一千字健康评估总结Word格式.docx

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人体最高的耐受热为40.6－41.4℃?

高达43℃极少存活2．热程

急性发热：

病程两周以内长期发热：

发热持续两周以上

3.发热的临床过程与特点（3个阶段）

体温上升期特点：

产热散热，体温升高上升形式：

有骤升和缓升

临床表现：

皮肤苍白无汗，畏寒或寒战

高热期特点：

产热和散热趋于平衡体温持续在较高状态

持续时间：

因病情和治疗效果而异

皮肤潮红灼热，呼吸和心率加快，寒战消失、开始出

汗并增多

体温下降期特点：

散热产热体温恢复正常

退热方式：

骤降（出汗易休克）和渐降临床表现：

皮肤潮红，血压可轻度↓

4.热型（6种）

发热时绘制于体温单上的体温曲线的类型称为热型

稽留热驰张热间歇热回归热波状热不规则热

稽留热：

体温持续在39-40度以上达数天或数周，24小时波动范围不超过1度。

常见于大叶性肺炎

弛张热：

体温常在39度以上，24小时波动范围超过2度，但都在正常水平以

上。

常见于败血症

间歇热：

体温骤升达高峰后持续数小时，又骤降至正常水平；

无热期可持续1

天至数天，如此高热期与无热期反复交替出现。

常见于急性肾盂肾炎

回归热：

体温骤升至39度或以上，持续数天后又骤降至正常水平，高热期与

无热期各持续数天后规律性交替一次。

见于霍奇金病

波状热：

体温渐升达39度或以上，持续数天后又渐降至正常水平，数天后体

温又渐升，如此反复多次，又称为“反复发热”。

见于布氏杆菌病不规则热：

发热的体温曲线无一定规律见于结核病、支气管肺炎等

伴随症状

1.寒战：

大叶性肺炎、败血症、疟疾等。

2.结膜充血：

麻疹、流行性出血热、钩体病等。

3.单纯疱疹：

大叶性肺炎、流感等。

4.淋巴结肿大：

局部感染、淋巴结核、白血病5．肝脾肿大：

肝胆感染、疟疾、白血病、淋巴瘤6．出血：

流行性出血热、重肝、败血症、血液病等。

7．关节肿痛：

败血症、风湿热、痛风。

8．皮疹：

麻疹、猩红热、水痘、风湿热等

9．昏迷:

先发热后昏迷——乙脑、流脑等；

先昏迷后发热——脑出血、中毒等（四）问诊要点

1.发热的临床表现特点：

起病缓急，原因或诱因，持续时间，发热程度与热型，以及伴随症状等

2.发热对病人的影响：

有无食欲低下，恶心，呕吐，持续发热者有无体重下降，高热者有无谵语、幻觉等意识改变，小儿高热有无惊厥，以及体温下降期大量出汗者有无脱水等。

3.有无与发热相关的疾病史或诱发因素：

既往有无结核病、结缔组织疾病、疟疾等可引起发热的病史，有无传染病病人接触史以及药物过敏史等。

4.诊断、治疗与护理经过：

有无用药，药物种类、剂量及疗效；

有无采取降温措施、所采取的措施及其效果。

（五）护理诊断

1、体温过高：

与病原体感染有关；

与体温调节中枢功能障碍有关2、体液不足：

与体温下降期出汗过多或液体量摄入不足有关

3、营养失调：

低于机体需要量与长期发热所致机体物质消耗增加及营养物质摄入不足有关

4、潜在并发症：

惊厥5、潜在并发症：

意识障碍

三、水肿（Edema）

要点：

1、definitionclassification定义）

2.clinicalmanifestations临床表现

3、nursingassessment（护理评估）4、nursingdiagnosis（护理诊断）一、定义（definition）：

过多液体在组织间隙积聚使全身或局部皮肤紧张发亮，原有的皮肤皱纹变浅消失，甚至有液体渗出称为水肿。

体腔内液体积聚过多称为积液，为水肿的特殊形式。

凹陷性水肿：

指压后组织凹陷，平复慢者。

（多数）

非凹陷性水肿：

皮肤水肿，伴苍白，干燥，粗糙，指压后无凹陷。

显性水肿隐形水肿

二、发生机制

维持毛细血管内静脉压血管

内外组织液胶体渗透压液体

交换血浆胶体渗透压平衡

因素组织内静脉压

钠水潴留

毛细血管静脉压增高产生水肿的主要因素：

毛细血管壁通透性增高血浆胶体渗透压降低淋巴液或静脉回流受阻三、病因和临床表现1.全身水肿

（1）心源性水肿（cardiacedema）：

右心衰竭发生机制：

右心衰竭→有效循环血量↓→肾血流量↓→醛固酮↑→水钠潴留静脉淤血→毛细血管滤过压↑→组织液↑特点：

（重力效应）

◆首先出现于身体下垂部位，活动后明显，休息后减轻或消失（上行性水肿）◆水肿为对称性、凹陷性

◆通常伴颈静脉怒张、肝大、静脉压升高，严重时可出现胸水、腹水等

（2）肾源性水肿（renaledema）可见于各型肾炎和肾病。

发生机制：

肾小球滤过率↓→水钠潴留

蛋白尿→低蛋白血症→血浆胶体渗透压↓→水分外渗特点：

（组织结构特点）

◆疾病早期晨起眼睑与颜面水肿，以后发展为全身水肿（下行性水肿）◆常有尿常规改变、高血压、肾功能损害的表现

门脉高压?

低蛋白血症?

肝淋巴液回流受阻?

继发醛固酮↑特点：

◆主要表现为腹水（ascites），也可首先出现踝部水肿，渐向上发展◆头、面部及上肢常无水肿（4）营养不良性水肿：

机制：

低蛋白血症使血浆渗透压降低。

特点：

常从疏松处开始，逐渐蔓延全身，局部显著水肿发生前常伴有消瘦体重减轻等表现。

（5）黏液性水肿

（6）经前期紧张综合征（7）药物性水肿（8）特发性水肿

2、局部水肿：

局部静脉或淋巴液回流受阻、毛细血管壁通透性增加所致。

局部炎症，肢体静脉血栓形成或栓塞性静脉炎，上腔或下腔静脉阻塞综合征，丝虫病所致象皮肿和过敏等。

3、水肿对病人的影响

严重者：

心脏前负荷增加，脉搏增快，血压升高，甚至发生急性肺水肿。

四、问诊要点

1.水肿的临床表现：

时间、首发部位及顺序、性质、加重或减轻的原因

2.水肿对病人的影响：

体重、运动、与前负荷增加相关的表现、皮肤水疱溃疡感染史

3.有无疾病史或用药史4.诊断、治疗、护理经过五、护理诊断

篇二：

健康评估总结

第一讲

【课堂目标】

1.了解病情观察相关概念

2.熟悉医疗病历的内容

3.掌握病情观察的基本内容及技巧

4.掌握护理病历的书写内容及要求绪论

第二节病情观察的基本方法

一、问诊（Inquisition）二、视诊（Inspection）三、触诊（Palpation）四、叩诊（Percussion）五、听诊（Auscultation）

六、嗅诊（Olfaction）

一、问诊（Inquisition）

1.一般资料

要的原因及其持续时间。

即病史中的主体部分，它记述患者患病后全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。

现病史内容

（1）起病情况

（2）主要症状特点（3）病因和诱因（4）发展、演变（5）伴随症状（6）诊疗、护理经过

4.既往史（Pasthealthhistory）

5.个人史（Personalhistory）

6.成长发展史（growinganddevelopmentalhistory）

7.家族史（familyhistory

8.日常活动（dailyactivities）

9.心理、社会史（Psychologicalandsocialhistory）

问诊的技巧与注意事项

1.首次与病人见面应先自我介绍，说明来意，取得病人的配合

2.问诊一般从主诉开始，逐渐深入有目的、有层次、有顺序的进行询问

3.及时核定患者陈述中的不确切或有疑问的情况

4.尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受

5.在两个主干项目转换之间有必要说明

6.避免暗示性提问

7.语言要通俗，避免使用特定意义的医学术语

8.对危重病人，问诊应简单扼要

9.边问诊，边记录

二、视诊（Inspection）要求：

光线应柔和、无色

三、触诊（Palpation）常用部位：

指腹和掌指关节的掌面

方法：

浅部触诊——1~2cm；

深部触诊——4~5cm

四、叩诊（Percussion）

1．间接叩诊要点：

手的姿势；

叩击部位；

叩击方向和力量；

叩击动作要灵活、短促、富有弹性

2．叩诊音

鼓音---胃泡区、腹部等

过清音--肺气肿

清音--正常的肺部

浊音--心肺界、肺肝界等

实音--肝、脾、心脏等

五、听诊（Auscultation）

第三节护理病历的书写

一、概念护理病历是有关护理对象的健康状况、护理诊断、预期目标、护理措施及其效果评价等的系统记录。

二、护理病历的意义

1.为护理对象提供护理的重要依据

2.为护理教学和护理科研提供基本的资料

3.医疗纠纷及诉讼的重要依据

三、书写护理记录的基本要求

四、护理病历的格式与内容

（一）护理病历首页

书写内容：

1.一般资料

2、主诉：

简明扼要、高度概况；

格式：

主要症状或体征+时间

注意事项

2用被评估者的语言，而不是诊断用语“心脏病2年”“心悸、气短2年”

2主诉按发生的先后顺序排列“咽痛3天，发热1天”

2目前无临床症状，诊断资料和入院目的明确“发现胆囊结石2月，入院接受手术治疗”

3、现病史：

围绕主诉；

详细描述；

患病后健康问题的发生、发展及应对全过程

4.既往健康史5.个人史6.成长发展史7.家族史8.日常活动9.心理、社会史

（二）护理计划单

（三）护理记录

频次要求：

一级护理病人，每天至少1次；

二级护理病人，每周至少2次；

三级护理病人，每周至少1次；

病情变化时随时记录。

完成时间：

入院当日，责任护士下班前完成

平时护理记录可按（P.I.O.）格式进行P=problem；

I=intervention；

O=outcome

第二讲一般健康状况观察

1叙述一般健康状况观察的内容

2区分一般健康状况正常与异常体征

3描述一般健康状况正常与异常体征

4识别引起一般健康状况改变的常见原因

5分析一般健康状况异常引起的常见护理问题

一、一般状态

1、年龄2、性别

3、意识状态

异常：

意识障碍；

嗜睡；

意识模糊（谵妄）；

昏睡；

昏迷（浅昏迷、深昏迷）

4、面容

评估方法：

视诊

正常：

面容正常、面部活动对称

临床典型病容

◎、典型病容1-急性发热病容

表现：

面色潮红，躁动不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦

疾病：

急性感染性疾病

护理问题：

体温过高、舒适的改变、焦虑、潜在并发症：

感染性休克

◎、典型病容2-慢性消耗病容

面容憔悴，面色晦暗或苍白，目光黯淡

慢性消耗性疾病

营养失调、自理能力缺陷、疼痛、舒适的改变、预感性悲哀

◎、典型病容3-贫血面容

面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫

各种原因贫血

营养失调、活动无耐力、有受伤的危险、治疗药物或输血引起的护理问题

◎、典型病容4-肝病面容

面色晦暗，额部、鼻背、双颊有褐色色素沉着

慢性肝脏疾病

营养失调、体液过多（腹水）；

潜在并发症：

上消化道出血；

肝性脑病、感染；

皮肤完整性受损

◎、典型病容5-肾病面容

面色苍白，双颊、颜面浮肿，

慢性肾脏疾病

贫血引起的护理问题；

体液过多；

有皮肤完整性受损的危险

有感染的危险

◎、典型病容6-甲状腺功能亢进面容

面容惊愕，眼裂增宽，眼球凸出，目光炯炯，兴奋不安，烦躁易怒

甲状腺功能亢进

营养失调；

活动无耐力；

个人应对无效；

有组织完整性受损的危险；

潜

在并发症：

甲状腺危象、感染

◎、典型病容7-二尖瓣面容

面色晦暗，双颊紫红、口唇轻度发绀

二尖瓣狭窄

气体交换受损；

活动无耐力潜在并发症：

心衰、栓塞

◎、典型病容8-肢端肥大症面容

面部变长，下颌增大、向前突出，眉弓及双颧隆起，唇舌肥大，耳鼻增大?

肢端肥大症

自我形象紊乱

◎、典型病容9-满月面容

面圆如满月，皮肤发红，常伴痤疮和胡须

Cushing综合征、长期应用糖皮质激素

感染、电解质紊乱

有皮肤完整性受损的危险；

◎、典型病容10-粘液性水肿面容

面色苍黄，颜面浮肿，睑厚面宽，目光呆滞，反应迟钝

甲状腺功能减退

体温过低；

便秘；

活动无耐力。

潜在并发症：

垂体危象

◎、典型病容11-面具面容

面部呆板、无表情，似面具样

震颤性麻痹、脑炎

躯体移动障碍；

自尊紊乱；

语音沟通障碍

外伤

5、发育

视诊、测量

通常以年龄、智力、体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系

综合判断。

正常

年龄、智力、体格成长状态均衡一致

身体比例匀称、协调

※、成人发育正常的标准

头部的长度为身高的1/7—1/8

两上肢展开的长度约等于身高

胸围等于身高的一半

坐高等于下肢的长度

病态发育与内分泌疾病

侏儒症、呆小症、巨人症、肢端肥大症

评估方法

视诊：

根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉发育等

最简便而迅速的方法是观察皮下脂肪充实的程度

测量:

体重理想体重=身高（cm）-105

体重指数（bodymassindex,BMI）=体重/身高的平方（kg/m2）

皮脂厚度测量皮脂卡

腰臀比

正常:

营养良好，营养中等

10%范围内;

BMI:

18.5~24

皮褶厚度（肱三头肌皮脂厚度）

男:

13.1±

6.6mm

女:

21.5±

6.9mm

腰臀比男≤1.0，女≤0.8

营养不良（消瘦）标准体重10%;

BMI18.5恶病质（cachexia）：

极度消瘦营养过度标准体重20%;

BMI24~28（超重）;

BMI28（肥胖）

分类:

外源性肥胖（单纯性）：

摄入过多所致，脂肪分布均匀，体态匀称

内源性肥胖（继发性）：

内分泌疾病所致，脂肪分布具有一定特征性8、体位

异常

被动体位：

患者不能自己调整或变换身体的位置，见于极度衰弱或意识丧失者。

常见强迫体位类型及疾病

强迫仰卧位——急性腹膜炎

强迫俯卧位——脊柱疾病

强迫侧卧位——一侧胸膜炎或大量胸水

强迫坐位——心肺功能不全

强迫蹲位——先天性发绀型心脏病

强迫停立位——心绞痛

辗转体位——胆石症/胆道蛔虫/肾绞痛

角弓反张位——破伤风/小儿脑炎

9、步态

蹒跚步态—佝偻病、髋关节脱位

慌张步态—震颤麻痹

偏瘫步态—脑出血后遗症

共济失调步态—小脑疾病、脊髓疾病

跨阈步态—腓总神经麻痹

剪刀步态—脑瘫痪与截瘫

篇三：

常见疾病护理学健康评估总结

肺：

1，大叶性肺炎：

一般状态：

急性病容，鼻翼煽动

胸部体征：

视诊：

呼吸急促，患侧呼吸运动减弱

触诊：

触觉语颤增强，患侧胸廓扩张度降低，有胸膜摩擦感

叩诊：

病变局部浊音或者实音

听诊：

管状呼吸音，湿啰音，胸膜摩擦音

2，大量胸腔积液：

一般体征：

强迫体位（患侧在上，减轻疼痛）

呼吸浅快，患侧胸廓饱满，患侧呼吸运动受限

一侧扩张度降低，触觉语颤减弱或者消失，气管向健侧移动叩诊：

浊音或者实音

肺泡呼吸音减弱或消失，管状呼吸音

3，气胸：

强迫侧卧位

呼吸浅快，患侧胸廓饱满、呼吸运动减弱

一侧扩张度降低，触觉语颤减弱或消失，气管向健侧移位叩诊：

鼓音

呼吸音减弱或者消失

4，哮喘：

急性病容，严重者不能平卧，强迫端坐位

呼气性呼吸困难，呼吸急促，呼气延长，胸廓饱满，呼吸动度减弱触诊：

触觉语颤减弱

过清音

呼吸音减弱，呼气延长，两肺满布干啰音（哮鸣音）

5，肺气肿：

桶状胸，口唇手指发绀

呼吸浅快

胸廓扩张度降低，触觉语颤减弱或者消失，肺下界下移叩诊：

呼吸音延长

心脏：

1，二尖瓣狭窄：

二尖瓣面容

心脏体征：

心尖搏动向左移位，心前区其他搏动

心尖部发现舒张期震颤

左心房与肺动脉段扩大，呈梨形

第一心音亢进，二尖瓣开放拍击音，心尖舒张期雷鸣样杂音，P2亢进，心房颤动。

（可能有第二心音分裂）。

2，二尖瓣关闭不全：

心尖搏动向左下移位，心尖搏动强

抬举性心尖搏动，收缩期震颤

浊音界向左下扩大，呈靴型

第一心音减弱，（第二心音分裂），心