动患者卒中防治指导规范.ppt

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中国心房颤动患者卒中防治指中国心房颤动患者卒中防治指中国心房颤动患者卒中防治指中国心房颤动患者卒中防治指导规范导规范导规范导规范（2015）（2015）长庆油田职工医院内二科长庆油田职工医院内二科ZXK1前言前言2房颤与卒中的流行病学房颤与卒中的流行病学3房颤患者卒中风险评估与抗凝策略房颤患者卒中风险评估与抗凝策略4华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗5新型口服抗凝药新型口服抗凝药6抗血小板治疗抗血小板治疗7特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗8左心耳封堵在房颤卒中预防的应用左心耳封堵在房颤卒中预防的应用9房颤卒中预防的总体治疗建议房颤卒中预防的总体治疗建议v心房颤动（房颤）导致的心房颤动（房颤）导致的卒中及体循环栓塞卒中及体循环栓塞事件，常可危及事件，常可危及生命并严重影响患者的生存质量。

生命并严重影响患者的生存质量。

v预防房颤相关卒中预防房颤相关卒中的新发与复发应成为房颤患者综合管理策的新发与复发应成为房颤患者综合管理策略中的主要内容。

略中的主要内容。

v抗凝治疗抗凝治疗是预防和减少房颤所致卒中的有效手段。

是预防和减少房颤所致卒中的有效手段。

v进一歩增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞进一歩增强对房颤及其并发症危害性的认识、加强血栓栓塞并发症（特别是卒中）的预防对于改善预后、减轻与之相关并发症（特别是卒中）的预防对于改善预后、减轻与之相关的社会经济和家庭负担具有重要意义。

的社会经济和家庭负担具有重要意义。

1前言前言2房颤与卒中的流行病学房颤与卒中的流行病学3房颤患者卒中风险评估与抗凝策略房颤患者卒中风险评估与抗凝策略4华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗5新型口服抗凝药新型口服抗凝药6抗血小板治疗抗血小板治疗7特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗8左心耳封堵在房颤卒中预防的应用左心耳封堵在房颤卒中预防的应用9房颤卒中预防的总体治疗建议房颤卒中预防的总体治疗建议房颤与卒中的流行病学房颤与卒中的流行病学v房颤是最常见的心律失常之，在人群中的发病率约为房颤是最常见的心律失常之，在人群中的发病率约为1-2。

根据根据2004年所发表的数据，我国年所发表的数据，我国30岁至岁至85岁居民房颤患病率为岁居民房颤患病率为0.77，其中，其中80岁以上人群患病率达岁以上人群患病率达30以上。

以上。

v非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。

在瓣膜病中，非瓣膜病房颤占房颤患者的绝大多数。

在瓣膜病中，二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄患者房患者房颤的患病率最高，约占颤的患病率最高，约占40。

v血栓栓塞性并发症血栓栓塞性并发症是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见是房颤致死、致残的主要原因，而卒中则是最为常见的表现类型。

在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约的表现类型。

在非瓣膜性房颤患者中，缺血性卒中的年发生率约5，是无房颤患者的是无房颤患者的2-7倍。

瓣膜病性房颤卒中发生率是无房颤患者的倍。

瓣膜病性房颤卒中发生率是无房颤患者的17倍倍。

并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。

发生卒中的风险在不同的并且随着年龄的增长，这种风险进一步增高。

发生卒中的风险在不同的房颤的类型（阵发性、持续性、永久性房颤）是类似的。

房颤的类型（阵发性、持续性、永久性房颤）是类似的。

房颤所致卒中房颤所致卒中占所有卒中的占所有卒中的20。

v房颤相关卒中与非房颤相关的卒中相比：

症状更严重，常为房颤相关卒中与非房颤相关的卒中相比：

症状更严重，常为致死性卒中致死性卒中；更；更容易复发容易复发，死亡率死亡率2倍倍于非房颤相关的卒中，于非房颤相关的卒中，医疗费用医疗费用1.5倍于非房颤相关卒中。

倍于非房颤相关卒中。

v血栓栓塞事件风险髙的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显血栓栓塞事件风险髙的房颤患者进行规范化抗凝治疗可以显著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。

著改善患者预后，但我国大多数房颤患者并未应用抗凝治疗。

即使应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比值即使应用华法林的患者中，多数未系统监测国际标准化比值（INR），或），或INR保持在无效的低水平（保持在无效的低水平（2.0）。

）。

v严格遵照相关指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血严格遵照相关指南、正确掌握适应证、动态评估栓塞及出血风险、严密监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过风险、严密监测凝血功能，房颤患者抗凝治疗的获益远超过其风险。

其风险。

房颤与卒中的流行病学房颤与卒中的流行病学1前言前言2房颤与卒中的流行病学房颤与卒中的流行病学3房颤患者卒中风险评估与抗凝策略房颤患者卒中风险评估与抗凝策略4华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗5新型口服抗凝药新型口服抗凝药6抗血小板治疗抗血小板治疗7特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗8左心耳封堵在房颤卒中预防的应用左心耳封堵在房颤卒中预防的应用9房颤卒中预防的总体治疗建议房颤卒中预防的总体治疗建议房颤患者卒中风险评估与抗凝策略房颤患者卒中风险评估与抗凝策略v非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略非瓣膜病房颤卒中的风险评估与抗凝策略若无禁忌证，所有CHADS2评分2分，具有中-高度卒中风险患者，应进行长期口服抗凝药治疗。

若房颤患者CHADS2评分为1分，优先考虑抗凝治疗，也可应用阿司匹林（每次100mg-300mg，每日一次）治疗。

CHADS2评分为0分时一般无需抗栓治疗。

房颤患者卒中风险评估与抗凝策略房颤患者卒中风险评估与抗凝策略如果评分2分，建议抗凝治疗，评分为1分，根据获益与风险衡量，可采用口服抗凝药、或阿司匹林、或不用抗栓药物，优选抗凝治疗。

若评分为0分，不用抗栓药物。

年龄65岁的孤立性房颤者，女性性别不作为危险因素。

房颤患者卒中风险评估与抗凝策略房颤患者卒中风险评估与抗凝策略v我国房颤卒中高危患者（我国房颤卒中高危患者（CHADS22分）口服抗凝分）口服抗凝药的比例仅为药的比例仅为10左右，远低于欧、美国家（左右，远低于欧、美国家（50-60）。

即使接受华法林抗凝治疗，抗凝达标率）。

即使接受华法林抗凝治疗，抗凝达标率（INK2.0-3.0）也低，大多维持）也低，大多维持INR2.0。

v瓣膜性心脏病合并房颤的卒中风险评估与抗凝策略v瓣膜心脏病性房颤瓣膜心脏病性房颤定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械定义为风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复合并的房颤。

瓣或生物瓣置换术后、或二尖瓣修复合并的房颤。

瓣膜心脏病性房颤为栓塞的主要危险因素，瓣膜心脏病性房颤为栓塞的主要危险因素，具有明具有明确抗凝指证。

确抗凝指证。

房颤患者卒中风险评估与抗凝策略房颤患者卒中风险评估与抗凝策略v出血风险评估与抗凝策略v控制INR，调整华发林剂量，在控制其他出血危险因素如高血压等现代治疗情况下，颅内出血的发生率0.1-0.6。

vHA-BLED评分系统被认为是最为简便可靠的方案（表3）。

评分为0-2分者属于出血低风险患者，评分3分出血风险增高。

房颤患者卒中风险评估与抗凝策略房颤患者卒中风险评估与抗凝策略v高血压：

收缩压160mmHg，肾功异常：

长期肾透析或肾移植术后，或血清肌酐200mol/L；肝功异常：

慢性肝病（如肝硬化）或有严重肝功损害的生化指标异常（如胆红素正常髙限2倍伴转氨酶正常髙限3倍等）；出血：

过去有出血史或现有出血倾向；INR波动大：

INR值变化大，或INR达到治疗目标范围值时间（TTR）60；合并用药或酗酒：

同时使用抗血小板药、非留体抗炎药等。

如果肝、肾均异常记2分；如果同时使用增加出血风险的药物并伴酗酒记2分。

房颤患者卒中风险评估与抗凝策略房颤患者卒中风险评估与抗凝策略v出血风险增高者亦常伴栓塞事件风险增高，若患者具备抗凝治疗适应证（CHADS2评2分），但HAS-BLED评分增高时，需对其进行更为审慎的获益风险评估，纠正增加出血风险的可逆性因素，严密监测，制定适宜的抗凝治疗方案。

这些患者接受抗凝治疗仍能净获益，因而不应将HAS-BLED评分增髙视为抗凝治疗的禁忌证。

v在非瓣膜病房颤，70的卒中后果严重，或为致命性，或具有严重的致残性。

在抗凝所致大出血并发症中，除颅内出血外，大多数并不具有致命性。

对具有一定出血风险而缺血性卒中风险较高的患者，应严密监测下进行抗凝治疗，以减少出血并发症，对出血风险高而卒中风险较低的患者，应十分慎重选择抗栓治疗的方式和强度，并应考虑患者的意愿。

房颤患者卒中风险评估与抗凝策略房颤患者卒中风险评估与抗凝策略1前言前言2房颤与卒中的流行病学房颤与卒中的流行病学3房颤患者卒中风险评估与抗凝策略房颤患者卒中风险评估与抗凝策略4华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗5新型口服抗凝药新型口服抗凝药6抗血小板治疗抗血小板治疗7特殊人群的抗凝治疗特殊人群的抗凝治疗8左心耳封堵在房颤卒中预防的应用左心耳封堵在房颤卒中预防的应用9房颤卒中预防的总体治疗建议房颤卒中预防的总体治疗建议华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗v1.华法林的药代动力学特点华法林的药代动力学特点v华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度华法林有很强的水溶性，口服经胃肠道迅速吸收，生物利用度100。

口服给药后。

口服给药后90分钟达血药浓度峰值，半衰期分钟达血药浓度峰值，半衰期36h-42h。

吸收后与血浆蛋白结合率达。

吸收后与血浆蛋白结合率达98-99。

主要由肺、肝、脾。

主要由肺、肝、脾和肾中储积。

经肝脏细胞色素和肾中储积。

经肝脏细胞色素P450系统代谢，代谢产物由肾系统代谢，代谢产物由肾脏排泄。

脏排泄。

v华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如华法林的吸收、药物动力学及药效学受遗传和环境因素（例如药物、饮食、各种疾病状态）的影响。

药物、饮食、各种疾病状态）的影响。

华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗v1.1遗传因素的影响：

遗传因素的影响：

v主要遗传因素包括：

（1）华法林相关的药物基因多态性。

细胞色素P450（CYP2C9）和维生素K环氧化物还原酶复合体亚单位1（VKORCl）2）华法林的先天性抵抗。

（3）凝血因子的基因突变。

v1.2环境因素的影响：

环境因素的影响：

v药物、饮食、各种疾病状态均可改变华法林的药物动力学。

v明显增强华法林抗凝作用的药物：

明显增强华法林抗凝作用的药物：

保泰松、磺吡酮、甲硝唑及磺胺甲氧嘧啶、胺碘酮。

v轻度增强华法林抗凝作用的药物轻度增强华法林抗凝作用的药物：

西咪替丁和奥美拉唑v减弱华法林抗凝作用的药物减弱华法林抗凝作用的药物：

巴比妥、利血平、卡马西平等v增加出血风险的药物增加出血风险的药物：

与非甾体抗炎类药物、某些抗生素、抗血小板药物同时服用。

v长期饮酒可增加华法林清除，保持较为稳定的维生素K摄入量，部分中药对华法林的抗凝作用也有影响。

v疾病可以影响华法林作用：

肝功能异常、长期腹泻或呕吐、缺氧状态、化疗、发热和甲状腺功能尤进等影响凝血因子合成或代谢，增强华法林的抗凝作用。

慢性肾功能不全时华法林的剂量需求也会降低。

华法林的清除率随年龄增长而呈现下降的趋势，对于老年患者可能会出现药效增强现象。

v华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗v2.华法林药理作用特点华法林药理作用特点v凝血因子II、VII、IX、X前体需要在还原型维生素K作用下其N-末端谷氨酸残基发生r-羧化后才具备促凝生物活性，羧化作用使凝血因子发生钙离子依赖性构象改变，从而提高凝血辅因子结合到磷脂表面的能力，加速血液凝固。

华法林通过抑制环氧化维生素K还原酶从而抑制环氧化维生素K还原为维生素K，并抑制维生素K还原为还原型维生素K，而使凝血因子前体部分羧基化或脱羧基化受到影响而发挥抗凝作用。

v此外华法林还可因抑制抗凝蛋白调节素S和C的羧化作用而具有促凝血作用。

当开始使用华法林治疗使活化抗凝蛋白C和S水平减少并且在促凝血因子未下降以前，血液中的促凝和抗凝平衡被打破从而发生短暂的凝血功能增强。

华法林对已经活化的凝血因子、X无作用，体内已经活化的凝血因子代谢后方能发挥抗凝作用，凝血因子的半衰期最长60h-72h，其它凝血因子、x的半衰期为6h-24h。

服用华法林后2天-3天起效。

停药后，随着以上各凝血因子的合成而恢复凝血，需多日后逐渐恢复。

华法林抗凝治疗华法林抗凝治疗v