个别化教育计划模板文档格式.docx
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□初高中□初高中□初高中□初高中□初高中□初高中□初高中□初高中
□初中以下□初中以下□初中以下□初中以下□初中以下□初中以下□初中以下□初中以下
居住
□与父母住一屋□有独立寝室□有起居室□有独立客厅□有阳台
条件
□有独立餐厅□有学习空间□有自己的活动空间
住房类型：
□平房□楼房第层□其他
居住小环境：
□绿地□休闲地□临街□其他
环境
居住大环境：
□市区□城郊□农村□其他
绿化健身设施社区
医疗超市其他
当孩子出现以下情况时家长用什么方法
孩子发脾气时孩子愿望达不到时
家长
教养
孩子不主动做家务时孩子不听大人话时
态度
孩子说谎时孩子与他人有矛盾时
□熟悉□不熟悉
邻里
关系
□友好□一般□不友好
必要时□可以得到帮助□不易得到帮助□无法得到帮助
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学习（班级）环境
（简述班风以及对该生的接纳态度等）
班级
气氛
（简述该生与教师、同学和朋友关系等）
人际
三、身心健康情况
一般
病史
身体服药
健康
情况
特殊服
务需求
□求知欲较低，对学习兴趣不高□放弃回避学习中的困难、挫折
学习□有一定求知欲，依赖性强学习□辅助下能面对、克服困难
动机□学习愿望不强烈，受情绪影响品质□在陪伴下能克服困难
□求知欲较高，能积极参与教学活动□能独立克服困难，正确面对挫折
个
性
学习
习惯
□丢三落四、无规矩，不能完成作业
□有一些学习习惯，但欠系统
□有一定的学习习惯，但潦草、正确率低
参与
□不当众说话，提问也不回应
□能被动回答老师的问题
□能主动举手发言和参与小组讨论
心
□有良好的学习习惯，能预习和复习□有课上积极发言，喜欢参加各种活动。
理
□不能静坐，不会等候□发音口齿不清，表达能力较差
特
注意□对感兴趣学习内容有短暂注意表达□一定表达能力但欠完整
状态□上课时大部分时间能注意听讲能力□能够表达完成的意思。
征
□能够专注地学完一节课□表达能力较强，能与他人进行沟通
□能在提示下理解直观、形象事物□不能适应班级生活，与同学无交流
认知□只能理解直观、形象事物交往□能与个别同学比较自如的交往
能力□有一定抽象概括能力和综合能力能力□愿意与他人接触，参与活动
□有与普通学生相同的认知能力□与同学、老师交往自如，没有明显困难
（对特殊行为做客观描述、发生的频率，如单位时间内发生的次数和程度等）
特殊
行为
观察
四、学习情况
过去是否受过学前教育，或受过特殊教育、康复训练等：
2
经历
现在
情况
五、智力/社会适应能力测验结果摘要
智力
（记录总智商，并分别记录言语智商和操作智商的得分，以及测验时的观察记录）
测验
适应
使用的量表名称和得到标准分或等级分数：
能力
六、其它测评（个案综述摘录）
七、个人学习风格（发展地图）
优势学习渠道及学习偏好等：
八、综合分析
障碍
类型
影响
优势
发展
潜力
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九、教育重点（根据《培智学校义务教育课程标准》18个次领域的项目来确定教育重点长期目标）
智能
社会
适应
生活
实践
十、教育安置与对策建议
十一、家长期望和建议
十二、分析人员签名，注明所承担的教育任务
主持人：
成员：
日期：
年月日
2．个别化教学目标表（最低标准：
低段智能发展领域8个，生活实践领域8
个，社会适应领域5个;
高段：
生活实践领域：
8个，社会适应领域8个，职能
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发展领域5个。
每个长期目标下短期目标不低于3个，短目总数不低于60
个。
）
制订人员：
执行时间：
领域长期目标短期目标
通过
标准
教学
情境
负责
人员
决定
完成
测评
生
活
实
践
高
优段
先
领
域智
能
发
展
域
低
段
相领
关域
领低
域段
社
会
适
5
应
智
完成情况：
0分——完全未达到1分——达到25%2分——
达到50%
3分——达到75%4分——达到100%
6
完成方式：
P1——大量协助P2——少量协助M——
示范协助
G——口头提示
教学决定：
P——继续S——更换
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3.学生教学目标统整表
学生目标建议
长期教学目标（编号+内容）
学生
⋯⋯
学科名称
主题（单元）名称
一学期可以考虑4-8个单元，应将所有学生的长期目标纳入到单元中。
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4.分科教学目标匹配表
第主题（单元）：
7&
5课程短期教学目标（长期目标编码+短期目标内容）
生活语文
生活数学
生活适应
劳动技术
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运动保健
唱游律动
绘画手工
信息技术
康复训练
注：
采用分科教学形式的学校选择此表
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