医院医疗核心制度.docx

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医院医疗核心制度

新乡医学院第一附属医院医疗核心制度

首诊负责制度……………………………………………1

三级医师查房制度………………………………………2

疑难病例讨论制度………………………………………4

会诊制度…………………………………………………5

危重患者抢救制度………………………………………8

手术分级管理制度………………………………………9

术前讨论制度……………………………………………12

死亡病例讨论制度………………………………………13

查对制度…………………………………………………14

医生交接班制度…………………………………………17

新技术准入制度…………………………………………19

病历管理制度……………………………………………20

患者身份识别制度………………………………………22

临床用血审核制度………………………………………23

分级护理制度……………………………………………25

医患沟通制度……………………………………………26

“危急值”报告制度及操作流程………………………32

手术安全核查制度………………………………………35

首诊负责制度

一、第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。

二、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

三、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

四、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织相关科室会诊或报告医务科组织会诊。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排后再予转院。

五、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

三级医师查房制度

一、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

二、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。

主任医师（副主任医师）查房每周不少于2次；主治医师查房每日不少于1次。

住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。

三、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

四、对新入院患者，住院医师应在入院8小时内查看患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。

五、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。

查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。

上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。

六、查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。

尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

新入院患者48小时内必须有主治医师查房记录。

3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

疑难病例讨论制度

一、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

要求每月至少2次。

二、讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

讨论时满足三级医师要求，护士长和责任护士必须参加。

三、主管医师须事先做好有关材料准备工作，汇报病历并提出讨论目的及需要解决的问题。

四、主管医师应做好书面记录，并将讨论内容记录于疑难病例讨论记录本中。

记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务及姓名、病情报告及讨论目的、参加人员发言（由低级职称到高级职称）、讨论意见（由主持人总结）等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

会诊制度

一、医疗会诊包括：

急诊会诊、科内会诊、科间会诊、院内多学科综合会诊、院外会诊等。

二、急会诊以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。

会诊医师由主治医师或以上职称担任，在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

三、科内会诊原则上应每周举行一次，全科人员参加。

主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。

会诊由科主任负责组织和召集。

会诊时由主管医师汇报病历、诊治情况以及要求会诊的目的。

通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

四、科间会诊：

患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。

科间会诊由经治医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。

应邀科室应在24小时内派主治医师或以上职称人员完成会诊。

会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。

会诊医师完成会诊后要填写会诊记录单，主管医师必须将会诊意见记录在病程记录中。

五、院内多学科综合会诊：

病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行院内多学科综合会诊。

院内多学科综合会诊由科室主任提出，报医务科同意或由医务科指定并决定会诊日期。

会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务科，由其通知有关科室人员参加。

会诊时由医务科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务科长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。

主管医师认真做好会诊记录，将内容记录于疑难病例讨论记录本中，记录内容包括：

讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务及姓名、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见（由业务副院长或医务科长总结）等，并将会诊意见摘要记入病程记录。

医务科将内容记录于院内多学科综合诊疗会诊记录本中。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务科主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。

六、院外会诊：

（一）邀请外院医师会诊

我院各临床科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要邀请外地医疗机构的医师会诊时，经治科室负责医师应当向患者说明会诊的相关事宜和会诊费用等情况，征得患者或近亲属同意后，会诊医师书面申请，患者或近亲属签字、科主任签字，报医务科。

申请会诊医师到医务科填写《医疗机构会诊邀请函》。

医务科或申请会诊科室负责向会诊医疗机构或会诊医师联系来院会诊事宜。

会诊费用由患者按规定交医院财务科，由财务科负责将会诊费支付给邀请医疗机构。

科室和医师未经医院批准，不得擅自邀请外院医师来我院会诊。

在新的收费标准下发前，医院外出会诊收费按照《河南省医疗服务价格试行》执行。

（二）我院医师外出会诊

医务科接到外地《医疗机构会诊邀请函》后，及时通知被邀请科室主任。

在不影响科室正常业务工作和医疗安全的前提下，科主任应当及时安排医师外出会诊。

外出会诊医师到医务科领取《医疗机构会诊派出函》和《医疗机构会诊情况反馈报告》后，方可到邀请医院会诊。

医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作，应及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。

医师在外出会诊时不得违反规定接受邀请医疗机构和病人的报酬，会诊费用按照邀请医疗机构的规定执行。

会诊结束后，医师应当在返回医院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告科主任，并将填写完整的《医疗机构会诊情况反馈报告》交我院医务科存档。

医师未经医院批准，不得擅自外出会诊。

医院给外出会诊医师个人报酬按80%比例支付。

危重患者抢救制度

一、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，并建立定期培训考核制度。

二、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务科或院领导参加组织。

三、主管医师应根据患者病情适时与患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危并签字。

四、在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。

医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。

在抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。

未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以书面说明。

五、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。

急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

手术分级管理制度

一、手术分级

手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。

根据风险性和难易程度不同，手术分为四级：

一级手术：

风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；

二级手术：

有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；

三级手术：

风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；

四级手术：

风险高、过程复杂、难度大的重大手术。

二、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。

根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

（1）低年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以内，或硕士生

毕业，并从事住院医师2年以内者。

（2）高年资住院医师：

从事住院医师岗位工作3年以上，或硕士生

毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。

博士生

从事临床工作一年以上。

2、主治医师

（1）低年资主治医师：

担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业

2年以内者。

（2）高年资主治医师：

担任主治医师3年以上，或临床博士生毕业

2年以上者。

3、副主任医师

（1）低年资副主任医师：

担任副主任医师3年以内者。

（2）高年资副主任医师：

担任副主任医师3年以上者。

4、主任医师：

根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督

下级医师的责任和义务。

三、各级医师手术范围

各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。

（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准）

1、低年资住院医师：

在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级

手术。

2、高年资住院医师：

在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指

导下，逐步开展二级手术。

3、低年资主治医师：

熟练掌握一、二级手术，并在上级医师指导下，

逐步开展三级手术。

4、高年资主治医师：

熟练掌握一、二级手术，掌握三级手术，有条

件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。

5、低年资副主任医师：

熟练掌握一、二、三级手术，在上级医师参

与指导下，逐步开展四级手术。

6、高年资副主任医师：

熟练完成一、二