案例报告认知行为疗法文档格式.docx
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精神状态:
焦虑、紧张、内向、敏感、无法安心学习
社会功能:
学习效率下降,有放弃学业的想法。
4、心理测验结果
SCＬ—90躯体化2、３ 抑郁2、１ 焦虑３、２ 敌对０、5
SＤS 45分抑郁的分界值为53
SAS 62分 为中度焦虑
二、主诉和个人陈述
1、主述:
近两月余自觉食欲下降、少眠、烦躁、胸闷、头痛,乏力,无法安心学习,不想上学了,想起中考就特别紧张,无法摆脱、
２、个人陈述:
重点中学初四学生。
我在初中的前三年学习成绩基本上都再本班内稳定在十五名左右,我自己觉得学习特别努力,然而成绩总是不能进入前十名。
在这个学期,我爸爸费了特别大的劲帮我转入了现在的这所市重点中学。
一进入这个学校学习,我就感到特别的紧张、看到我周围的同学都能特别快的掌握所学习的知识,尽管我学习差不多特别努力了,然而成绩依然不满意,考试总是在二十名开外。
我的父母工资不高,为了我能上好的学校,他们到处求人找关系,我要是学习不行就对不起我的爸爸和妈妈。
进到初四以来,差不多有两次月考了,我的成绩都不理想,我特别着急,一看书就头疼,学习学的想哭、妈妈也特别着急,经常在我耳边说:
您要好好学习,否则我们前面所付出的一切努力都白费了、我明白妈妈是为我好,我内心也着急,然而成绩就是上不去。
这段时间,妈妈看到我特别紧张,也不再唠叨我了,然而我自己感到压力特别大。
近一段时间上课时,看到老师在讲课,然而有时感受什么也听不见。
周围同学都在忙碌的做题时,听到他们翻试卷的声音,写字的声音,我就紧张,着急,就觉得我追不上他们了,有一种想从教室里冲出去的冲动。
感受班主任和其他任课老师也都不再关注我了,因为我的学习成绩不行,在重点学校老师只关怀前几名的学生。
我的爸爸尽管不当面批评我,然而他总是说他朋友家的小孩学习都是前几名,特长都到了几级,让我感到我特别笨,做什么都做不行。
我假如考不上重点中学,就谈不上什么前途和未来了,亲人朋友也会瞧不起我和我们家。
近两个月多月以来自觉食欲下降、少眠、失落、烦躁、胸闷、头痛,乏力,回家也不情愿和别人说话,无法安心学习,不想上学了、
三、观察和他人反映
1、咨询师观察:
求助者衣着整洁,行为拘谨,说起学习开始抽泣落泪,感受委屈、痛苦。
咨询过程中,逻辑清楚,语言表达流畅,能积极配合咨询师工作,感知觉等无异常,自知力完整,有强烈的求治欲望。
从言谈中发现贾某性格较内向,内心自卑,缺乏自信,过分在乎别人对自己的看法和评价。
因自小受到亲人朋友的高期望,因此自感力不从心,又对自己要求甚高,自尊心强,考试遇挫后,出现紧张、焦虑。
2、贾某的母亲:
贾某从小就特别要强,自我感受比特别多人优秀。
从上小学开始,一般都有同班同学到家里喊她一起走,她从不主动去喊其他同学。
十四岁时月经初潮,现月经正常。
小时活泼,小学之后慢慢内向了一些,平常喜爱看看电视,间或上上网。
多数时间都是在学习。
自初四开始成绩下滑,找不到原因,近来出现厌学情绪,不想参加中考了,觉得自己即使去考,也可不能考好。
两个月来出现食欲下降,少眠、头痛、胸闷、抑郁、焦虑、紧张、多梦、间或脾气发作,将书扔了一地,自己则跪在床头,不吃不喝。
3、姨妈反映:
贾某从小较安静听话,性格有些内向,喜爱做手工,卡通画画得不错。
明白事,作为家里第三代人的第一个小孩,家里人给予了特别多的期望给她。
她自己对自己的要求也特别高,因为两家住的比较近,因此从小看她长大的。
小学到初中成绩一直特别好,最近出现了焦虑厌学的症状。
这估计与她妈妈一直不停地唠叨有关,与父母的沟通不是特别好,或者有其他原因也不一定、
4、同学反映:
孙某性格有些内向,在班内交往的同学不是特别多。
没有早恋的现象,给同学们的感受是一个特别听话的乖乖女。
上课不太主动回答问题。
最近好像更加内向了、
四、评估与诊断
1、 心理状态的评估
综合分析所收集的临床资料,结合心理测验结果,作如下评估:
该求助者食欲下降,少眠、头痛、胸闷、抑郁、焦虑、紧张、多梦等,整体心理健康状态较差,但其感知觉、思维、人格等未见异常,自知力完整,求治欲强,求助者的心理和行为异常表现属于心理问题的范畴、
２、原因分析
（1）生物原因:
该求助者为女性,年龄16岁,处在青春期。
（2）心理原因:
①个性因素:
性格内向,内心自卑,同时又自我要求高,少与人交流;
成就动机特别强,自我要求太高,不敢有丝毫懈怠,追求完美。
②错误观念:
认为自己必须考上重点高中,否则就没有前途,对不起父母家人。
③对现实问题的错误评价:
认为自己成绩下滑,老师不再关注自己,同学也都瞧不起自己。
周围人也会看不起他、
（3）社会原因:
①生活事件:
进入重点中学的初四,陌生的环境,依照成绩决定一切（例如排座次）成绩却一直下滑,自感特别焦虑、烦燥,少眠、头痛、胸闷、抑郁、焦虑、多梦、精神紧张,无法安心学习,感到自己无法承受这种心理压力,想就此不再上学,否则精神会陷于崩溃、
②社会支持:
性格内向,与同学、老师特别少交流。
父亲由于工作原因,加之贾某长期住校特别少沟通、母亲不明白青春期小孩的沟通方法,脾气急躁,动辄给施加压力,缺乏长辈的支持、
3、诊断与诊断依据:
初步诊断为考试焦虑以及认知上存在错误的观念引发的严重心理问题。
诊断依据:
首先,引起“严重心理问题”的原因,是较为强烈的、对个体威胁较大的现实刺激。
初四学生面临中考的巨大压力,而成绩不断下滑,与自己的理想差距越来越大。
求助者痛苦,感受失落,委屈。
第二,从持续的时间来看,痛苦情绪持续两个月以上;
第三,求助者学习效率明显下降,有厌学的现象,难以解脱;
第四,差不多出现部分泛化和回避现象,影响了社会功能。
从以上求助者表现出的症状、严重程度、病程及心理测验结果综合评定,诊断为严重心理问题。
4、鉴别诊断:
（1）与精神病鉴别:
据病与非病三原则,求助者主、客观世界统一,知情意统一,有自知力,有主动求医行为,无感知觉异常,无幻觉,无妄想等,因此可排除精神病性障碍。
（2）与抑郁症相鉴别:
求助者尽管存在明显、焦虑、烦躁等症状,但未出现思维迟缓、兴趣丧失、悲观、厌世、自杀观念或行为,自知力完整,求治欲望强烈,症状严重程度尚不达抑郁症标准,因此可排除抑郁症。
（3）与神经症相鉴别:
求助者尽管存在明显的抑郁、焦虑、烦躁等症状,但时间持续短、内容未充分泛化,未严重影响社会功能和逻辑思维,且求助者的心理冲突带有明显的道德色彩,与神经症性的心理冲突的变形不同,因此可排除神经症、
（４）与一般心理问题相鉴别:
一般心理问题是指在近期发生的,内容尚未泛化,反应强度不太强烈的情绪问题。
而本案例中,求助者痛苦情绪强烈,且持续两个月以上;
内容有所泛化。
因此排除一般心理问题。
五、咨询目标的确定
依照以上评估和诊断,通过与求助者协商,确定如下咨询目标:
长远目标和最终目标:
协助求助者自我认识和自我成长、
具体目标和近期目标:
正确评价高考的意义,降低应对高考的焦虑,调整自我认知,与家长、同学、老师建立良好的信任与沟通关系,进而发展健全的自我,能够正常的学习、生活和人际交往。
六、咨询方案的制定
1、咨询目标:
使不良情绪得到宣泄,调整自我认知,进而发展健全的自我,能够正常的学习、生活和人际交往。
符合目标有效性的七个条件:
具体、可行、可评估、积极、双方商定、多层次统一、属于心理学范畴、
2、主要咨询方法:
认知疗法;
放松训练
（1）认知行为疗法基本原理:
认知行为治疗是一组通过改变思维和行为的方法来改变不良认知,达到消除不良认知,达到消除不良情绪和行为的短程的心理治疗方法、
（2）放松训练:
人在放松状态时,全身肌肉放松、呼吸频率和心率减慢,血压下降,四肢温暖,从而获得愉快和舒适的感受。
放松训练能够影响机体各方面的功能,从而促进身心健康。
３、双方的责任、权利与义务
（1）求助者的权利
①有依照咨询要求选择咨询师的权利
②在咨询过程中,对咨询师不满意时,有更换咨询师的权利
③对咨询方案、咨询时间、收费情况有知情权、协商权和选择权
（2）求助者的义务
①要遵守咨询诊所的有关规定
②遵守咨询方案,收费情况、咨询时间等有关规定
③尊重咨询师,遵守约定时间,不迟到,不能如约咨询应提早通知咨询师
（３）咨询师的职责与义务
①热爱本职工作
②不得因求助者的各方面因素而歧视求助者
③在与求助者建立咨询关系前,必须让求助者明白咨询工作的性质、特点以及求助者自身的权利和义务
④对求助者进行工作时,应对工作重点进行讨论并达成一致意见,必要时可达成书面协议
⑤不得与求助者建立咨询以外的其它关系
⑥认为自己不适于对求助者进行工作时,做出明确说明,介绍给另外合适的咨询师
⑦始终严格遵守保密原则
４、咨询时间和费用:
咨询时间:
第一周一次,每次50分钟,共五次。
咨询收费:
每次50元人民币。
心理测验收费:
SCL—90:
50元
SＡS:
3０元
SDＳ:
30元
七、咨询过程
咨询时期大致分为:
诊断评估与咨询关系建立时期、心理帮助时期、结束与巩固时期三个时期:
第一时期:
诊断评估、咨询关系建立、确定咨询目标时期（一周）
任务:
⑴建立良好的咨询关系;
⑵了解求助者的基本情况,收集相关资料;
⑶确定主要问题,共同协商咨询目标;
⑷介绍咨询方法和相关情况、
相关技术:
摄入性会谈,心理测验
过程:
第一次咨询（第一时期）:
①填写咨询登记表,介绍咨询中的有关事项与规则;
②进行摄入性谈话,收集求助者临床资料,了解其成长过程,尤其是重大事件。
探寻求助者的心理矛盾及改变意愿;
③求助者独立完成抑郁自评量表、焦虑自评量表、90项症状清单的自测;
④将测验结果反馈给求助者,并作出初步问题分析,让其理解为什么会如此;
⑤咨询师告知其为严重心理问题,然而能够通过咨询得到特别好的改善,阐明咨询的意义以及双方的责权利。
⑥布置咨询作业:
在咨询中了解到贾某曾经有写日记的习惯,进入初四以来由于压力特别大,差不多特别少写了。
因此建议她接着原来的好习惯,如实记下每一天不快乐的事和快乐的事,并在每一件事件后面记下自己的感受。
她特别认同地答应了。
写日记是个人内心感受的流露的一种形式,通过对情感以及事件积淀的回忆整理,能够反观自己的认知和态度, 能使人获得新的感悟。
多数人都拥有某些会释放出强有力感情的记忆,表达这些感情本身就将是积极的,某些记忆还会发掘出深层的、尚未解决的痛苦,这一痛苦能够在咨询师的帮助下进行更持久的反思。
⑦约定时间:
一周后进行下次咨询,时间50分钟左右。
第二时期:
心理帮助时期（三周）
⑴确定问题,发现求助者问题背后的不正确观念;
⑵协助求助者自我审查,找到自己的不合逻辑的不适情绪和认知;
⑶结合放松训练,降低求助者应对高考的压力;
⑷检验表层错误观念,初步正确评价高考关于人一辈子的作用;
⑸运用语义分析技术,纠正核心错误观念;
⑹进一步改变认知。
提问、自我审查、演示、语义分析
第二次咨询（第二时期）:
目标:
确定问题、检验表层错误观念。
过程:
①反馈咨询作业:
了解孙某一周以来记下的相关事件以及情绪体验,为确定问题提供参考。
贾某记下了考试以及课堂上老师对她的提问以及感受等,能够做到内容、情感属实、
②确定问题:
本案例中求助者的问题体现在两点,一是在于对中考的意义的过分关注和未来的过分担心,具体表现在总是担心考不上重点高中,同学会瞧不起他,老师会忽略她。
也会辜负家长的期望,觉得对不起爸爸对自己的付出和帮助。
担心自己以后不能有特别好的发展,亲人、朋友都会瞧不起自己,同时深受这种痛苦体验的折磨、其二,求助者也因以上原因产生相应的考试焦虑情绪,认为自己参加中考也可不能取得理想的成绩,因此有放弃中考的观念、
本次咨询接触到求助者的认知过程及观念,通过对求助者的看法进行引导,帮助求助者识别自动化思维,使其认识到其不良情绪和行为的认知基础,并对这些体验重新加以体验和评价,使求助者发现自己的认识过程的错误根源。
②检验表层错误观念:
通过演示技术,使求助者通过投射,将自己的观念投射到所扮演的“角色"
身上,通过观察体验“角色”使贾某能客观的看待自己的问题,通过引导,能使贾某站在不同的角度进行分析问题。
本案例投射的情景是:
咨询师扮演求助者贾某,而贾某则扮演其母,通过一次考试之后的母女对话,体验所扮演角色的感受。
咨询师抓住时机与贾某展开引导性辩论,通过投射引导贾某转换角色进行考虑:
假如面对自己的小孩,您想说什么?
进而引导贾某认识到:
对自己的未来规划和担心是正常现象,多数父母都给予了小孩特别高的期望,然而只要能健康、乐观、积极地面对学习和生活,这就是最快乐的人一辈子。
③放松训练:
求助者学习放松,让求助者想象自己处在令人放松的情境中,配以咨询师轻柔、愉快的声调引导、激发求助者的自我暗示,感受一次,体验应对考试压力的逐渐降低;
④布置作业:
介绍一些认知疗法的书籍,给求助者阅读。
让其转换角色,体会父母、亲友、同学以及自己的心情。
坚持写日记,同时独立在家学习放松训练,体会面对考试焦虑情绪的逐渐降低、
⑤约定时间:
一周后进行下次咨询,时间5０分钟左右。
第三次咨询（第二时期）:
纠正核心错误观念,进一步改变认知、
对认知疗法有了一定认识,通过回顾会谈的内容,记日记认为咨询师说的有道理,基本接受“老师和同学并没有想自己想象的那样瞧不起和漠视自己,中考也不是人一辈子的全部意义”,但仍然感受失落、紧张;
②语义分析,纠正核心错误观念:
通过语义分析技术,使贾某认识到错误的自我概念在于自认为假如高考成绩不行,就一切都随之糟糕的想法,却没有意识到自己在特别多方面依然特别出色的,如有责任,孝顺,尊敬师长,虚心学习等等。
帮助贾某认识到,父母可不能埋怨她,老师可不能漠视她,同学也可不能瞧不起她。
帮助贾某进行一个新的认知重建过程。
贾某进一步学习放松,反复两次,体验高考压力的逐渐降低;
通过反思和换位考虑,认识到自己过去的错误认知带给自己的影响,尝试重建正确认知,进一步分析她自己的问题,并举例来说明问题的根源。
一周后进行下次咨询,时间50分钟左右、
第四次咨询（第二时期）:
运用行为矫正技术,进一步改变认知、
贾某日记中所记录正性事件与情绪有所增加,能较为客观的对待平常的检测,能与同学交流对待高考的态度和感受,错误认知明显改善,初步具备了正确自我评价和客观对待他人评价的认知;
②运用行为矫正技术,进一步改变认知:
认知过程决定着行为的产生,同时行为的改变也能够引起认知的改变、关于有自卑内心,自我评价较低的求助者,他的愉快情绪相对较少,因此,能够运用行为矫正技术,让求助者通过行为的改变获得愉快情绪体验,从而改善认知。
在本案例中,结合班内的面中考主题班会,与班主任老师联系,让贾某写出自己面对中考的心路历程在班内与同学交流,发现贾某的认知观念发生了特别大的改变。
通过行为矫正技术的运用,贾某差不多能够走出焦虑、悲观的负性情绪,饮食、睡眠等方面趋于正常,能正确面对中考,面对未来,面对自己、
③对前几次咨询的效果进行总结与肯定。
接着记日记,写下自己的积极应对事件与正面情绪,接着放松训练。
⑤商讨咨询的第三时期结束时期,约定下一次咨询时间。
第三时期:
认知复习、咨询结束（一周）
①进一步改变认知、合理应对高考,学会用理性思维方式思维。
②使求助者在认知、思维、情绪、行为等方面重建新的反应模式、
巩固咨询效果。
①咨询作业反馈:
这次咨询,求助者表情轻松、自然,求助者感受能够自然谈论高考的问题,对老师、同学、亲戚朋友的错误观念消失,收获特别大,心理感受轻松了许多。
②巩固新认知:
求助者看起来神情较轻松,称差不多能够专心投入得听讲和进行测试,与家长的沟通良好,求助者觉得咨询减轻了困扰他特别久的心理压力。
③对贾某在咨询过程中的表现加以肯定,对前几次咨询的效果进行总结与肯定。
肯定了贾某的理性认知,对其他的错误认知进行了进一步的讨论,并对贾某就认知疗法和放松训练的运用进行了进一步的辅导,对她在人际沟通方面的努力做出了肯定信任和鼓舞,告知她差不多习惯了目前的学习和生活。
ﻫ ④结束咨询求助者目前的情绪与行为状态均有一定改善,咨询目标基本实现,能够结束咨询、
⑤心理咨询与家庭关爱相结合,达成共识。
⑥告知咨询关系的结束、
八、咨询效果评估
１、咨询后心理测验结果:
ＳＣＬ—90躯体化0、5 抑郁１、0焦虑1、2敌对0。
3与第一次测验结果相比有较大改善,属于正常范围。
心理测验结果SＤS 2６分SAS３4分
2、求助者自我评估:
对自己成绩下滑的现实进行理性分析与正确面对,认识到自己的优势。
能正确评价自己,认识到而对变化的不习惯以及不良情绪的影响则是影响学习及生活的主要原因。
内心冲突消失,睡眠质量提高了,与父母、同学、老师相处融洽。
对自己的以后有了信心、
3、母亲的评价:
贾某的精神状态明显好转,不再过分担心未来以及他人的评价。
能主动与别人交流,不再封闭自己。
不再认为别人会瞧不起自己、
４、同学、老师的评价:
贾某最近活泼了许多,与同学沟通良好,学习状态良好,最近一次考试成绩有所提高。
5、咨询师的评估:
这次心理咨询明显有效、咨询过程中紧紧抓住了该求助者的主要症状:
（１）为过分关注中考对未来的影响他人的评价,（２）面对中考产生的无法排遣的焦虑情绪。
结合了认知疗法和放松训练。
适当运用了咨询技术,同时结合青春期心理特点,运用了相应的非技术性因素,如共情、积极关注、尊重、真诚等情感性因素,在促进个体成长方面起到了特别好的作用,取得预期的咨询效果,初步达到了促进来访者人格成长的最终目的。
参考文献
１、郭念锋主编《国家职业资格培训教程-心理咨询师三级》 北京民族出版社
2005
2、郭念锋主编《国家职业资格培训教程-心理咨询师二级》北京民族出版社
3、郭念锋主编《国家职业资格培训教程—心理咨询师 基础知识》北京民族出版社
2００５
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