安溪县医院十八项医疗核心制度Word文档格式.docx
《安溪县医院十八项医疗核心制度Word文档格式.docx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《安溪县医院十八项医疗核心制度Word文档格式.docx（61页珍藏版）》请在冰豆网上搜索。
16.已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。
若为急诊收入住院的病人不得再次推回急诊科，否则发生医疗争议或医疗事故，当事医生和科室需承担责任。
查房制度
1.科主任、主任（含副主任）医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长（或责任组护士）和有关人员参加。
科主任、主任（包括副主任）医师查房每周１-２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。
住院医师对所管病人每日至少查房二次。
住院总医师或夜间值班医师应承担全病房各医疗组夜间查房任务。
2.对危重病人，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师、科主任检查病人。
3.查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。
查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。
经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。
主任、副主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。
4.护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。
5.查房的内容：
（1）科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；
审查对新入院、重危病人的诊断、治疗计划；
决定重大手术及特殊检查治疗；
抽查医嘱、病历、护理质量；
听取医师、护士对诊疗护理的意见；
进行必要的教学工作。
（2）副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：
对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。
（3）主治医师查房，要求对所管病人分组进行全面系统查房。
尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病人进行重点检查与讨论；
听取医师和护士的反映；
倾听病人的陈述；
检查病历并纠正其中错误的记录；
了解病人病情变化并征求对饮食、生活的意见；
检查医嘱执行情况及治疗效果；
决定出院、转科问题。
（4）住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病人，同时巡视一般病人；
检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；
检查当天医嘱执行情况；
给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；
检查病人饮食情况；
主动征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。
6.院领导以及各相关职能科室负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。
会诊制度
医疗会诊包括：
急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。
凡遇疑难病例，包括诊断不明确，诊断明确治疗效果不佳或是需要专科治疗，或其他特殊病人，应及时申请会诊。
一、科间会诊
由经治医师提出，上级医师（原则上为主治医师以上级别）同意，填写完整会诊单。
应邀医师一般要在24小时内完成（不得超过48小时），并写会诊记录。
如需专科会诊的轻病人，可到专科检查。
一般会诊医师由本专科主治以上级别医师会诊。
需要指定医师会诊时，由申请科室负责和指定医师联系。
被邀请医师应在两天内完成并书写会诊记录。
二、急诊会诊
会诊前应将病历书写完整，做好应有的检查，值班护士可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。
会诊科医师来后由原邀请科医师当面介绍病情，并说明会诊目的。
会诊医师看完病人后将检查结果及诊断意见记录在病历上。
三、科内会诊
科内会诊原则上应每1-2周举行一次，全科人员参加。
主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。
会诊由科主任负责组织和召集。
会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。
通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
四、全院会诊
1.院内大会诊申请条件
（1）病情危重、疑难复杂病例或疗效不佳，需要其他3个以上科室协助诊治的病例；
（2）突发公共事件、医疗纠纷/投诉病例，涉及多科室需协调转科病例，其他特殊病例等。
2.院内大会诊的申请
会诊由科室专业组提出，填写会诊单，详细填写拟申请会诊时间、拟会诊地点和邀请科室，简要描述病人的病情、诊疗情况、申请会诊的理由和目的，经科主任审核同意签字后，连同科室讨论意见提交医务科。
3.会诊的时间要求
院内大会诊原则上提前1天申请，由医务科确定会诊时间。
4.会诊医师排班
会诊医师原则上由有执业资质的高年主治及副高以上职称的医师担任。
副高级医师在晋升前应完成一定数量的院内大会诊任务，各科室应按周、月或季度对院内大会诊的会诊医师进行排班，在月底或季度结束前一周报送医务科。
5.会诊医师的协调安排
（1）若邀请会诊的科室指定会诊医师，由邀请科室负责与指定的医师联系。
（2）受邀科室的当值会诊医师因故不能参加，必须自行联系相应职称的医师代班，同时向医务科备案。
无故未参加的，则将按脱岗处理。
6.会诊医师职责
参加院内大会诊是每位医师的职责、义务和荣誉。
会诊医师应履行以下职责：
（1）提前查看患者和病历资料，了解病人的病情，以便提高会诊效率。
（2）会诊过程中，医师应按规定时间参加会诊并签到，无故迟到者将通报批评。
会诊要有始有终，不得提前离开。
（3）受邀会诊医师会诊时要严格遵守诊疗规范，对疑难病例、诊断不清或处理有困难时，应及时请示本科上级医师协助。
7.邀请科室职责
科室专业组应提前安排好会诊事项，等候会诊医师，会诊中如实记录，形成书面记录，最后由科主任审签，并送一份交医务科备案。
8.会诊费用发放
参加院内大会诊者每人每次发放50元会诊费，迟到或未参加者不予发放。
五、邀请院外会诊
1.本院一时不能诊治的疑难病例或本院专业限制，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单位联系，确定会诊时间。
应邀医院应指派科主任或副主任医师以上人员前往会诊。
会诊由申请科室科主任或由本组主任医师主持。
也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
2.会诊时，邀请科室应该有专人陪同并简要介绍病例的诊疗情况，共同参与讨论。
疑难病人或危重病人及特殊病人会诊医师不能解决问题者，应及时请上级医师协助会诊。
3.受邀会诊医师应详细填写会诊单，对于一些专科诊治情况应详细写明，必要时要临床指导。
六、医师外出会诊
1.医务科接到院外单位会诊邀请（书面文件、电话、传真、电子邮件等）科主任在不影响本科室正常业务工作和医疗安全的前提下，及时安排邀请医疗机构所指定或具有相应诊疗资质的医师外出会诊；
医务科在接到科主任签署的会诊邀请单后，应及时按程序审核、批准、签发会诊通知书。
会诊通知书由医师带给邀请医疗机构。
2.因会诊影响本院（科）正常临床工作的，但存在特殊需要的情况下，应由医院领导批准。
有下列情形之一的，医院不得派出医师外出会诊：
（1）会诊邀请超出本院诊疗科目或者不具备相应资质的；
（2）会诊邀请超出被邀请医师执业范围内；
（3）邀请医疗机构不具备相应医疗救治条件的；
（4）卫生行政部门规定的其他情形。
3.派出会诊医师在会诊过程中应当严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规；
应当详细了解患者的病情，亲自诊查患者，完成相应的会诊工作，并按照规定书写医疗文书。
如在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。
4.医师在诊疗过程中发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适合收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将该患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。
5.医师会诊结束后，应当在返回本单位2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室负责人和医务科。
6.会诊费用按照有关规定执行，差旅费按照实际发生额结算。
不得重复收费，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
会诊费用直接汇给本院账户或者由会诊医师带回缴交财务科。
7.建立医师外出会诊管理档案，并将医师外出会诊情况与其年度考核相结合。
8.邀请医疗机构因特殊情况下采用电话、传真、电子邮件等方式邀请会诊，应在会诊医师会诊结束后将书面会诊邀请函及会诊回执填写完整并盖章，由会诊医师带回医务科存档。
9.未经医务科备案自行到院外会诊，在会诊活动中所发生的一切不良后果及医疗纠纷等由外出应诊医师自行承担。
分级护理制度
一、范围
本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。
本标准适用于各级综合医院。
其他类别医疗机构可参照执行。
二、术语和定义
下列术语和定义适用于本文件。
1.护理分级nursingclassification
患者在住院期间，医护人员根据患者病情和（或）自理能力进行评定而确定的护理级别。
2.自理能力abilityofself--care
在生活中个体照料自己的行为能力。
3.日常生活活动activitiesofdailyliving；
ADL
人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进行的、最基本的、具有共性的活动。
4.Barthel指数Barthelindex,Bl
对患者日常生活活动的功能状态进行测量，个体得分取决于对一系列独立行为的测量，总分范围在0—100.
三、分级护理
（一）分级方法：
1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
2、根据患者Barthel指数总分确定自理能力的等级。
3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。
4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者护理分级。
（二）分级依据
1、符合以下情况之一，可确定为特级护理
（1）维持生命，实施抢救性治疗的重症监护患者；
（2）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者；
（3）各种复杂或大手术后，严重创伤或大面积烧伤的患者。
护理要点：
（1）设专人护理，严密观察病情，备齐急救药品、器材、随时抢救。
（2）根据病情严密观察病人的生命体征，保持呼吸道及各种管道的通畅，准备记录24小时出入量，并做好护理记录。
（3）认真、细致地做好各项基础护理，严防并发症，保障病人安全。
2、符合以下情况之一，可确定为一级护理：
（1）病情趋向稳定的重症患者。
（2）病情不稳定或随时可能发生变化的患者；
（3）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
（4）自理能力重度依赖的患者。
（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
（2）根据患者病情，测量生命体征；
（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、圧疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；
（5）提供护理相关的健康指导。
3、符合以下情况之一，可确定为二级护理
（1）病情趋于稳定或未明确诊断前，仍需观察，且自理能力轻度依赖的患者；
（2）病情稳定，仍需卧床，且自理能力轻度依赖的患者；
（3）病情稳定或处于康复期，且自理能力中度依赖的患者。
（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化；
（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
4、三级护理：
病情稳定或处于康复期，且自理能力轻度依赖或无需依赖的患者。
护理要点
（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化；
（4）提供护理相关的健康指导。
四、分级护理服务项目细化与措施
一级护理：
项目
项目细化
措施
㈠病情评估
1、巡视患者，密切观察病情变化
1次/小时。
2、测量记录生命征
6次/日
3、严格进行床头交接班
3次/日
4、记录24小时出入液体量
必要时
㈡实施治疗和给药措施
1、根据医嘱，正确实施治疗和给药措施，服药到口。
根据心功能、药物的药理作用，严格控制输液速度；
严格按静脉化疗给药的规范进行化疗。
2、观察治疗及药物的效果和副作用。
观察使用强心、利尿、血管活性药物、化疗药物、洋地黄类药物的疗效及毒性反应；
使用溶栓药物患者的复通和出血情况等。
㈢检查项目
辅助检查、实验室检查
根据各检查项目的需要通知患者备查事项；
必要时联系无偿运送队工人为其运送。
㈣晨间护理
1、准备清洁、宽松、透气衣裤、协助更衣
整理病房及床单位，必要时更换，保证病人衣物清洁舒适。
2、保持床单被褥清洁干燥
3、病房环境
4、面部清洁和梳头
指导或协助生活部分自理患者1次/日
5、口腔护理
指导或协助生活部分自理患者
1次/日
㈤晚间护理
1、整理床单位
2、面部清洁
3、口腔护理
4、会阴护理
5、足部清洁
6、床上温水擦浴
病情允许必要时协助
7、床上洗头
8、指导/趾甲护理
需要时
㈥对非禁食患者协助进食/水
1、患者的饮食
评估患者饮食营养需求，遵照病情制定治疗饮食计划，必要时协助患者进餐、进水
2、鼻饲饮食
按医嘱注入
㈦卧位与活动护理
1、帮助患者翻身，摆放舒适体位，维持病人肢体功能体位
1次/2小时
患者床上移动，上下床，坐轮椅或使用助步器行走；
必要时协助
㈧呼吸道护理
1、叩背及有效咳嗽。
需要时协助，指导
2、吸痰
及时吸痰，保持呼吸道通畅。
㈨引流管护理
1、引流管妥善固定并通畅，观察引流液色、质、量
班班观察交接，保证有效引流
㈩排泄护理
1、失禁护理
采取合适的措施保护皮肤，必要时导尿，更换被服。
2、床上使用便器；
3、协助如厕；
协助生活部分自理患者
4、留置尿管护理
1-2次/日
（十一）健康指导
入院宣教
按健康宣教单内容进行宣教
药物服注意事项指导
交代清楚给药途径、时间、剂量、
注意事项
专科护理指导
心理需求
出院指导
指导患者正确的卧位、饮食、符合病情的活动、运动方式和量；
指导专科特殊用药期间的注意事项；
指导患者及家属漱口、会阴护理、戴口罩及手部清洁。
对心理问题进行评估，采取合适的疏导方法，树立战胜疾病的信心。
饮食、用药、运动，保护性隔离的方法及复诊时间
（十二）患者安全管理
实施预防跌倒、坠床、脱管等安全护理
适时评分，按所评的高危分值正确实施预防脱管、坠床、压疮等护理措施，预防意外事件发生。
（十三）专科护理
根据各专科特点做好相应的专科护理
指导患者正确的卧位、饮食、符合病情的活动、运动方式和量。
指导专科特殊用药期间的注意事项。
二级护理
1、巡视患者，观察病情变化。
2、测量记录生命体征
遵医嘱执行
3、进行病情交接班
3次/日
1、根据医嘱、正确实施治疗和给药措施，服药到口
根据心功能、药物的药理作用，严格控制输液速度；
严格按静脉化疗给药的规范进行化疗；
2、观察治疗及药物效果和副作用
㈢采集留取各种标
根据各检查项目的需要通知患者备查事项
3、整理床单位
1次/日，鼓励自理患者独立完成，必要时协助
4、协助面部清洁和梳头
5、协助口腔护理
鼓励自理患者独立完成，必要时协助
2、协助面部清洁
3、协助口腔护理
4、协助会阴护理
5、协助足部清洁
6、协助床上温水擦浴
需要时指导或协助完成
8、指/趾甲护理
患者的饮食
评估患者饮食营养需求，遵照病情制定治疗饮食计划，鼓励自理患者独立完成进食
2、按医嘱注入鼻饲饮食
需要时协助、指导
2、患者床上移动，上下床，坐轮椅或使用助步器行走
指导、鼓励患者独立完成
1、叩背及有效咳嗽
需要时指导
及时吸痰，保持呼吸道通畅
1、失禁护理；
药物服用注意事项指导
交代清楚给药途径、时间、剂量、注意事项；
指导患者及家属漱口、会阴护理、戴口罩、手部清洁
对心理问题进行评估，采取合适的疏导方法，树立战胜疾病的信心
实施预防跌倒、坠床、脱管、压疮等安全护理
适时评分，按所评的高危分值正确实施预防脱管、坠床、压疮等护理措施，预防意外事件发生
三级护理
1、巡视患者，观察病情变化；
1次/3小时
T、P、RI次/日，血压按医嘱执行
根据心功能、药物的药理作用，调节输液速度；
严格按静脉化疗给药的规范进行化疗
2、观察治疗及药物的效果和副作用
观察使用强心、利尿、血管活性药物、化疗药物、洋地黄类药物的疗效及毒性反应
㈢采集留取各种标本
㈣晨、晚间护理
1、准备清洁、宽松、透气衣裤、协助更衣；
2、保持床单被褥清洁干燥；
整理床单位
3、协助沐浴、协助洗头
鼓励患者独立完成
㈤对非禁食患者协助进食/水
1、遵照病情制定治疗饮食计划，满足患者营养需求
鼓励患者独立完成进食
需要时协助
㈥卧位与活动护理
患者上下主档，坐椅或使用助步器行走
㈦呼吸道护理
指导、必要时协助
㈧引流管护理
引流管妥善固定并通畅，观察引流液色、质、量
班班交接，保证有效引流
㈨健康指导
交代清楚给药途径，时间、用法、剂量
指导患者正确的卧位、饮食、活动方式和量；
指导患者个人卫生处理；
疏导相关心理问题
指导患者自我调节心理状态
指导饮食、活动、出院用药
㈩患者安全管理
适时评分，正确实施预防脱管、坠床、压疮等护理措施
值班、交接班制度
一、总则
1.科主任/护士长负责本科室的日常运转，并安排医生护士在夜间、周末及节假日值班，以保证医疗护理工作的连贯性。
2.值班医疗事务处理程序：
（1）临床科室有关医疗事务按护士→一线→二线→三线→行政总值班→医疗副院长逐级呈报，酌情请示处理；
急诊会诊程序按急诊科医生→专科二线→专科三线→医疗总值班→医
升级会员 