局流程与重点质量管理。

重点部门加强了医疗用具的管理和医院感染性废弃物的处理,严把消毒灭菌质量关、严格无菌技术管理、规范各项操作。

医院布局流程不合理：

绝大部分团场医院的口腔科、中医科重点科室均未分室进行清洗和诊疗，重点科室缺少高压气枪和水枪等设备。

诊所（卫生室）的诊室、输液室基本无洗手水池，带有卫生间的就在卫生间洗手，洗手设施不符合要求。

2015年12月院感督查在师疾控中心集中反馈后，各医院积极行动,更换了医用水龙头，购置了医用洗手液、速干手消毒液和外科手消等，加装了供应室相关设施，但现场查看时124团、125团、126团、127团、128团、130团、奎东农场医院等多家医院消毒供应室的硬件和布局仍达不到卫生部《医院消毒供应室验收标准（试行）》的要求。

各医院的供应室做到了将无菌与清洁、污染物品分开存放。

严格按照消毒方法进行消毒，并定期开展消毒与灭菌效果检测工作。

124团、125团、126团、128团、129团和130团的设备陈旧落后，部分供应室内消毒灭菌锅老龄化，消毒包为湿包不符合规范；

包布、手术器械清洗不彻底、包装不规范；

各项监测不到位，开展手术，存在一定的安全隐患。

4、医务人员职业暴露管理和职业防护用品配置与使用

2015年至今，七师各基层医院加强了医务人员的在职感染防控知识教育，加强危机管理教育，对全体医务人员通过各种方式进行专业操作技术的培训及感染相关基础知识的教育。

123团、124团125团127团、128团、130团、131团医院相关工作人员掌握职业防护和职业暴露处理流程不全面，关于职业暴露发生后如何报告并配合院感办等相关部门完成检测、登记、药物应用、疗效观察和追踪等回答不全面。

今后必须继续普及院感应知应会知识的知识理论水平和临床技能，加强职业暴露防护知识、技能的宣教、培训和演练；

做到人人掌握防护知识、熟练暴露后处理流程；

按照规定及时上报发生职业暴露；

加强职业防护用品配置和使用方面的培训。

5、安全注射管理、手卫生管理

医务人员在工作中每时每刻都在与细菌、病毒打交道，重视医疗安全，有效预防控制可能造成感染的因素，做好院内感染预防和控制，是医院管理、医疗安全的基础。

洗手是最简单、最有效、最方便、最经济的切断传播途径控制医院感染措施。

所以2015年至2016年七师各医院强化了手卫生和安全注射工作，使员工按照手卫生规范，提高安全注射意识，降低职业暴露风险及医院感染事件的发生，进一步保障患者安全。

为认真贯彻落实国家医院感染质量控制中心《清洁的手、呵护健康》、《阻断院感注射传播，让注射更安全（2015-2018年）》两个专项工作指导方案要求，进一步加强医院感染管理，保障医疗安全，增强医务人员感控意识，七师卫生局要求各基层医院精心组织开展全院医务人员手卫生和安全注射为主的感控专题培训（详情见各医院汇报材料）。

培训会上，团场医院感科负责人从医院感染管理、职业暴露与防护、安全注射、手卫生、相关法律法规等方面进行讲解，从安全注射的基本概念、不安全注射的危害及预防和安全注射的规范、督查等方面进行讲解，强调安全注射的重要性，如何实现安全注射、意外针刺伤的处理等方面讲述了安全注射，同时通过现场演示手卫生、全员共同参与,其中多家团场医院的院长亲自给员工示范培训以增强医护人员的手卫生依从性。

进一步强化了医护人员的感控意识，对提高团场医院感染管理水平起到积极推动作用。

6、传染病的防控管理各医院的院感管理人员熟悉传染病的上报、诊治、转诊等流程，传染病人进行预检分诊，能做到按常规隔离。

疑似传染病人应在观察室隔离，病人的排泄物和用过的物品能做到消毒处理。

但专家到科室现场提问时123团、125团和128团医院个别医院工作人员对医源性感染和医院感染病例的上报制度和规定不熟悉。

7、医疗废物管理情况经过执法局每年多次督查，医疗