危重症病人的营养支持2.ppt

危重症病人的营养支持2.ppt

《危重症病人的营养支持2.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重症病人的营养支持2.ppt（42页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。

危重症病人危重症病人的营养支持的营养支持2肠内营养新概念肠内营养新概念newconceptn不是可有可无,而是治疗的重要部分n给予适当的肠内营养制剂优于给予好的抗生素3营养支持的具体实施营养支持的具体实施n评估营养状况，评估营养状况，制定能量需求制定能量需求n评估肠道功能，评估肠道功能，选择营养支持方选择营养支持方式式n针对病情，选择针对病情，选择个性化营养配方个性化营养配方4热卡:

2030kcal/kg/BW/day14002100kcal/day危重病人能量需求危重病人能量需求5碳水化合物碳水化合物碳水化合物碳水化合物脂肪脂肪脂肪脂肪提供热量提供热量氮氮:

卡比卡比=1:

150=1:

150三大营养物质三大营养物质合成蛋白质合成蛋白质氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸oror蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质糖糖糖糖:

脂比脂比脂比脂比=60:

40=60:

40=60:

40=60:

406营养支持的方式EenteralNutrition,EN肠内营肠内营养养Par-enteralNutrition,PN肠外肠外营养营养PN+EN全肠内营养全肠内营养（TEN）p是经胃肠道用口服或是经胃肠道用口服或管饲来提供代谢需要管饲来提供代谢需要的营养素的营养素。

TEN优点优点p全面、均衡、符合生理全面、均衡、符合生理p改善肠粘膜屏障功能，减少细菌移位改善肠粘膜屏障功能，减少细菌移位p提高机体免疫力提高机体免疫力p维护胃肠道功能维护胃肠道功能p降低高分解代谢降低高分解代谢TEN的途径的途径鼻胃管鼻胃管鼻空肠管鼻空肠管胃造瘘胃造瘘空肠造瘘空肠造瘘口服口服10根据病人情况选择根据病人情况选择EN途径途径喂养途径：

经口喂养途径：

经口/经鼻管饲经鼻管饲/造口管饲造口管饲TEN的的给予的方式给予的方式p一次性输给一次性输给：

200-400ml/次次/5-10分钟分钟4-6次次/日日p间歇性重力滴注：

间歇性重力滴注：

200-400ml/次次/1小时小时4-6次次/日日p连续滴注连续滴注（泵入泵入）：

20-125ml/小时小时24小时小时佰通营养泵佰通营养泵KANGAROO324TEN的的常见并发症常见并发症p机械性并发症机械性并发症:

管道堵塞管道堵塞：

管道未冲洗、管道太细、配置：

管道未冲洗、管道太细、配置的太粘稠、营养液内加入药物等的太粘稠、营养液内加入药物等误吸：

管路移位、胃动力欠佳、意识不清、误吸：

管路移位、胃动力欠佳、意识不清、体位不适等体位不适等鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑鼻咽食管刺激、损伤、声音嘶哑TEN的的常见并发症常见并发症p胃肠道并发症胃肠道并发症:

恶心呕吐：

味道、速度、胃潴留恶心呕吐：

味道、速度、胃潴留腹泻：

饮食低温、吸收不良、渗透压、输腹泻：

饮食低温、吸收不良、渗透压、输注速度注速度营养液污染营养液污染p其他：

便秘、倾倒综合症等其他：

便秘、倾倒综合症等p代谢并发症：

糖、电解质、脂代谢紊乱代谢并发症：

糖、电解质、脂代谢紊乱TEN的护理的护理p心理护理心理护理p局部皮肤护理：

造瘘口、置管处皮肤局部皮肤护理：

造瘘口、置管处皮肤p口腔护理：

口腔护理：

2-3次次/日日p粉剂的配置：

无菌粉剂的配置：

无菌p现用现配：

配好的营养液如不用应放在现用现配：

配好的营养液如不用应放在4的冰箱的冰箱中保存，时间不超过中保存，时间不超过24小时小时p卧位：

病情允许采取半卧位或床头抬高卧位：

病情允许采取半卧位或床头抬高30度度TEN的护理的护理p营养液的悬挂时间：

营养液的悬挂时间：

1次用量不超过次用量不超过8小时小时p输注速度：

开始输注速度：

开始40-60ml/h3-4/d后可达后可达100-150ml/h，检查胃潴留的情况，检查胃潴留的情况（150ml）p温度：

温度：

37-38度为宜，不能煮沸度为宜，不能煮沸p监测并记录患者的液体出入量，监测电解质、血监测并记录患者的液体出入量，监测电解质、血糖、肝功能等指标糖、肝功能等指标p观察患者有无腹痛、呕吐等症状患者是否耐受观察患者有无腹痛、呕吐等症状患者是否耐受TEN的护理的护理p定期检查营养管的位置、妥善固定导管防止移位定期检查营养管的位置、妥善固定导管防止移位脱出脱出p营养管更换时间：

营养管更换时间：

PVC材质材质14天更换，聚氨酯材天更换，聚氨酯材质质45天更换天更换p营养管型号：

营养管型号：

8-10号号p管路输注完毕时要严格冲洗干净管路输注完毕时要严格冲洗干净p导管给药时，药品必须充分研碎，给药前后必须导管给药时，药品必须充分研碎，给药前后必须冲管冲管PN治疗的适应征和益处治疗的适应征和益处肠道功能不全或缺失时补充营养n患者依从性很好（安全便捷）的前提下达成目标治疗量nAll-in-one配方（3CB:

含有CHO&fat）n适合的热量供给n控制呼吸商n预防高血糖症n安全、方便的实施20PN配方中提供重要营养素n谷氨酰胺-条件必需氨基酸n重要的生命物质，在应激和创伤时缺乏n近年已开发出稳定的谷氨酰胺制剂n很多临床研究和meta分析的证据都支持谷氨酰胺治疗带来的益处（inclJiangZM）nESPEN&Canadian指南均指出:

用于烧伤和创伤的患者（EN）,和所有接受PN治疗的患者n剂量:

0.3-0.5g/kg/天，应用5天21PN配方中提供重要的营养素nOmega-3脂肪酸n阻断过度炎症反应n调节免疫反应（减轻因前列腺素2增加引起的免疫抑制）n增加器官灌注n很多临床证据明确证实了其临床益处n术前治疗的新证据22早期肠内营养禁忌症早期肠内营养禁忌症1.1.不可建立喂养的安全通路不可建立喂养的安全通路2.2.远端肠袢梗阻远端肠袢梗阻3.3.呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态呼吸循环功能尚未稳定，内脏低灌注状态4.4.上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡上消化道出血（静脉曲张出血，消化性溃疡+可见的出血）可见的出血）JPEN,25

（2）Suppl.,200123早期肠内营养发挥的作用和最低剂量n如果有如果有20%20%经肠营养即可经肠营养即可达到口服饮食的作用达到口服饮食的作用n危重病人肠内营养的作用危重病人肠内营养的作用药理作用药理作用营养支持作用营养支持作用24EN-PN联合应用的优点联合应用的优点肠内营养肠内营养更经济更经济维持肠道功能维持肠道功能营养效果更好等营养效果更好等较难达到营养目标较难达到营养目标肠外营养肠外营养昂贵昂贵可能提高感染率可能提高感染率容易达到营养目标容易达到营养目标25护士写出报告护士写出报告“每每4h进行评估进行评估:

1.代谢的耐受性代谢的耐受性2.胃肠道的耐受性胃肠道的耐受性决定决定:

能量和氮源的比例能量和氮源的比例危重病人营养支持的原则危重病人营养支持的原则（根据证据所得到的）（根据证据所得到的）已被接受的原则已被接受的原则:

入入ICU24小小时内尽内尽早使用早使用ENpPN与与EN两者之间应优先选两者之间应优先选择择ENpEN不足时，可用不足时，可用PN加强加强p营养需要高或短期改善营养营养需要高或短期改善营养时用时用PNp需较长时间营养支持时应设需较长时间营养支持时应设法用法用EN26早期肠内营养的操作规程早期肠内营养的操作规程（EN）（在进入在进入ICU24h48h后开始后开始）GRV最大最大GRV?

1）使用动力药2）继续给予EN，按同样速度，按同样速度1）抛弃总的抛弃总的GRV2）EN的速度降低到20ml/hr3）继续动力药#每Q4H测胃残留量测胃残留量=GRV（最大最大GRV=250ml）和肠道耐受性和肠道耐受性继续同样速度给予营养，或者如果营养目标没有达到，以5-10ml的速度增加modifiedfrom:

JanGreenwood,RD（VancouverGeneralHospital）incollaborationwiththeCCCCPGC（21/7/03）.上半身的位置上半身的位置45Grad*.开始开始ENat10-20ml/h!

连续的连续的GRV最大最大GRV?

1.连续的连续的GRV最大最大GRVEN不能加量不能加量连续的连续的GRVs最大最大GRVEN可以加量可以加量考虑空肠营养考虑空肠营养见空肠营养指南见空肠营养指南在评估肠道耐受性后，以1020ml的速度增加直至达到营养目标*unlesscontraindicationsexist;#directivebyphysiciannecessaryevidence-based“recommendation;allotherinformationenaccordingtoexpertopinion“开始早期开始早期EN（12to24h）可以降低炎性反应可以降低炎性反应早期早期EN可以减轻大创伤急性期的炎症反应可以减轻大创伤急性期的炎症反应1,2,51WelshGut1998;2SigaletetalCanJSurg2003,3Saxetal.AmJSurg,1996,4Zaloga,CritCareMed1999,5OltermannM;RespirCareClin2006;12:

533-545总需要量的1025%（500mL）就可以支持胃肠功能（粘膜的完整性肠通透性3,4）给予EN的时间早晚比给予的EN的量更为重要EN开始得越早，则应激反应越能够更好的减轻如何计算如何计算ICU患者的营养配方患者的营养配方热卡需要热卡需要/蛋白质需要蛋白质需要热卡需要量热卡需要量:

20-30kcal/kgBW/day蛋白质需要量蛋白质需要量:

1.01.21.5g/kgBWprotein/day在入院后在入院后5d-高危（死亡率38%）平均亏欠平均亏欠12000kcal与并发症相关与并发症相关（p=0.001）-感染-住院时间通过通过EN/PN一起达到热卡一起达到热卡量量-73%EN1365kcal/d-23%EN/PN2160kcal/d能量平衡和病人的结局40实施肠内营养注意要点实施肠内营养注意要点n越早越好越早越好一旦循环、呼吸平稳，即应开始一旦循环、呼吸平稳，即应开始启动肠内营养启动肠内营养n用而不靠用而不靠启动肠内营养，主要是为了维持启动肠内营养，主要是为了维持肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠肠道的结构和功能，并不希望完全通过肠道供能道供能n加用胃肠动力药物加用胃肠动力药物吗丁啉吗丁啉,西沙必利西沙必利谢谢你的关注和聆听！

谢谢你的关注和聆听！

谢谢你的关注和聆听谢谢你的关注和聆听！