护理常规文档格式.docx
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(1)病情监测:
生命体征:
有无心率加快、脉搏细速、血压下降、脉压变
小、体温不升或高热、呼吸困难等,必要时进行心电监护。
精神和意
识状态:
有无精神萎靡、表情淡漠、烦躁不安、神志迷糊等。
皮肤、
黏膜:
有无发绀、指端湿冷。
出入里:
有无尿量减少,疑有休克应测
每小时尿量。
辅助检查有无血气分析等指标的改变。
(2)感染性休克抢救配合:
发现异常情况,应立即通知医生,并备好物品,
积极配合抢救。
健康指导
1、疾病预防指导:
避免上呼吸道感染、淋雨受寒、过度疲劳、醉酒等诱因。
加强体育锻炼,增加营养。
长期卧床者应注意改变体位、翻身、拍背,随
时咳出气道内痰液。
易感人群如年老体弱、慢性疾病病人可接种流感疫苗、
肺炎疫苗等,以预防发病。
2、疾病知识指导:
对病人及家属进行有关肺炎知识的教育,使其了解肺炎
的病因和诱因。
指导病人遵医嘱按疗程用药,出院后定期随访。
出现高热、
心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状及时就诊。
第五节肺脓肿
肺脓肿定义:
是由多种病原菌引起的肺组织坏死性病变,形成包含坏
死物或液化坏死物的脓腔。
与肺组织感染、坏死有关。
与痰液黏稠、聚积且位置较深有关
3、营养失调:
低于机体需要量与肺部感染导致机体消耗加有关。
1、体温过高
监测并记录生命体征,重点观察儿童、老年人、久病体弱者的
病情变化。
高热病人应卧床休息,以减少氧耗量,缓解头痛、肌肉酸
痛等症状。
提供足够热量、蛋白质和维生素的流质或半流质食物,以补充高热
引起的营养物质消耗。
鼓励病人多饮水,以保证足够的人量并有利于稀释痰液。
可采用温水擦浴、冰袋、冰帽等物理降温措施,以逐渐降温为
宜,防止虚脱。
必要时遵医嘱使
用退烧药。
必要时遵医嘱静脉补液,补充因发热而丢失较多的水分和盐,加快毒
素排泄和他、热量散发。
心脏病或老年人应注意补液速度,避免过快导致急性肺
水肿。
做好口腔护理,鼓励病人经常漱口,口唇疱疹者局部涂抗病毒
软膏,防止继续感染。
2、清理呼吸道无效
(1)病情观察:
密切观测体温变化;
观察并记录痰量、颜色、性质、气味;
如
发生咯血量较大时,嘱病人患侧卧位,床边备好抢救用物,并加强巡视,警惕大
咯血或窒息的发生。
(2)休息与环境:
高热及全身症状重者应卧床休息;
应定时开窗通风,保持室
内空气流通。
(3)饮食:
给予清淡、易消化饮食,保证食物中富含蛋白质及足够热量,以补
充机体消耗。
鼓励病人增加饮水量,以稀释痰液。
(4)咳嗽、咳痰的护理:
鼓励病人进行有效的咳嗽,经常活动和变化体位,以
利于痰液排出。
(5)口腔护理:
应协助病人在晨起、饭后、体位引流后、临睡前漱口,尤其是
咳大量浓臭痰的病人,应在每次咳痰后及时漱口;
对意识障碍者应由护士定时给
予口腔护理。
(6)用药护理:
肺脓肿病人应用抗生素治疗时间较长,应向病人强调坚持治疗
的重要性、疗程及可能出现的不良反应,使病人坚持治疗。
用药期间密切观察药
物疗效及不良反应。
3、营养失调
(1)制定膳食计划:
宜给予高热量、高蛋白、富含维生素的易消化饮食,忌烟
酒及辛辣刺激食物。
(2)增进食欲:
增加膳食品种,饮食中注意添加具有促进消化、增进食欲作用
的食物。
(3)检测体重:
每周测体重1次并记录,了解营养状况是否改善。
【健康指导】
1、疾病预防指导了:
应彻底治疗口腔、上呼吸道慢性感染病灶如化脓性扁桃体
炎、鼻窦炎、牙周溢浓等,以防止病灶分泌吸入肺内诱发感染。
2、疾病知识指导:
教会病人有效咳嗽、体位引流的方法,及时排出呼吸道分泌
物,必要时采取胸部物理治疗协助排痰,以保持呼吸道通畅,促进病变的愈
合。
3、用药指导及病情监测:
告知病人及家属抗生素对肺脓肿的治疗非常重要,但
疗程较长,需用药8~12周,为防止病情变化,应遵从治疗计划。
第六节支气管扩张症
支气管扩张症的定义:
是由于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后,反复
发生管炎症、致使支气管壁结构破坏,引起的支气管异常和持久性扩张。
1、清理呼吸道无效:
与痰液粘稠和无效咳嗽有关。
2、潜在并发症:
大咯血、窒息。
1、清理呼吸道无效
(1)休息和环境:
急性感染或病情严重者应卧床休息,保持室内空气流通,维持
适宜的温湿度,注意保暖。
(2)饮食护理:
提供高热量、高蛋白质、富含维生素,避免冰冷食物诱发咳嗽,
少食多餐。
(3)用药护理:
按医嘱使用抗生素、祛痰剂和支气管舒张剂,指导病人掌握药物
的疗效、剂量、用法和不良反应。
(4)体位引流:
是利用重力作用促使呼吸道分泌物流入气管、支气管排出体外的
方法,其效果与需引流部位所对应的体位有关。
(5)病情观察:
观察痰液的量、颜色、性质、气味和体位的关系,痰液静置后是
否有分层现象,记录24小时痰液排出量。
大咯血、窒息
(1)休息与卧位:
小量咯血者以静卧床为主,大量咯血病人应绝对卧床休息、尽
量避免搬动病人。
(2)饮食护理:
大量咯血者应禁食;
小量咯血者宜进少量温、凉流质饮食,因过
冷或过热食物诱发或加重咯血。
多饮水,多食富含纤维素食物,以保持排便通畅,
避免便时腹压增加而引起再度咯血。
(3)对症护理:
安排专人护理并安慰病人。
保持口腔清洁,咯血后为病人漱口,
擦净血迹,防止因口咽部异物刺激引起剧烈咳嗽而诱发咯血。
(4)保持呼吸道通畅:
痰液粘稠无力咳出者,可经口鼻吸痰。
(5)用药护理:
垂体后叶素可收缩小动脉,减少肺血量,从而减轻咯血。
(6)窒息的抢救:
对大咯血及意识不清病人,应在病床旁备好急救器械,一旦病
人出现窒息征象,应取头低脚高位45°
俯卧位,面向一侧,轻拍背部,迅速排
出气道和口咽部的血块,或直接刺激咽部以咳出血块。
(7)病情观察:
密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度,观察生命体
征及意识状态的变化,有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、
烦躁不安等窒息征象;
有无阻塞性肺不张、肺部感染及休克等并发症的表现。
【健康教育】
1、疾病预防指导:
支气管扩张症与感染密切相关,应积极防治百日咳、麻疹、
支气管肺炎、肺结核等呼吸道感染,及时治疗上呼吸道慢性病灶(如扁桃体炎、
鼻窦),应避免受凉、预防感冒,减少刺激性气体吸入,对预防支气管扩张症有
重要意义。
帮助病人和家属了解疾病发生、发展与治疗、护理过程,与
病人及家属共同制定长期治疗计划。
3、康复指导:
强调清除痰液对减轻症状、预防感染的重要性,指导病人及家属学
习和掌握有效咳嗽、胸部叩击、雾化吸入及体位引流的排痰方法,长期坚持,以
控制病情的发展。
4、病情监测指导:
指导病人自我监测病情,学会识别病情变化的征象,一旦发现
症状加重,应及时就诊。
第七节肺结核
肺结核定义:
是结核分枝杆菌引起的肺部慢性传染性疾病。
结核病是全球流行的
传染性疾病之一。
1、知识缺乏:
缺乏结核病治疗的相关知识。
2、营养失调:
低于机体需要量与机体消耗增加、食欲减退有关。
大咯血、窒息。
1、知识缺乏
(1)指导病人坚持用药:
抗结核化疗对控制结核病起决定性作用,护士应向病人及
其家属反复强调化疗的重要性及意义,督促病人按医嘱服药,坚持完成规则、全
程化疗,以提高治愈率,减少复发。
(2)正确留取痰标本:
肺结核病人有间断且不均匀排菌的特点,故需多次查痰,应
指导病人正确留取痰标本。
(3)合理休息:
合理休息可以调整新陈代谢,使机体各器官的功能得以调节与平
衡,并使机体耗氧量减低,呼吸次数和深度亦降低,使肺脏获得相对休息,有利
于病灶愈合。
2、营养失调
3、潜在并发症:
大咯血、窒息
(2)饮食护理:
(3)对症护理:
安排专人护理并安慰病人。
保持口腔清洁,咯血后为病人漱口,
(4)保持呼吸道通畅:
(6)窒息的抢救:
对大咯血及意识不清病人,应在病床旁备好急救器械,一旦
病人出现窒息征象,应取头低脚高位45°
俯卧位,面向一侧,轻拍背部,迅速
排出气道和口咽部的血块,或直接刺激咽部以咳出血块。
(7)病情观察:
密切观察病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度,观察生命
体征及意识状态的变化,有无胸闷、气促、呼吸困难、发绀、面色苍白、出冷汗、
1、疾病预防指导
(1)控制传染源:
控制传染源的关键是早期发现和彻底治愈肺结核病人。
肺结
核病程长、易复发和具有传染性,必须长期随访。
对确诊的肺结核病人,应及时
转至结核病防治机构进行统一管理,并实施全程督导短程化学治疗(DOTS)
(2)切断传播途径:
开窗通风,保持空气新鲜,可有效降低结核病传播。
涂阳
肺结核病住院治疗时需进行呼吸道隔离,每天紫外线消毒病室。
结核菌主要通过
呼吸道传播,病人咳嗽或大喷嚏时应用双层纸巾遮掩;
不随地吐痰,痰液应吐入
带盖的容器内,与等量的1%消毒灵泡1小时后在弃去,或吐入纸巾中,含有痰
液的纸巾应焚烧处理;
接触痰液后用流动水清洗双手。
餐具煮沸消毒或用消毒液
浸泡消毒,同桌共餐时使用公筷,以防传染。
衣物、寝具、书籍等污染物可在烈
日下暴晒进行杀菌。
(3)保护易感人群:
卡介苗接种(BCG)时一直无毒的牛型结核菌活疫苗,接种
后可使未受过结核菌感染者获得对结核病的特异免疫力。
其接种对象主要为未受
过感染的新生儿、儿童及青少年。
化学药物预防:
对于高危人群,如涂阳肺结核
病人有密切接触且结核菌实验强阳性者、HIV感染者、长期使用糖皮质激素及免
疫抑制剂者、糖尿病等,可以使用异烟肼和(或)利福平以预防发病。
2、疾病知识指导:
嘱病人合理安排休息,恢复期逐渐增加活动,以提高机体免疫
力但避免劳累;
保证营养的摄入,戒烟酒;
避免情绪波动及呼吸道感染。
向病人强调坚持规律、全程、合理用药的重要性,保
证DOTS顺利完成。
督促病人治疗期间定期复查胸片和肝、肾功能,指导病人观
察药物疗效和不良反应,若出现药物不良反应及时就诊。
定期随访。
第八节支气管哮喘
支气管哮喘定义;
是由多种细胞(如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中
性粒细胞、气道上皮细胞等)和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。
1、气体交换受损:
与支气管痉挛、气道炎症、气道阻力增加有关。
与支气管黏膜水肿、分泌物增多、痰液粘稠、无效咳嗽有
关。
3、知识缺乏:
缺乏正确使用定量雾化吸入器用药的相关知识。
1、气体交换受损
(1)环境与体位:
有明确过敏原应尽快脱离,提供安静、舒适、温湿度适宜的
环境,保持室内清洁、空气流通。
(2)饮食护理:
大约20%的成年人和50%的患儿因不适当饮食而诱发或加重哮喘,
应提供清淡、易消化、足够热量的饮食,避免进食硬、冷、油煎食物。
(3)口腔与皮肤护理:
哮喘发作时,病人常会大量出汗,应每天进行温水擦浴,
勤换衣服和床单,保持皮肤清洁、干燥和舒适。
协助并鼓励病人咳嗽后用温水漱
口,保持口腔清洁。
(4)缓解情绪紧张:
哮喘新近发生或重症发作的病人,通常会出现紧张甚至惊
恐不安的情绪,应多巡视病人,耐心解释病情和治疗措施,给予心理疏导和安慰,
消除过度紧张情绪,对减轻哮喘发作的症状和控制病情观察药物有重要意义。
(5)用药护理:
观察药物疗效和不良反应。
(1)促进排痰:
痰液粘稠者可定时给予蒸汽或氧气雾化吸入。
指导病人进行有
效咳嗽、协助叩背,以促进痰液排出。
无效者可用负压吸引器吸痰。
(2)补充水分:
哮喘急性发作时,病人呼吸增快、出汗、常伴脱水、痰液粘稠,
形成痰栓阻塞小支气管加重呼吸困难。
应鼓励病人多饮水2500~3000ml,以补充
丢失的水分、稀释痰液。
重症者应建立静脉通路,遵医嘱及时、充分补液,纠正
水、电解质和酸碱平衡紊乱。
(3)病情观察:
观察病人咳嗽情况、痰液性状和量。
(1)定量雾化吸入器:
的使用需要病人协调呼吸动作,正确使用是保证吸入治疗
成功的关键。
(2)干粉吸入器:
采用的有都保装置和准纳器。
1、疾病知识指导:
指导病人增加对哮喘的激发因素、发病机制、控制目的和效
果的认识,以提高病人的治疗依从性。
2、避免诱因指导:
针对个体情况,指导病人有效控制可诱发哮喘发作的各种因
素,如避免摄入引起过敏的食物;
避免强烈的精神刺激和剧烈运动;
避免持续
的喊叫等过度换气发作;
不养宠物;
避免接触刺激性气体及预防呼吸道感染;
戴
围巾或口罩避免冷空气刺激,在缓解期应加强体育锻炼、耐寒锻炼及耐力训练,
以增强体质。
3、病情监测指导:
指导病人识别哮喘发作的先兆表现和病情加重的征象,学会哮
喘发作时进行简单的紧急自我处理方法。
4、用药指导:
哮喘病人应了解自己所用各种药物的名称、用法、用量及注意事
项,了解药物的主要不良反应及如何采取相应的措施来避免。
5、心理指导:
精神心理因素在哮喘的发生发展过程中起重要作用,培养良好的
情绪和战胜疾病的信心时哮喘治疗和护理的重要内容。
第九节慢性支气管炎和慢性阻塞性肺疾病
慢性支气管炎定义:
简称慢支,是器官、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异
性炎症。
【护理诊断/措施】
清理呼吸道无效:
与呼吸道分泌物增多,黏膜有关。
1、保持呼吸道通畅:
指导病人采取有效的咳嗽方式,遵医嘱用药,进行雾化吸入
等,促进痰液的排出。
2、饮食护理:
注意饮食营养,以增强体质。
饮食以高蛋白、高热量、高维生素、
低脂、易消化为宜,多进食如瘦肉、蛋、奶、鱼、蔬菜和水果等。
多饮水,每天
不少于1500ml。
3、减少急性发作:
要点是增强体质、预防感冒、戒烟等。
指导病人及家属了解本病的相关知识,积极配合治疗,减少急性发作。
增加体
质、预防感冒、戒烟,均是防治慢性支气管炎的重要措施,还要避免被动吸烟,
避免烟雾、化学物质等有害理化因素的刺激。
慢性阻塞性肺疾病定义:
是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病,气
流受限不完全可逆,呈进行性发展。
COPD主要累及肺脏,也可引起肺外的不良
反应。
与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过多和肺泡呼
吸面积减少有关。
与分泌物增多而粘稠、气道湿度减低或无效咳嗽有关
3、焦虑:
与健康状况的改变、病情危重、经济状况有关。
(1)休息与活动:
中度以上COPD急性加重期病人应卧床休息,协助病人采取舒
适体位,极重度病人宜采取身体前倾位,是辅助呼吸肌参与呼吸。
(2)病情观察;
观察咳嗽、咳痰及呼吸困难的程度,监测动脉血气分析和水、
电解质、酸碱平衡情况。
(3)氧疗护理:
呼吸困难伴低氧血症者,遵医嘱给予氧疗。
(4)用药护理:
遵医嘱遵医嘱应用抗生素、支气管舒张药和祛痰药,注意观察
疗效及不良反应。
(5)呼吸功能锻炼:
COPD病人需要增强呼吸频率来代偿呼吸困难,这种代偿多
数依赖于辅助呼吸肌参与呼吸,即胸式呼吸。
2、清理无效道无效
(1)保持呼吸道通畅
(2)用药护理:
注意观察药物疗效和不良反应。
(3)病情观察:
密切观察咳嗽、咳痰的情况,包括痰液的颜色、量及性状,以及
咳痰是否通畅。
3、焦虑
(1)去除焦虑的原因
(2)帮助病人树立信心
(3)指导病人放松技巧
戒烟是预防COPD重要措施,应对吸烟者采取多种宣教措施劝
导戒烟。
教会病人和家属依据呼吸困难与活动之间的关系,判断呼吸
困难的严重程度,以便合理安排工作和生活。
3、饮食指导:
呼吸功的增加咳使热量和蛋白质消耗增多,导致营养不良。
应制
定高蛋白、高热量、高维生素的饮食计划。
4、心理辅导:
引导病人适宜慢性病并以积极的心态对待疾病,培养生活兴趣,
如听音乐、养花种草,以分散注意力,减少孤独感,缓解焦虑,紧张的精神状态。
5、家庭氧疗指导:
护士应指导病人和家属做的
(1)了解氧疗的目的,必要时及注
意事项;
(2)注意安全:
供氧装置周围严禁烟火,防止氧气燃烧爆炸;
(3)氧疗
装置定期更换、清洁、消毒。
第十节慢性肺源性心脏病
慢性肺源性心脏病定义:
简称慢性肺心病,指由于肺组织、肺血管或胸廓的慢性
病变引起肺组织结构和(或)功能异常,产生肺血管阻力增加,肺动脉压力增高,
使右心室扩张和(或)肥厚,伴或不伴右心功能衰竭的心脏病,并排出先天性心
脏病和左心病变引起者。
1,气体交换受损:
与肺血管阻力增高引起肺淤血、肺血管收缩导致肺血流量减少
有关
与呼吸道感染、痰多而粘稠有关
3、活动无耐力:
与心、肺功能减退有关
4、体液过多:
与心输出流减少、肾血流量灌注量减少有关
5、潜在并发症:
肺心脑病
(1)病情观察:
判断呼吸困难类型并动态评估病人呼吸困难的严重程度。
有条件
咳监测血氧饱和度变化。
(2)环境与休息:
保持病室的环境安静舒适、空气洁净和温湿度适宜。
(3)保持呼吸道通畅:
协助病人清除呼吸道分泌物及异物,指导病人正确使用
支气管舒张剂以及时缓解支气管痉挛造成的呼吸困难,必要时建立人工气道以保
证气道通畅。
(4)氧疗和机械通气的护理:
根据呼吸困难类型、严重程度不同,进行合理氧
疗或机械通气,以缓解呼吸困难症状。
遵医嘱应用支气管舒张剂、呼吸兴奋剂等,观察药物疗效和不良
(1)病情观察:
密切观察咳嗽、咳痰情况、详细记录痰液的颜色、量和性状。
(2)环境与休息:
位病人提供安静、舒适的病室环境,保持室内空气清新,洁净,
注意通风。
(3)饮食:
慢性咳嗽使能量消耗增加,应给予足够热量的饮食。
(4)促进有效排痰:
包括深呼吸、咳嗽、胸部叩击、体位引流和机械排痰等一组
胸部物理治疗措施。
3、活动无耐力
(1)让病人了解充分休息有助于心肺功能的恢复,在心肺功能失代偿期,应绝
对卧床休息,协助采取舒适体位,如伴卧位或坐卧位,以减少机体耗氧量,促进
心肺功能恢复,减慢心率和减轻呼吸困难。
(2)病情观察:
观察病人的生命体征及意识状态;
注意有无发绀和呼吸困难及
其严重程度;
定期监测动脉血气分析,观察有无右心室衰竭的表现,密切观察病
人有无头痛、烦躁不安,神志改变等。
4、体液过多
(1)皮肤护理:
注意观察全身水肿情况,有无压床发生。
给予高纤维素、易消化饮食,防止因便秘、腹胀加重呼吸困难。
(3)用药护理
4、潜在并发症:
肺性脑病
(1)休息和安全:
病人绝对卧床休息,呼吸困难者取半坐卧位,有意识障碍者,
予床档进行安全保护,必要使专人护理。
(2)吸氧护理:
持续低流量,低浓度给氧1~2L/min,浓度在25%~29%。
(3)用药护理:
遵医嘱应用呼吸兴奋剂,观察药物的疗效好不良反应。
(4)病情观察:
定期监测动脉血气分析,密切观察病情变化,出血头痛、烦躁
不安、表情淡漠、神志恍惚、精神错乱、嗜睡和昏迷等症状时,及时通知医生并
协助处理。
由于慢性肺心病时各种原发性肺胸疾病晚期的并发症,应对
高危人群进行宣传教育,劝导戒烟,积极防治COPD等慢性支气管肺疾病,以减
低发病率。
使病人和家属了解疾病发生、发展过程,减少反复发作的次
数。
3、病情监测指导:
告知病人及家属病情变化的征象,如体温升高、呼吸困难加
重、咳嗽剧烈、咳痰不畅、尿量减少、水肿明显或发现病人神志淡漠、嗜睡、躁
动、口唇发绀加重等,均提示病情加重或变化,需及时就诊。
第十一节肺血栓栓塞症
肺血栓栓塞症定义:
指各种栓子阻塞肺动脉系统时所引起的一组肺循环的呼吸功
能障碍为主要临床和病理生理特征的临床综合征,当栓子为血栓时,称为肺血栓
栓塞症。
与肺血管阻塞所致通气/血流比例失调有关