第8章心内电生理检查Word格式.docx

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并应定期对设备进行检查核定。

多导生理记录仪:

1．导数适合电生理检查要求的至少应四导以上同步记录。

2．放大器（l）为光电隔离悬浮式。

（2）共模抑制比大于100。

（3）输入阻抗大于10MΩ。

（4）频率响应:

0.1~1000Hz分挡可选。

（5）滤波频率:

10~1000Hz分挡可选。

（6）时间常数:

0.001~1s分挡可选。

（7）放大倍数:

1500~15000分挡可选。

（8）等效输入噪声:

小于10严v（当放大倍数为最大时）。

3．显示方式

（1）采用具有高分辨率的十四英寸直角平面CRT显示器，分辨率为1024x768（或1024X1024）。

（2）同步流动显示波形可任意冻结、回顾，记忆波形与信号数据同屏幕显示。

（3）具有水平与垂直光标各一条，能计算生理信号的幅度、时间与面积积分值。

（4）波形滚动速度:

25~250mm/s分挡可选。

（5）能够快速采样:

慢放回顾。

（6）波形存贮器:

32kx8bitx8（2048k）。

（7）字符存贮器:

32kx8bitx2（512k）。

4．记录方式喷笔或热线阵打印机。

多导生理记录仪常与经静脉心腔内导管电极（即有创检查）配合使用。

心脏电生理检查也可通过无创方法实现:

例如通过食管电极；

经体表通过微机叠加处理记录与评价心脏电信号及其传导情况。

二、电生理检查步骤与方法

（一）放置电极导管:

在X光电视下行无菌导管操作,用Seldinger穿刺法经皮静脉穿刺股静脉、颈静脉或锁骨下静脉，导入四根4F~7F三极和四电极导管。

导管放置部位根据具体需要决定，常规放置心内电生理电极导管，最长的为高位右房（HRA），HIS束，冠状窦CS，和右室心尖（RVA）和射频导管熟称“大头”常规投照体位位左前斜位（LAO）右前斜位（RAO）前后位（AP）和后前位（PA）（见下图）

（二）记录希氏束电图和腔内电位图,走纸速度100~200毫米/秒。

（三）程控电刺激心脏不同部位或终止心律失常。

（四）手术结束后卧床休息12-24小时,静滴抗菌素预防感染。

三、心脏刺激方法

使用电脏程序电刺激仪,对心脏某部位进行电刺激,基本上分两种方法。

（一）基础刺激法:

即S1~S1刺激,S1~S1间期为基础刺激间期,S1~S1的频率高于心脏自身频率,以保证起搏心脏,若为心房S1~S1刺激,刺激频率应高于窦性心率,以保证起搏成功。

S1~S1刺激法又分为:

1．分级递增法:

S1~S1的刺激频率,每级递增10次。

或S1~S1刺激间期每次减小10~20ms。

例如S1~S1各级刺激间分别为S1~S1600ms、580ms、560m5、540ms、520ms,直至到有效不应期或达到所要观察的电生理现象。

刺激为每级刺激30~60秒,间隔1~2分钟后,执行下级刺激。

2．连续递增法:

从高于自身频率开始起搏,连续递增刺激频率,直至达到刺激部位心肌的有效不应期或诱发心动过速。

3．超速抑制法:

用快于阵发性心动过速的频率起搏心脏,在起搏夺获心脏稳定后,突然停止起搏,以终止心动过速,恢复窦性。

比心动过速的频率快30次/分的短阵拌发刺激为Burst刺激,适用于终止阵发性室上速与室速,心室刺激不宜超过180次/分,心房Burst刺激频率最高可达700~800次/分,适用于终止预激综合征的旁道折返。

（二）程序刺激法（PES）:

也叫程序早搏刺激法,即S1~S1、S2、S3刺激法。

S1~S1为基础刺激,连续发放8~10个；

S2为第一个提前刺激,S3为第二个提前刺激,均为单个提前发放,一般提前刺激从舒张晚期开始,以后逐次提前,每次提前10~20ms,直至达到不应期或引发与终止阵发性心动过速。

（三）其他刺激法:

亚速起搏（underdrivepacing）:

用低于心动过速的频率对心脏作固定频率起搏,起搏直至一次起搏脉冲落在足以终止心动过速的终止带范围,并达到稳定起搏心脏数个周期后,停止起搏,恢复窦性心律。

进行心脏起搏时,刺激强度一般为起搏阈值的二倍,以探证每个起搏信号起搏心脏有效,我们常用的心房起搏电压为3~7V,电流3~10mA。

四、心脏刺激部位:

按电生理检查的各种不同的目的,行心脏不同部位的刺激。

如测定窦房结功能,起搏导管应放置靠近窦房结,行右房上部刺激。

预激综合征测定房室间旁道特性,起搏导管应放置靠近房室环,行右房下部或冠状静脉窦刺激测定传导组织的正向传导有效不应期,行心房刺激。

测定逆向传导有效不应期,行心室刺傲。

测定Maharm氏束特性,行希氏束刺激终止心房内折返,用心房刺激；

终止心室折返,用心室起搏；

终止房室之间折返（旁道参与）,用心房起搏或心室起搏。

总之靠近折返环的起搏,起搏脉冲易侵入折返环。

（一）窦房结电图

窦房结电图（图1）是临床上直接记录窦房结电活动、客观评价窦房结起搏和传导功能的指标。

1977年Cramet等用心电图同步微电极技术在离体兔的右心房上部记录到窦房结起搏细胞的跨膜动作电位，该电位出现在心电图的P波之前。

之后，又用双极导管分别从心内膜和心外膜均记录到窦房结电图。

窦房结电图可以分别从体表叠加信号、食管、心内膜和心外膜途径记录，临床上通常用心内膜记录方法。

窦房结电位的记录一定要有如下条件:

①有较大的放大器100mV/cm;

②要0.3~50Hz的低通滤过;

③单电极标测导管置于右心房和上腔静脉的交接处。

窦房结电图在临床上主要用于窦房结功能的检测、窦房结不应期的测定、窦性心律失常的鉴别诊断以及药物对窦房结的作用。

虽然窦房结电图的研究已有20多年的历史，在电位图的描记和判定上已有部分进展，但是由于其记录技术的复杂和经验性以及检测结果的一致性不佳，同时在临床上有动态心电图、运动负荷心电图、食管调搏等方法可以检测窦房结的功能，从而限制了窦房结电图的临床应用。

图1：

有创与无创同步检测心电图　SNEe、SNEc、SNEb分别为食管、心内膜及窦房结电图

（二）、希氏束电图（HisBundleElectrogram，HBE）

1.获取腔内希氏束电图:

希氏束位于三尖瓣环上方,房间隔下部的右侧面,在卵园孔的右下方,冠状静脉窦的右上方。

成人希氏束约5~15mm（一般<

10mm）长,宽2~3mm左右。

检查时,常用方法是反Scherlag首创的从股静脉插入电极导管法。

用三极或四极导管,先将电极导管送到过三尖瓣口近右心室心尖,然后将导管尾部电极端连到生理记录器,之后缓慢地将电极导管后撤,当导管尖端经三尖瓣口时,注意操纵导管方法,使其尖端紧贴三尖瓣环上缘,并指向背侧的右房壁,这样导管电极易碰到希氏束,并密切观察记录器示波屏上的心内电图图形,以判断导管位置是否合适,当心室波（V波）大而心房波（A波）小时,说明导管电极进入右心室过深,此时记录到的V波前常有一单相或双相波,为右束支电位,RB-V间期<

30mm；

导管电极稍后撤,A波变大,此时希氏束电位（H波）清楚；

如导管再向后拉少许,则希氏束电位又变小,A波增大,如继续后拉,A波更大,H波与V波均消失,说明导管完全退入右心房,应再新放置导管。

当示波屏上观察到A波与V波之间的H波很大时,应固定导管,调节记录仪,用100~200毫米/秒的走纸速度,一份好的希氏束电图,H波清楚,A波与V波均清晰,基线稳定,无干扰。

记录希氏束电图时,滤波器的频率选择在40~500赫兹,即滤去40赫兹以下的低频电位和500赫兹以上的高频电位。

2.正常希氏束电图

希氏束电图的命名：

希氏束电图的第一个电位波,为心房激动的电位波,称A波,A波为一双相或多相的电位波,代表房室结与心房连接区的心房电位,靠右房间隔下部。

希氏束电图的第二个波为希氏束电位波,称,H波。

H波为一个双相或三相的小波,希氏束电图的第三个波为心室激动之电位波,称V波。

V波振幅高,多挫折,历时最长。

此外,在V波前H波后,有时能记录到右速支的电位波,称RB波,亦为双相或三相小波,容易将其误认为H波。

3.希氏束电图的测量与正常值

（1）P-A间斯:

从体表心电图P波的起点到希氏束电图的A波起点的间距,代表激动在心房内传导时间。

正常值为25~45ms,平均30~40ms。

（2）A-H间期:

从A波起点到H波起点之间的间距,代表激动从心房下部到希氏束的传导时间,即房室结内传导时间,正常值为60~120ms,>

120ms,表示房室结传导阻滞。

（3）H-V间期:

从H波起点到V波起点之间的间距。

代表激动在希氏束一、束支和浦金氏纤维的传导时间。

正常值为35~45ms,>

60ms表示希氏束远端阻滞。

（4）H波间期即H-H’间期:

代表激动在希氏束内的传导时间。

正常值为10~20ms,>

20ms表示希氏束内传导阻滞。

五、心腔内电生理的临床应用

（一）测定心脏不应期

1.不应期的概念与测定:

（1）有效不应期（ERP）:

1967年Durrer首先报道测定方法。

对受测定组织,在某一基本节律下,给予联律间逐渐缩短的期前刺激,当达至某一联律间期时,期前冲动不能贯穿这一组织,这一联律间期就是该组织的有效不应期。

换言之,有效不应期为刚巧使组织不能应激的最长刺激间期。

心脏各部分组织均有其有效不应期。

有效不应期按传导方向又分为正向传导有效不应期与逆向传导有效不应期,分别用心房程序刺激与心室程序刺激测定。

（2）相对不应期（PRP）:

在程序期前刺激下,刚巧使该组织出现传导延迟的最长刺激间期。

（3）功能不应期（FRP）:

在程序期前刺激下,刚巧使该组织应激的最短应激间期。

2.临床常用的不应期及其临床应用

（1）心房有效不应期:

对心房作S1~S1、S1~S2程序电刺激,在某一基本S1~S1节律下,S2后无P2的最长的S1~S1间期,即为心房的有效不应期。

心房激动周期延长（相应不应期也延长）,心房复极不同步,容易出现房内折返,产生房速、房扑或房颤。

一旦出现房内折返,若心房有效不应期缩短,房内折返维持且速率加快。

若此时应用延长心房肌有效不应期的药物,如奎尼丁、异搏定、合心爽,就能终止房内折返,恢复窦性。

（2）房室结有效不应期:

在心房程序提前刺激下,S1（A1）后无H1的最长的A1~A1间期。

房室结为房室传导的关日,若有效不应期短,快速的心激动易下传；

若有效不应期长,快速的心房激动不易下传,甚至出现房室传导阻滞。

当出现房室折返性心动过速或房室结内折返性心动过速时,延长房室结有效不应期的药物与物理方法,均能终止折返,恢复窦性。

（3）房室结双经路的有效不应期:

在心房程序提前刺激下,S1（A1）后出现A2~H1间期突然延长的最长的A1~A1间期为快径路的有效不应期。

在A2~H1突然延长后,若再作S1~S1提前刺激,刚巧使H1消失的最长的A1~A1间期为慢径路的有效不应期。

因此慢径路的有效不应期短,快径路的有效不应期长。

延长慢径路有效不应期的药物,如钙离子拮抗剂、β-阻滞剂、洋地黄,就能预防与终止房室结内折返性心动过速。

（4）旁道有效不应期:

在心房程序提前刺激下,刚巧使旁道传导阻滞的最长的S1~S1〔A1~A1）间期,为旁道正向传导有效不应期。

房颤发作时,若旁道有效不应期缩短,心室率就加快,甚至恶化为室颤。

若应用延长旁道有效不应期的药物,如普鲁卡因酞胺,心室率就减慢,应避免应用缩短旁道有效不应期的药物,如洋地黄、异搏定、乙胺碘呋酮。

（5）希-浦系统有效不应期:

在心房程序提前刺激下,A2后出现H2,而H2后不能出现V2的最长的H2~H1间期。

（二）确定传导系统传导阻滞的部位及其程度

无论是一、二、三度房室传导阻滞,阻滞部位可发生在房室结,希氏束或希氏束远端水平,希氏束电图能精确地显示其阻滞部位,为预后估计和治疗选择提供了可靠的佐证。

1．第一度房室传导阻滞:

体表心电图P-R间期大于0.20秒,按希氏束电图,又分为:

（1）心房内传导阻滞:

P-A间期延长,A波、H波和V皮顺序出现,无脱落现象。

（2）房室结内传导阻滞:

A-H间期延长,大于140ms,而P-A间期与H-v间期均正常。

（3）希氏束内阻滞:

H-H’间期延长,大于20ms,H’-V间期正常,而A-H间期正常,H-V间期延长。

（4）希氏束远端阻滞:

H-V间期延长,大于60ms,QRS波形增宽（呈束支阻滞图形）,P-A间期和A-H间期均正常。

一般认为,A-H间期延长为希氏束近端阻滞,预后良好,H-V间期延长为希氏束远端阻滞,预后较差。

在双束支传导阻滞,唯有H-V间期延长,才诊断三束支传导阻滞。

2．二度房室传导阻滞:

（1）二度一型房室传导阻滞:

①房室结内阻滞:

占80%,A-H间期逐次延长,直到A波后无H波,而H-V始终固定。

②希氏束内阻滞:

H-H’间期逐次延长,直至H波后无H’波,而A-H和H’-V间期正常。

③希氏束远端阻滞:

H-V间期逐次延长,直至H波后无V波,A-H间期正常。

（2）二度二型房室传导阻滞

下传的A-H,H-V间期与心电图上的P-R间期均恒定,不能下传的A波后无H波和V波。

下传的搏动中,希氏束电图出现H彼分裂,A-H,H’-V间期均恒定；

受阻的A波后有H波,而不继出现抒波和V波。

占70%,下传的搏动A-H、H-V间期均恒定；

受阻时,A波后有H波,而无V波。

二度一型房室传导阻滞,极大部份阻滞在希氏束近端,预后良好,若发生在希氏束远端,应加强随访,二度二型房室传导阻滞,极大部分发生在希氏束远端,不可逆,预后差,有发展为完全性房室传导阻滞的可能性,有晕厥者应安置人工起搏器。

3.第三度房室传导阻滞:

（1）房室结内阻滞:

先天性多见。

希氏束电图表现为A-H阻滞,A波后无H波,而V波前有H波,A波与H-V波群无关系。

（2）希氏束内阻滞:

每个A波后有H波,A-H恒定；

V波前有H’波,H’-V也恒定,但A-H波群与H’-V波群无关系,V波正常。

（3）希氏束远端阻滞,表现为H-V阻滞,A波后有H波,A-H间期固定,但H波不能下传,其后无V波。

因低位逸搏点在束支系统中,故V波增宽,A-H波群与V波无固定关系。

4.束支传导阻滞:

希氏束以下的三分支概念,包括右束支、左前分支与左后分支,三支中任何一支或一支以上的阻滞,就会出现束支传导阻滞的特征性心电图表现,心电图诊断单支、双支和三支阻滞的标准应符合电生理概念。

单支阻滞:

孤立性RBBB、LAFB或IJPFB。

双支阻滞:

LBBB；

或RBBB-LAFB；

或RBBB-LPFB；

或交替性LAFB和LPFB。

三支阻滞:

交替性RBBB和LBBB；

或RBBB伴交替性LAFB和LPFB。

希氏束电图的H-V间期反映希氏束远端传导系统的传导时间,它仅占心电图P-R间期的一小部分,因此P-R间期不能鉴别双支阻滞和三支阻滞,只有H-V间期延长的双束支阻滞,才能认为剩下一支也存在传导障碍,即存在三支阻滞,对于有暂时性神经症状的束支传导阻滞病人,若H-V间期>

70ms,在二年内发生高度房室传导阻滞,占12%,而H-V间期正常的发展成高度房室传导阻滞仅占3%,（P<

0.01）,可见此有安装永起搏器的参考价值。

（三）窦房结功能测定

窦房结功能测定应估价窦房结的自律性和传导性,常见测定方法如下:

1.窦房结恢复时间（SinusNodeRecoveryTime，SNRT）:

窦房结恢复时间主要反映窦房结的自动起搏功能,利用正常自律细胞具有超速抑制的特性,对卖房结进行超速抑制,观察刺激停止后窦性恢复所需要的时间。

具体测定方法:

将导管电极放在右心房与上腔静脉交界处,用S1~S1分级递增性起搏,每级起搏频率增加20次/分,刺激厉时30秒到1分钟,间歇2~3分钟,直至频率达到150次/分。

计算停-止刺激后,最后一个刺激信号S至恢复第一个窦性P波所需的时间（S-P周期）,即为SNRT,如第一个恢复的心搏为房室交界处逸搏,说明SNRT较房室交界处的逸搏间期为长,如房室交界处逸搏无逆传心房,则取其后的窦性P波,测量SNRT。

NSRT正常值小于1400ms,老年人小于1680ms,若大于2000ms,具有临床诊断窦房结功能不良的意义。

为了表达SNRT与基础心律心动周期（A1~A1）的关系,将SNRT减去A1~A1间期,即为校正的窦房结恢复时间（CorrectedSinusNodeRecoveryTime，CSNRT）。

公式:

CSNRT=SNRT-（A1~A1））。

SNRT超过550ms为异常。

将SNRT与基础A1~A1间期作比较,求出百分率,即为SNRT指数,其正常值高界小于180%。

2.窦房传导时间（SinoatrialConductionTime，SACT）:

可由导管法直接记录窦房结电图而测得SACT,也可由心房程序提前刺激的反应来间接推算,间接测定方法有两种。

（1）Strause-心房程序刺激法

每八个基础S1刺激后,提前发放S2刺激,S2刺激从舒张晚期开始,逐次提前10~20毫秒,直至心房不应期为止,若提前的心房刺激波侵入窦房结,则形成不完全代偿间歇。

A2~A3<

2A1~A1,因A2~A3包括三段时间:

A-S传入时间、窦性回恢时间、S-A传出时间,若A-S传人时间等于S-A传出时间,窦性回恢周期等于基础窦性周期,则

（2）Narlua法-心房连续刺激法

先记录起搏前10余个心搏,取其平均P-P间期作为窦房结的激动周长,继后以较窦率快8~10次的S:

连续刺激8~10次,夺获心房,而不抑制窦房结,起搏停止后的起搏后间期（S1~P间期）等于基本窦性周长（P-P）加上传入到窦房结时间（P-S）和从窦房结传出的时间（S-P）,故

目前认为SACT＜120ms为正常，如SACT＞120ms为延长，＞200ms为明显延长,表示传导细胞纤维化,传导延缓,容易发生折返性心动过速。

3.固有心率（Intrinsic 

Heart 

Rate，IHR）

窦房结自动除极受植物神经的影响,应用自主神经阻滞剂可使心脏起搏功能暂时地脱离植物神经的影响,所测到的心率可认为是心脏本身固有心率,以频率形式反映窦房结自律性,敏感性、可靠性都很强。

测定方法:

（1）受检者取静息仰卧位,记录体表心电图；

（2）在三分种内静脉注射阿托品2mg和心得安5mg的混合液；

（3）注射后第1、3、5、10、30分钟分别记录窦性心率,其最高心率即为实测固有心率（lHRO）。

临床意义:

实测固有频率<

80次/分为窦房结功能低下,由于IHR与年龄有关,随年龄增长而下降,因此有人提出一个按年龄预测固有心率的公式。

预测固有心率（IHRP）=118.1-（0.57x年龄）,若IHRO<

IHRP为窦房结功能低下。

公式

可估计植物神经对窦房结自律性的影响,若结果为正值,表示交感神经张力占优势；

结果为负值,表示迷走神经张力占优势。

（四）对预激综合症进行电生理分型

根据希氏束电图,对预激综合症进行电生理分型,特别适用于临床表现不典型者,预激综合征电生理分型如下。

（五）研究心律失常的机理

快速心律失常的发生机理包括异常自律性、折返性、触发性,能用心腔内电生理方法予以了解,凡用程序电刺激引发与终止的心动过速,则为折返性心动过速或触发性心动过速。

一般触发性心动进速由迟发后除极电位（DelayedAfterDepolarization，DAD）引发,当心率加快或早搏越提前时,DAD幅度增加,达到闭刺激时,就产生触发激动,因此,当用程序电刺激作提前刺激时,提前刺激的联律间期（S1~S2）与引发心动过速的回响周期〔早搏刺激到心动过速的第一个心搏之间的间期）呈一致关系的则有利于触发性心动过速的诊断,呈相反关系的则有利于折返性心动过速的诊断。

与正常自律性相反,导常自律生不具有超速抑制的特性,超速抑制的刺激停止时,无正常自律细胞的苏醒恢复时间。

（六）确定心律失常产生的部位:

1．室上性心动过速

室上街合动过速90%以上由折返引起,产生折返的部位可在窦房结、房室结、心房内和房室间〔旁道折返）。

利用各种室上速的电生理特点,确定室上速的所在部位。

2．室性心动过速

确定室性心动过速的起源部位,需用多电极导管分别置于左、右心室内,同步记录15~20上（右室5个,左室10~15个）部位的心内电图,观察在心室程序电刺激诱发室性心动过速时各个部位的心电激动顺序,激动最早出现且有波形分裂的部位,系产生折返性心动过速的起源处。

现已证实,心室内有晚电位的部位,作心内膜下心肌环切术,就可根治室速。

此外,起搏标测也可判断室速的解剖部位,作心室不同部位起搏,同步记录多个导联的体表心电图,将其与病人自发性室性心动过速QRS波进行比较,QRS波形相同的起搏部位,则为室性心动过速的起始部位。

（七）抗心律失常药物的电生理试脸

抗心律失常药物的治疗作用,有它的电生理机制,电生理检查可阐明其机理,帮助选择有效药物。

一般认为,如果一药物能防止程序刺激诱发的心动过速,则在临床上可长期有效地预防心律失常。

Wicer报道,继续应用经生理证实能防止室速的药物,约70~100%能有效地防止室速的复发。

电生理检查方法是在起搏的基础上发展起来的,因此利用心腔内电生理方法,结合经导管的治疗手段,可治疗甚至根治心律失常,包括缓慢心律失常与快速心律失常,电生理检查,既可对