严重精神障碍管理公卫第三版doc版Word文档格式.docx
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与患者关系
监护人住址
监护人电话
辖区村（居）委会联系人、电话
户别
1
城镇2
农村
□
就业情况
1在岗工人2在岗管理者3农民4下岗或无业5在校学生
6退休7专业技术人员8其他9不详
同意参加管理
知情同意
不同意参加管理
签字：
签字时间
年
月
日
初次发病时间
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物
8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
既往主要症状
既往关锁情况
无关锁
2关锁
3关锁已解除
门诊
未治
2间断门诊治疗
3连续门诊治疗
既往治
首次抗精神病药治疗时间
疗情况
住院
曾住精神专科医院/综合医院精神专科
次
目前诊断情况
诊断
确诊医院
确诊日期
最近一次治疗效果
临床痊愈
2好转
3无变化
4加重
轻度滋事
2肇事
危险行为
3
肇祸
4其他危害行为
□/□/□/□/□/□/□
5
自伤
6自杀未遂
7
无
经济状况
贫困，在当地贫困线标准以下2非贫困
专科医生的意见
（如果有请记录）
填表日期
医生签字
填表说明：
1．对于严重精神障碍患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应
填写此表。
在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。
2．监护人姓名：
法律规定的、目前行使监护职责的人。
3．监护人住址及监护人电话：
填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的电话。
4.初次发病时间：
患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。
5.既往主要症状：
根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的
主要症状。
6.既往关锁情况：
关锁指出于非医疗目的，使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限
制患者的行动自由。
7.既往治疗情况：
根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。
首次抗精神病药治疗时间，
尽可能精确，可只填写到年份。
若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过
院的填写次数。
8.目前诊断情况：
填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。
9.临床痊愈：
精神症状消失，自知力恢复。
10.危险行为：
根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；
若发生过，填写相应的次数。
轻度滋事：
是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者
扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。
肇事：
是指患者的行为触犯了我国《治安管理处罚法》但未触犯《刑法》，例如患者有
行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。
肇祸：
是指患者的行为触犯了《刑法》，属于犯罪行为的。
11.经济状况：
指患者经济状况。
贫困指低保户。
12.专科医生意见：
是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生
的意见。
如没有相关信息则填写“不详”。
附件2
严重精神障碍患者随访服务记录表
随访日期
本次随访形式
1门诊2家庭访视3电话□
若失访，原因
1外出打工2迁居他处3走失4连续3次未到访5其他□
如死亡，日期和原因
死亡日期
死亡原因
1躯体疾病
①传染病和寄生虫病②肿瘤③心脏病④脑血管病⑤呼吸系统疾病⑥消化系统疾病⑦其他疾病⑧不详□
2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症6其他□
危险性评估
（0级）1（1级）2（2级）
3（3级）
4（4级）
5（5级）
目前症状
1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7伤人毁物8悲观厌世9无故外走10自语自笑11孤僻懒散12其他
自知力
自知力完全
2自知力不全
3自知力缺失
睡眠情况
良好
2一般
3较差
饮食情况
社会功能情况
个人生活料理
1良好2一般3较差□
家务劳动
生产劳动及工作
1良好2一般3较差9此项不适用□
学习能力
社会人际交往
两次随访期间
1轻度滋事次2肇事次3肇祸次4其他危害行为次5自伤次6自杀未遂次7无□
关锁情况
关锁2关锁3关锁已解除
未住院
1目前正在住院
2曾住院，现未住院
住院情况
末次出院时间
实验室检查
1无2有
用药依从性
1按医嘱规律用药2间断用药3不用药
4医嘱勿需用药
药物不良反应
9此项不适用
治疗效果
痊愈
2好转3无变化
是否转诊
否2是
转诊原因：
转诊至机构及科室：
用药情况
药物1：
用法：
每日（月）
每次剂量
mg
药物2：
药物3：
用药指导
康复措施
1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他
□/□/□/□
本次随访分类
1不稳定2基本稳定3稳定
下次随访日期
随访医生签名
1.目前症状：
填写从上次随访到本次随访期间发生的情况。
2.自知力：
是患者对其自身精神状态的认识能力。
自知力完全：
患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。
自知力不全：
患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。
自知力缺失：
患者否认自己有病。
3.危险行为：
若未发生过，填写“0”；
4.实验室检查：
记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。
5.用药依从性：
“规律”为按医嘱用药，“间断”为未按医嘱用药，用药频次或数量不足；
“不用药”即为医生开了处方，但患者未使用此药；
“医嘱勿需用药”为医生认为不需要用药。
6.药物不良反应：
如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种不良反应。
7.本次随访分类：
根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。
8.是否转诊：
根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。
9.用药情况：
填写患者实际使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
10.用药指导：
根据患者的总体情况，填写医生开具的患者需要使用的抗精神病药物名称、用法和用量。
11.康复措施：
根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。
12.下次随访日期：
根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。
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