市政基础设施工程监理用表Word格式.docx
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现报上：
审查批准，请予审查和批准。
附：
施工方案
承包单位项目部（公章）：
项目负责人（签字）：
项目技术负责人（签字）：
日期：
专业监理工程师审查意见：
1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充
专业监理工程师（签字）：
日期：
1、同意2、不同意3、按以下主要内容修改补充
并于月日前报来。
总监理工程师（签字）：
本表由施工单位填写，一式三份，连同施工组织设计一并送项目监理机构审查。
建设、监理、施工单位各留一份。
分包单位资格报审表
编号：
致（监理单位）：
我公司拟选的分包单位：
法人代表可以保证工程按合同文件的规定执行。
分包后，我们负责总包责任，请予审查批准。
1、分包单位资质材料份张2、分包单位业绩材料份张
①营业执照复印件（张）①企业介绍（张）
②企业资质证书（张）②历年承包主要工程介绍（张）
③有关许可证（张）③企业主要人员履历表（张）④本项目负责人履历表（张）
承包单位项目部（章）：
项目负责人（签字）：
日期：
分包工程名称
工程量
部位
分包总价
占总包合同总价的%
合计
分包工程的开工日期
分包工程预计完成日期
签字：
日期:
总监理工程师审核意见：
项目监理机构（公章）：
日期：
本表由施工单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。
工程施工进度计划（总计划）报审表
编号：
致（监理单位）：
兹报上工程，施工进度计划（总计划），请予审查批准。
编制说明：
1、施工进度计划未考虑不可抗力的施工影响。
2、安全、质量、工期保证措施详见施工组织设计。
附件：
施工进度计划及道路位置示意图
编制人（签字）：
日期：
总承包单位（公章）：
项目负责人（签字）：
1、同意2、不同意3、应补充
专业监理工程师（签字）：
抄报：
本表由施工单位填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各一份。
施工测量放线报审表
致（监理单位）：
根据合同要求，我们已完成工程的施工放线，工作清单如下，请予查验。
附件：
1.测量放线依据材料及放线成果
2.测量仪器校验证书
项目技术负责人（签字）：
放线员（签字）：
工程或部位名称
放样内容
备注
监理工程师审查意见：
查验合格
纠正差错后合格
纠正差错后再报
专业监理工程师（签字）：
日期：
本表由承包单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
建筑材料报审表
（监理单位）：
我方于年月日进场的工程材料如下，现将质量证明文件及自检结果报上。
附件：
1、材料检验报告
承包单位项目部（公章）：
材料名称
材料来源、产地
用途
材料规格
本批材料数量
施工单位的实验
试样来源
取样地点、日期
实验日期
实验结果
现场见证取样人签字
专业监理工程师意见
（附审查报告）
同意/不同意
专业监理工程师（签字）：
本表由承包单位填写一式三份，审核后建设、监理、承包单位各一份。
四川省建设厅制
主要工程设备报审表
根据所要求，需购买（租赁）下列设备，我方已按设计图纸、施工合同及投标文件中相关主要设备购买（租赁），请予认可。
承包单位（章）：
日期：
设备名称
型号
规格
功率
容量
技术参数
生产厂家
出厂日期
日期：
工程构配件报审表
新津新材29路南延线市政道路配套工程编号：
我方于年月日进场的构配件数量如下（见附件）。
现将质量证明文件及检测报告报上，拟用于下述部位：
请予以审核。
1、数量清单
2、质量证明文件
3、检测报告
承包单位项目部（公章）：
审查意见：
复工审请表
鉴于工程的停工因素（见工程暂
停工通知单第号）已经消除，特请批准复工。
承包单位（公章）：
项目负责人（签字）：
日期：
1、具备复工条件
2、不具备复工条件
3、满足以下条件后再报
工程变更费用申请表
变更项目
申请日期
要求批复日期
变
更
前
后
的
工
程
量
项目名称
原设计数量
变更后的数量
单位
单价
合计
变更情况及理由
劳动力主要设备材料及工程增减情况
填表人（签字）：
监理工程师审核意见：
总监理工程师（签字）：
建设单位审定意见：
建设单位（公章）：
负责人（签字）：
设计单位意见：
设计单位代表（签字）：
JL-A011
费用索赔申请表
新材29路南延线市政道路配套工程
致成都衡泰工程管理有限责任公司（监理单位）：
根据施工合同条款第一部分合同协议书：
一、工程概况之工程内容的规定，由于K0+000-K0+930段无法实施而承包人先期投入已完成的原因，我方申请索赔金额（大写）捌拾陆万柒仟贰佰柒拾贰元伍角肆分整，请予批准。
索赔的详细理由及经过：
承包人在施工合同签订后按合同规定如期对本工程履约保证金及民工工资保证金进行了缴纳，相关手续齐全入场后按合同合约及公投公司要求对施工现场进行了围挡、办公场地建设、本段道路施工便道的修筑，在前期施工准备完善后，在本段道路施工中发包人因土地问题通知承包人对K0+000-K0+930段暂缓施工。
索赔金额的计算：
按工程招标控制价、措施项目金额：
874820.79元
安全文明措施费：
607696.35元
本工程总长度为：
1591.665米，实际施工长度为661.665米，所占比例为41.5%
（874820.79+607696.35）*41.5%=615244.6元
1482517.14-615244.6=867272.54元
以下空白
证明材料
附围挡、办公场地、便道施工图片
日期：
工程临时延期申请表
工程，根据合同条款的规定，由于的原因,要求延长工期天，即竣工工期从原来的年月日延长到年月日（包括已延长工期在内），请予以批准。
延长工期计算：
1、合同工期:
2、实际工期:
3、工期延长=实际工期-合同工期
申报单位（公章）：
项目负责人（签字）：
整改复查报审表
中和B线道排工程编号：
01
致成都市第七建筑工程公司安全生产管管理部：
根据第10号重大火灾隐患排查通知单内容，我们已于2014年8月15日整改完毕，现请复查。
自检情况如下：
1：
已按规定对进场的施工人员进行消防安全教育和培训。
2：
施工现场的重点防火部位和区域已按规定设置防火警示标志标识。
3：
已按规定设置灭火系统和固定的灭火设施。
4：
已设置的灭火系统和固定的灭火设施已能达到正常使用运行。
5：
发电机油桶已按安全规范规定放置。
成都市第七建筑工程安全生产管理部审核意见：
专业安全工程师（签字）：
技术核定报审表
因的原因，提出第号技术核定单，请予审查、批准。
附件：
经与（设计单位）的专业设计人商讨，一致认为，该技术方案：
1、符合有关技术规范的要求
2、需要重新修订该技术方案
专业监理工程师（签字）：
施工现场质量管理审查记录表
工程名称
施工许可证（开工证）
建设单位
项目负责人
设计单位
监理单位
总监理工程师
施工单位
项目技术负责人
序号
项目
内容
1
现场质量管理制度
2
质量责任制
3
主要专业工种操作上岗证书
4
分包方资质与对分包单位的管理制度
5
施工图审查情况
6
地质勘查资料
7
施工组织设计、施工方案及审批
8
施工技术标准
9
工程质量检验制度
10
搅拌站及计量设备
11
现场材料、设备存放与管理
12
检查结论：
项目负责人：
年月日
审查结论：
总监理工程师（建设单位项目负责人）：
年月日
本表一式三份，连同开工报审表（监A-01）一并报项目监理机构审查。
建设、监理、承包单位各留一份。
工程质量问题（事故）报告单
年月日时在工程施工中，发生工程质量问题（事故）。
报告如下：
1、经过情况及原因的初步分析：
2、性质：
3、造成损失及人员伤亡
损失金额万元，伤人，亡人。
4、补救措施及初步处理意见：
待进行现场调查后，再另作详细报告，并提出处理方案待审查。
日期：
本表一式四份，由施工总承包单位填写，监理签收后建设、设计、施工、监理单位各留一份，重大质量事故报质监站。
工程质量问题（事故）处理方案报审表
于年月日时在工程施工中，发生的问题（事故）。
已于月日提出《工程质量问题（事故）报告单》。
现提吃处理方案，请予审查。
附件：
1、工程质量事故详细报告
2、工程质量事故处理方案
设计单位审查意见：
设计人（签字）：
本表由承包单位填写一式四份，审核后建设、设计、承包、监理单位各留一份。
（）月完成工程量报审表
兹申报年月成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。
1、月完成工程量统计报表2、工程质量情况月报表
项目负责人（签字）：
经核验，除以下项目申报数量有差异，请核定数量为准，其余可以按已审报表支付月付款。
统计表序号
单位
申报数量
核定数量
简要说明
土建
安装
电气1
给排水
其他意见：
（详见被审核的工程量统计表）
本表由承包单位填写一式三份，送监理单位审查，建设、监理、施工单位各一份。
（）月付款工程量报审表
兹申报年月完成的工程进度款，请予以核定。
月完成工程造价预算书
经审核，以下项目工作量有差异，应以核定工作量为准。
本月度应付工程进度款为：
承包单位申报数（）+监理单位核定差别数（）×
合同规定百分比=本月应付进度款数（）。
统计表序号
核定表
数量
单位（元）
（）工程变更单
由于原因，兹提出工程变更（内容见附件），请予以审批。
一致意见：
建设单位代表设计单位代表项目监理机构
（签字）：
（签字）：
本表一式三份，建设、监理、施工单位各一份。
JL-A021
工程竣工报验单
我方已按合同要求完成了工程。
经自检合格，请予以检查和验收。
项目经理（签字）：
本表由承包企业填写一式三份，审核后建设、监理、施工单位各留一份。
JL-B001
工程暂停令
致（承包单位项目部）：
由于：
原因，现通知你方必须于年月日时起，对本工程的部位（工序）实施暂停施工，并按下述要求做好各项工作：
本表一式三份，建设、承包、监
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