医疗质量与持续改进.ppt

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医疗质量与持续改进.ppt

医疗质量控制与医疗质量控制与持续改进体系持续改进体系一、医疗质量与安全管理的指导思想和理念一、医疗质量与安全管理的指导思想和理念二、医疗质量控制与持续改进体系的组织架构及其二、医疗质量控制与持续改进体系的组织架构及其职责职责三、医疗质量控制管理环节三、医疗质量控制管理环节四、医疗不良事件的主动报告四、医疗不良事件的主动报告五、医疗质量持续改进流程五、医疗质量持续改进流程六、医疗质量控制与持续改进评价标准及考评办法六、医疗质量控制与持续改进评价标准及考评办法七、医疗质量持续改进的效果七、医疗质量持续改进的效果一、医疗质量与安全管理的指导思想和理念一、医疗质量与安全管理的指导思想和理念

（一）实行全程质量控制

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规范、安全工

（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规范、安全工作流程等为依据，进行医疗质量管理和质量监控作流程等为依据，进行医疗质量管理和质量监控（三）强化各种医疗核心制度的培训和执行力度，营造（三）强化各种医疗核心制度的培训和执行力度，营造“首首先是不要对患者造成任何伤害先是不要对患者造成任何伤害”的安全文化氛围。

最大限的安全文化氛围。

最大限度的引导医务人员在执业生涯中始终遵循成文的规章制度，度的引导医务人员在执业生涯中始终遵循成文的规章制度，尊重病人，呵护生命。

尊重病人，呵护生命。

（四）各级医疗质量管理者的管理基本点是：

从确保避免医（四）各级医疗质量管理者的管理基本点是：

从确保避免医务人员犯错误、避免简单化的个人责任追究的管理思维出务人员犯错误、避免简单化的个人责任追究的管理思维出发，通过制度建设、系统设计、流程再造、临床路径、资发，通过制度建设、系统设计、流程再造、临床路径、资格准入等管理技术进行系统管理和质量控制，达到质量持格准入等管理技术进行系统管理和质量控制，达到质量持续改进的目的。

续改进的目的。

（五）可预防的医疗事件中，（五）可预防的医疗事件中，80%的原因来自系统缺陷的原因来自系统缺陷（六）重点关注并改进系统错误（六）重点关注并改进系统错误（七）重点关注不当流程并行流程再造（七）重点关注不当流程并行流程再造（八）重点关注为什么会出错，而不是重点追究谁出错。

即（八）重点关注为什么会出错，而不是重点追究谁出错。

即对于系统错误的关注，远胜于对员工的个人追究对于系统错误的关注，远胜于对员工的个人追究（九）目的是持续改进，着眼不在于处罚。

九）目的是持续改进，着眼不在于处罚。

（十）培养有资格（准入）有能力（培训）的人在完整的医（十）培养有资格（准入）有能力（培训）的人在完整的医疗质量管理与持续改进体系下工作疗质量管理与持续改进体系下工作管理理念决定管理行为管理理念决定管理行为医疗质量控制与持续改进体系医疗质量控制与持续改进体系的组织架构及其职责的组织架构及其职责

（一）组织架构分为四级

（一）组织架构分为四级1.一级管理（决策级）：

一级管理（决策级）：

院长、分管院长和院长办公会以及医院各医疗质院长、分管院长和院长办公会以及医院各医疗质量管理委员会。

量管理委员会。

一级管理者的职责一级管理者的职责谋划科学、实用、前瞻并可操作的医疗质量管理与控制的谋划科学、实用、前瞻并可操作的医疗质量管理与控制的“顶层设计顶层设计”。

重点抓好制度规范、安全文化、管理重点抓好制度规范、安全文化、管理“系统系统”的建立和完的建立和完善以及关键质量环节的管控。

善以及关键质量环节的管控。

决定医院质量改进的方针政策、安全文化建设、质量改进决定医院质量改进的方针政策、安全文化建设、质量改进规划和年度计划的确定；规划和年度计划的确定；定期专题研究医疗质量与安全工作定期专题研究医疗质量与安全工作督促相关职能部门对医疗质量与安全工作的督查、考核、督促相关职能部门对医疗质量与安全工作的督查、考核、评价的实施；评价的实施；从政策、经费、人力、设备、财务等方面对医疗质量管理从政策、经费、人力、设备、财务等方面对医疗质量管理与质量持续改进工作给予适宜有力的支持；与质量持续改进工作给予适宜有力的支持；主持各医疗质量管理委员会工作主持各医疗质量管理委员会工作二级管理（管理级）：

二级管理（管理级）：

医务处、护理部、质控办医务处、护理部、质控办医务处、护理部的职责：

医务处、护理部的职责：

规章、制度、标准、流程的制定规章、制度、标准、流程的制定与修改；医疗缺陷管理；医疗质量标准的制定和完善；维与修改；医疗缺陷管理；医疗质量标准的制定和完善；维护医疗秩序；对突发事件的应激协调；医疗事件的调查、护医疗秩序；对突发事件的应激协调；医疗事件的调查、调解及处理；督促各临床科室主任对医疗质量的管理；督调解及处理；督促各临床科室主任对医疗质量的管理；督促各专业组制定、整理、完善本专业的诊疗技术操作常规促各专业组制定、整理、完善本专业的诊疗技术操作常规及规范；对医疗质量控制组织在督查中发现问题的分析、及规范；对医疗质量控制组织在督查中发现问题的分析、整改建议，尽量从体系上、根源上对制度、规章、流程和整改建议，尽量从体系上、根源上对制度、规章、流程和操作规范等进行修订完善；院内外各种医疗协调工作；组操作规范等进行修订完善；院内外各种医疗协调工作；组织院内临床创新技术、新项目的审批；组织全院临床病例织院内临床创新技术、新项目的审批；组织全院临床病例病理讨论会；组织医师资格考试；办理医疗鉴定和法律诉病理讨论会；组织医师资格考试；办理医疗鉴定和法律诉讼，依法制定、修改医院相关医疗文书；对提高医疗质量讼，依法制定、修改医院相关医疗文书；对提高医疗质量所需要的人、财、物及政策形成报告提交办公会以获得支所需要的人、财、物及政策形成报告提交办公会以获得支持。

持。

医疗质量控制办公室：

医疗质量控制办公室由办公室和医疗质量控制办公室由办公室和医疗质量专家督导小组医疗质量专家督导小组n职责与权限职责与权限n工作制度工作制度n年度监管计划及质量持续改进实施方案年度监管计划及质量持续改进实施方案n监管结果和统计分析监管结果和统计分析n质控标准及考核办法质控标准及考核办法总体职责：

总体职责：

建立质控标准建立质控标准制定考核办法制定考核办法督查评价辅导督查评价辅导分析统计信息分析统计信息提出整改建议提出整改建议持续质量改进持续质量改进具体职责：

具体职责：

（1）学习研究相关政策、法规、制度，并培训医）学习研究相关政策、法规、制度，并培训医务人员；务人员；

（2）拟定医疗质量控制标准，制定各种质量考核）拟定医疗质量控制标准，制定各种质量考核办法，进行医疗质量持续改进与病人安全的系统办法，进行医疗质量持续改进与病人安全的系统设计和再设计。

设计和再设计。

（3）组织和管理医院质量改进优先级的项目，并）组织和管理医院质量改进优先级的项目，并监控项目的执行。

监控项目的执行。

（4）医疗质量改进资源的配制。

）医疗质量改进资源的配制。

（5）负责草拟全院医疗质量改进与病人安全计划，）负责草拟全院医疗质量改进与病人安全计划，并组织实施。

并组织实施。

（6）指导临床各科医疗质量工作改进的开展，周期）指导临床各科医疗质量工作改进的开展，周期性监测各科医疗环节质量。

性监测各科医疗环节质量。

（7）定期组织会议收集科室主任及质控小组反馈的）定期组织会议收集科室主任及质控小组反馈的医疗质量问题。

医疗质量问题。

（8）跟进不良医疗事件、警戒事件、缺陷先兆以及）跟进不良医疗事件、警戒事件、缺陷先兆以及失误的趋势并收集数据。

失误的趋势并收集数据。

医疗质量专家督导小组医疗质量专家督导小组督导内容的选择：

督导内容的选择：

根据三甲复审要求并结合本院目前较为突出的质量根据三甲复审要求并结合本院目前较为突出的质量问题和风险环节列出问题和风险环节列出“优先级优先级”项目（计划）进行项目（计划）进行督导。

督导。

如：

全麻病人离室标准及评估如：

全麻病人离室标准及评估高浓度电解质注射液的管理高浓度电解质注射液的管理危急值范围扩大后的临床应答危急值范围扩大后的临床应答医护人员的基本救治技能医护人员的基本救治技能危重病人病情评估标准及处置原则等危重病人病情评估标准及处置原则等督导方式的改进督导方式的改进1、考核办法的设计应达到四个有利于：

有利于操作和发现问、考核办法的设计应达到四个有利于：

有利于操作和发现问题；有利于信息的统计分析和利用；有利于寻找问题的根题；有利于信息的统计分析和利用；有利于寻找问题的根源；有利于反馈整改的成效源；有利于反馈整改的成效2、适度淡化扣分处罚，处罚主要用于对问题不制定整改措施、适度淡化扣分处罚，处罚主要用于对问题不制定整改措施或整改后效果仍差或整改后效果仍差3、对督导中发现的重要问题协助科室寻找原因和整改办法、对督导中发现的重要问题协助科室寻找原因和整改办法4、多用整改后持续改进的具体事例鼓励医护人员全员参与的、多用整改后持续改进的具体事例鼓励医护人员全员参与的积极性积极性5、督导中一律以成文的制度、规章、标准、流程规范去考核、督导中一律以成文的制度、规章、标准、流程规范去考核评价医务人员的临床行为评价医务人员的临床行为6、至少每两月有一份督察结果及整改效果的质量分析报告、至少每两月有一份督察结果及整改效果的质量分析报告7、设立医疗质量持续改进奖，改罚为奖、设立医疗质量持续改进奖，改罚为奖8、督导组应加强与主任沟通，争取更多理解与配合、督导组应加强与主任沟通，争取更多理解与配合提出整改建议提出整改建议1）.多从制度层面进行修订多从制度层面进行修订2）.多从流程层面提出改进多从流程层面提出改进3）.多注重系统问题，从源头上提多注重系统问题，从源头上提出整改措施出整改措施4）.对重要问题，对面上问题提出整对重要问题，对面上问题提出整改措施改措施5）.安全指南安全指南3.三级管理（执行级）：

三级管理（执行级）：

各科室负责人与科室医疗质量管理小组。

小组职责：

对本科发生的医疗缺陷或不良事件进行分析；找对本科发生的医疗缺陷或不良事件进行分析；找出防范的整改措施，并进行反馈（持续改进的实例）出防范的整改措施，并进行反馈（持续改进的实例）对专家督导组查出的问题提出整改措施并实施对专家督导组查出的问题提出整改措施并实施制定本科有针对性的培训计划并实施制定本科有针对性的培训计划并实施对本科的医疗风险环节进行梳理，制定防范办法对本科的医疗风险环节进行梳理，制定防范办法整理完善本专业的诊疗技术常规，以及制定主要疾病诊治整理完善本专业的诊疗技术常规，以及制定主要疾病诊治和主要诊疗技术质量控制标准和主要诊疗技术质量控制标准本科医疗质量持续改进本科医疗质量持续改进科主任职责：

科主任职责：

n主持疑难、危重及死亡病例讨论；主持疑难、危重及死亡病例讨论；n主持主任查房；主持主任查房；n科内外大会诊和抢救；科内外大会诊和抢救；n主持主持、类手术的术前讨论；类手术的术前讨论；n督查关键制度的执行；督查关键制度的执行；n主持每月至少一次的质量控制小组活动；主持每月至少一次的质量控制小组活动；n主持本专业的诊疗技术常规的收集、整理。

主持本专业的诊疗技术常规的收集、整理。

在岗主治医师：

按要求负责医疗查房、医患沟通；按要求负责医疗查房、医患沟通；负责医疗文书的检查、签字；负责医疗文书的检查、签字；对诊疗技术操作常规进行检查和督促；对诊疗技术操作常规进行检查和督促；对下级医师制度执行情况的督查、对请示给予回复、对下级医师制度执行情况的督查、对请示给予回复、指导等。

指导等。

总住院医师：

人力安排以确保医疗秩序和医疗安全；人力安排以确保医疗秩序和医疗安全；24小时对危重病人进行监控和新病人病情的掌握；小时对危重病人进行监控和新病人病情的掌握；协助主任进行质量管理工作。

协助主任进行质量管理工作。

护士长：

护士排班确保护理质量和医疗安全；护士排班确保护理质量和医疗安全；护理风险环节的梳理和防范管理（如医嘱执行、护理风险环节的梳理和防范管理（如医嘱执行、药物配制、抢救药品、管道

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