食品经营许可证变更申请书填写Word下载.docx
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5.对于申请变更的项目,申请人应在对应□中打√,再按照要求填选变更内容。
6.经营场所发生变化,应当重新申请食品经营许可。
7.变更的适用范围:
主体业态、经营项目及其相应备注变更,均适用于变更许可业务;
如其他字段如经营者名称等内容同时也变更,也可同时在此业务中进行变更。
附申报资料
资料名称
1.《食品经营许可证》变更申请书;
2.《食品经营许可证》正本、副本;
3.与变更食品经营许可事项有关的其他材料;
4.申请人委托他人办理许可申请手续的,委托代理人应当提交委托书以及委托代理人的身份证明;
《食品经营许可证》变更申请表
许可证编号
**********
经营场所
***市****路***号
项目
原许可事项
申请变更为
经营者
名称
张三糖果店
社会信用代码(身份证号码)
01234
住所
广西省(区/市)贵港市(区/州/盟)港北县**乡(镇/街道)**村(路/弄)123456门牌号码
广西省(区/市)贵港市(区/州/盟)港北县**乡(镇/街道)**村(路/弄)123456门牌号码
主体业态
1.□食品销售经营者
食品批发商□商场超市□食杂店□便利店□食品贸易商□
食品自动售货销售商□网络食品销售商□冷冻(藏)仓库食品销售商□其他
2.□餐饮服务经营者
3.□单位食堂
学校食堂□托幼机构食堂□职工食堂□工地食堂□
其他食堂□
备注:
(1)是否含网络经营:
□是,□否;
如开展网络经营,请填写:
网站地址,并上传网站截图;
如开展网络经营,是否同时具有实体门店:
□是,□否。
(2)中央厨房□是,□否。
(3)集体用餐配送单位□是,□否。
(4).经营场所是否在食品集中交易市场内:
经营项目
1.
预包装食品销售
预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售
预包装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
2.□散装食品销售
□散装食品(含冷藏冷冻食品)销售
□散装食品(不含冷藏冷冻食品)销售
3.□特殊食品销售
□保健食品销售
□特殊医学用途配方食品销售
□婴幼儿配方乳粉销售
□其他婴幼儿配方食品销售
4.□其他类食品销售
5.□热食类食品制售
6.□冷食类食品制售
7.□生食类食品制售
8.□糕点类食品制售
9.□自制饮品制售
10.□其他类食品制售
如申请散装食品销售,是否含散装熟食销售:
如申请自制饮品制售,是否含自酿酒制售:
□是,□否;
如申请预包装食品销售,是否含酒类销售:
□是,□否。
□预包装食品(含冷藏冷冻食品)销售
2.
散装食品销售
其它相关
业务
仓库地址是否变更:
□是,
否;
如变更,新地址为:
省(区/市)市(区/州/盟)县
乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码。
有效期至 年月日
是否申请延续:
□是,否
其他信息
经济性质:
个体工商户
邮政编码:
537100
E-mail:
***
保证申明
申请人承诺,本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法、有效,复印文本均与原件一致。
如有不实之处,本人(单位)愿负相应的法律责任,并承担由此产生的一切后果。
申请人签字(盖章):
张三指定代表或委托代理人签字:
孙五
2016年12月1日 2016年12月1日
法定代表人(负责人)变更情况登记表
项 目
原法定代表人(负责人)情况
申请变更法定代表人(负责人)情况
姓 名
张三
性 别
男
民 族
汉
户籍登记住址
南宁市青秀区****
证件类型
身份证
证件号
职 务
经理
任免单位
联系电话
法定代表人(负责人)签字:
张三 2016年12月1日
食品经营单位法定代表人(负责人)应当履行以下承诺(声明),并签字加盖单位公章。
法定代表人(负责人)承诺(声明):
本人向许可机关郑重声明:
过去五年内,本人担任主管人员所在的食品生产经营单位,不存在被吊销食品生产经营(卫生、生产、流通或者餐饮服务)许可证的情形。
同时,本单位将严格遵守《食品安全法》的规定。
谨此承诺,本表所填内容不含虚假成份,现亲笔签字(盖章)确认。
签字(盖章):
2016年12月 1日
(身份证件复印件粘贴处)
食品安全专业技术人员、管理人员
变更情况登记表
原食品安全专业技术人员、管理人员情况
人员类型
售货员
王飞
南宁市青秀区***
居民身份证
4323
无
123456
申请变更食品安全专业技术人员、管理人员情况
李胜
南宁市江南区***
459070
654321
食品安全设施设备变更情况登记表
原食品安全设施设备情况
设备名称
数量
位置
备注
无变更
申请变更食品安全设施设备情况
委托书
兹委托 孙五 (代表或代理人姓名)向食品药品监督管理部门办理 (名称)张三的《食品经营许可证》申请相关手续。
委托事项及权限:
1、
同意 □ 不同意核对申请材料中的复印件并签署核对意见;
2、
同意□不同意修改自备材料中的填写错误;
3、
同意 □ 不同意修改有关表格的填写错误;
4、
同意 □ 不同意领取《食品经营许可证》和有关文书;
5、其他委托事项及权限(请详细注明):
无
委托的期限:
自 2016 年 12 月 1 日至 2016 年 3 月 30 日
委托代理人签字:
孙五
委托代理人联系方式:
固定电话 0771-123456
移动电话
委托人签字或加盖公章:
2016年 12 月1 日
1、委托人是指申请人。
申请人是法人和经济组织的由其盖章;
申请人是自然人的由其本人签字或盖章。
2、委托事项及权限,由委托人选择“同意”或“不同意”,并在□中打√;
第5项按授权内容自行填写。
(指定代表或委托代理人身份证明复印件粘贴处)
《食品经营许可证》变更审核意见表
省(区/市)市(区/州/盟)县乡(镇/街道)村(路/弄)门牌号码
变更项目
□经营者名称□社会信用代码(身份证号码)□法定代表人(负责人)□住所□仓库地址 □主体业态□经营项目□食品安全管理人员□食品安全设施设备
经营者名称
法定代表人
(负责人)
仓库地址
是否举行听证
□是□否
听证举行日期
听证结论
是否现场核查
现场核查日期
现场核查
负责人
核查结论
受理意见
受理人员签字:
年月日
审查意见
审查人员签字:
核准意见
审核人员签字:
年月日
审批人员签字:
日常监督管理机构
日常监督管理人员
核发《食品经营许可证》变更情况登记表
发证人员签字
发证日期
领取许可证情况
领取人签字(盖章):
领取人身份证明复印件粘贴处