医师执业注册申请审核表Word文件下载.docx

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5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。

7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。

8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。

9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。

10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。

11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写;

申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写;

申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。

12、如填写内容较多，可另加附页。

姓名

性别

出生年月

民族

学历

所学系、专业

家庭地址及

邮政编码

专业技术职务

任职资格

身份证号码

原执业机构名称

及登记号

原执业机构地址

邮政

编码

原执业级别

原执业类别

获得执业助理医师资格的时间

获得执业医师资格的时间

何时何地因何

种原因受过何

种处罚或处分

个人工作经历

时间

单位

技术职务

证明人

身体和健康状况

其他要说

明的问题

申请人签字：

年月日

拟变更注册

事项

变更注册

理由

原执业机构意见

印章

负责人：

原执业机构

上级主管部

门审批意见

原注册卫

生行政部门

审批意见

印章

拟执业机构

意见

级别：

类别：

拟聘用科目：

卫生行政部门的审批意见

执业机构及登记号：

机构地址及邮编：

聘用的科目：

医师执业证书编码

执业医师

执业助理医师

备注

医师注册健康检查表

指定体检医院名称：

　　　　　　　　　体检日期：

　　年　　月　　日

姓　　名

性别

出生日期

近

照

体检单位骑缝章

工作单位

出生地

民　族

既往病史

家庭史

外

科

甲　状　腺

脊柱

医师签字：

淋　　　巴

四肢

肛　　　门

关节

泌尿生殖器

其　　　它

内

血　　　压

神经及精神

肺及呼吸道

心脏及血管

腹部器官

肝

脾

胸部X线透视

心　电　图

转　氨　酶

乙肝表面抗原

化验员签字：

五

官

眼

视

力

右

矫正

视力

其它

眼疾

左

耳

听

疾

鼻及鼻窦

疾　　病

咽　　喉

其　　它

主检结果

（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：

）

结果：

　1.健康或良好　　2.一般或较弱　　3.有慢性病

（若有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：

1.心血管病　　　　　　　6.结核病

2.脑血管病　　　　　　　7.糖尿病

3.慢性呼吸系统病　　　　8.神经或精神疾病

4.慢性消化系统病　　　　9.其它慢性病（具体）：

5.慢性肾炎　　　　　　　

体检医院盖章

主检医师签字：

　　　　　　　填写日期：

注册机关意见

注册机关盖章

填报日期：

注：

1.表中内容请体检单位如实工整填写，不得涂改，不得弄虚作假。

　　2.体检后此表交注册机关。

医疗、预防、保健机构聘用证明

姓名：

性别：

年龄：

医师级别（执业、助理）：

医师类别（临床、口腔、公卫、中医）：

医师资格证书编码：

受聘专业（按医师注册执业范围填写）：

受聘时间：

拟聘期限：

聘用单位意见：

法人签字：

　　　　　　　　　　　　　　　单位公章：

年　　月　　日

本表一式二份，一份交注册主管部门，一份留存聘用单位。