医疗外科感染.ppt

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持续发展的安贞医院持续发展的安贞医院外科感染外科感染Surgicalinfection首都医科大学附属北京安贞医院普外科首都医科大学附属北京安贞医院普外科梁杰雄梁杰雄历史回顾历史回顾n100100多年前，外科医生面临三大困难：

多年前，外科医生面临三大困难：

疼痛、感染、出血。

疼痛、感染、出血。

n伤口伤口“化脓化脓”是外科医生所面临的最大困难问题之一。

是外科医生所面临的最大困难问题之一。

其时，截肢术后感染死亡率高达其时，截肢术后感染死亡率高达40%-50%40%-50%；n18461846年匈牙利年匈牙利SemmelweisSemmelweis医生，检查产妇前用漂白粉医生，检查产妇前用漂白粉水洗手，使所治疗的产妇死亡率从水洗手，使所治疗的产妇死亡率从10%10%降至降至1%1%。

这是。

这是抗抗菌术菌术的开端；的开端；n18671867年英国医生年英国医生ListerLister使用石炭酸溶液处理手术器械，使用石炭酸溶液处理手术器械，并用石炭酸溶液处理过纱布覆盖伤口，他的截肢后死并用石炭酸溶液处理过纱布覆盖伤口，他的截肢后死亡率亡率4646降至降至1515-奠定奠定抗菌术基本原则抗菌术基本原则；历史回顾历史回顾n1877年德国医生年德国医生Bergmann对对15例膝关节穿透伤伤例膝关节穿透伤伤员，仅仅进行伤口周围的清洁和消毒后，即加以包扎员，仅仅进行伤口周围的清洁和消毒后，即加以包扎12例痊愈并保全下肢，研究布单、敷料、手术器械蒸例痊愈并保全下肢，研究布单、敷料、手术器械蒸汽灭菌措施，建立无菌术；汽灭菌措施，建立无菌术；n1889年德国年德国Furbringer医生提出手臂消毒法；医生提出手臂消毒法；n1890年美国年美国Halsted医生倡议带橡皮手套无菌术；医生倡议带橡皮手套无菌术；建立现代外科无菌术建立现代外科无菌术n1929年英国年英国Fleming医生发现青霉素；医生发现青霉素；n1935年德国年德国Domagk医生倡用磺胺类药。

医生倡用磺胺类药。

开辟治疗外科感染时代开辟治疗外科感染时代为什么外科感染仍然是全球性的一个复杂为什么外科感染仍然是全球性的一个复杂而严重的问题？

而严重的问题？

1.外科新技术的不断开展、手术领域扩大、手术时间延长、明显外科新技术的不断开展、手术领域扩大、手术时间延长、明显增加感染机会；增加感染机会；2.新诊断技术如内镜新诊断技术如内镜、血管造影检查、介入治疗增加了细菌入侵、血管造影检查、介入治疗增加了细菌入侵人体机会；人体机会；3.人寿命延长机，体抵抗力减弱、多伴有某些老年疾病、感染容人寿命延长机，体抵抗力减弱、多伴有某些老年疾病、感染容易发生；易发生；4.抗生素使用不当抗生素使用不当；5忽视抗菌术和无菌术等外科原则；忽视抗菌术和无菌术等外科原则；6免疫抑制剂的使用；免疫抑制剂的使用；7缺乏一套完整而科学制度及缺乏一套完整而科学制度及强有力的监督机制？

强有力的监督机制？

8交通事故、突发意外事件增加等。

交通事故、突发意外事件增加等。

外科感染概念外科感染概念感染感染infection病原体（病毒、细菌、真菌和寄生虫等）病原体（病毒、细菌、真菌和寄生虫等）入侵入侵、滞滞留留与与繁殖繁殖所引起机体的炎症反应。

所引起机体的炎症反应。

感染可分感染可分外科、内科感染外科、内科感染外科感染外科感染surgicalinfection需要外科处理的外科感染性疾病。

（创伤、手术、烧需要外科处理的外科感染性疾病。

（创伤、手术、烧伤及介入治疗等并发的感染）。

伤及介入治疗等并发的感染）。

第一节第一节概概论论-外科感染分类外科感染分类一、按病菌种类和病变性质归类一、按病菌种类和病变性质归类1非特异感染（化脓性非特异感染（化脓性/一般感染）一般感染）nonspecificinfectionn常见致病菌常见致病菌：

金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等。

菌、绿脓杆菌等。

特点特点混合感染、炎性共性、有相同的处理原则。

混合感染、炎性共性、有相同的处理原则。

n常见疾病：

常见疾病：

皮肤、皮下软组织的化脓性感染及腹腔脏器的化脓性皮肤、皮下软组织的化脓性感染及腹腔脏器的化脓性感染（疖、痈、丹毒、阑尾炎、胆囊炎和胰腺炎）等。

感染（疖、痈、丹毒、阑尾炎、胆囊炎和胰腺炎）等。

第一节第一节概概论论-外科感染分类外科感染分类特异感染特异感染specificinfection致病菌、病程演变及处理等方面与非特异感染不同，致病菌、病程演变及处理等方面与非特异感染不同，引起独特的病理过程。

引起独特的病理过程。

n常见致病菌常见致病菌结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、结核杆菌、破伤风梭菌、产气荚膜梭菌、炭疽杆菌、白念珠菌等。

白念珠菌等。

n常见疾病常见疾病结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病等。

结核、破伤风、气性坏疽、炭疽、念珠菌病等。

第一节第一节概概论论-外科感染分类外科感染分类二、按病变进展过程分类二、按病变进展过程分类1急性感染急性感染-3周以内；周以内；2慢性感染慢性感染-2个月以上；个月以上；3亚急性感染亚急性感染-急性感染和慢性感染之间（急性感染和慢性感染之间（3周周2个月之间）。

个月之间）。

第一节第一节概概论论-外科感染分类外科感染分类三、按发生条件归类三、按发生条件归类1原发感染原发感染伤口直接污染造成的感染；伤口直接污染造成的感染；2继发感染继发感染伤口在愈合过程出现的病原菌染；伤口在愈合过程出现的病原菌染；3外源性感染外源性感染体表或外环境病原菌侵入体内造体表或外环境病原菌侵入体内造成的感染；成的感染；4内源性感染内源性感染原存在体内的病原菌经空腔脏器原存在体内的病原菌经空腔脏器（肠道、胆道、肺和阑尾）造成感染。

（肠道、胆道、肺和阑尾）造成感染。

第一节第一节概概论论-外科感染分类外科感染分类5.条件性感染条件性感染opportunisticinfection人体全身或局部抵抗力下降，原来非致病菌群可以变人体全身或局部抵抗力下降，原来非致病菌群可以变成致病菌群而引起的感染。

成致病菌群而引起的感染。

6.二重感染二重感染superinfection（菌群交替症）（菌群交替症）使用广谱或联合应用抗菌素治疗感染过程中，原来致使用广谱或联合应用抗菌素治疗感染过程中，原来致病菌群被制止，但耐药细菌大量繁殖，使病情加重。

病菌群被制止，但耐药细菌大量繁殖，使病情加重。

7.院内感染院内感染nosocomialinfection在医院获得的感染。

在医院获得的感染。

病原体致病因素与宿主防御机制病原体致病因素与宿主防御机制影响外科感染发生的因素影响外科感染发生的因素n病菌的致病因素病菌的致病因素（数量与毒力数量与毒力）n宿主的抗感染免疫力宿主的抗感染免疫力（天然、获得性疫免天然、获得性疫免）n人体易感染的因素人体易感染的因素局部情况；局部情况；全身性抗感染能力降低；全身性抗感染能力降低；条件性感染。

条件性感染。

病菌的致病因素病菌的致病因素外科感染发生与微生物的数量与毒力有关。

外科感染发生与微生物的数量与毒力有关。

毒力毒力-是指病原体形成毒素胞外酶和微生物入是指病原体形成毒素胞外酶和微生物入侵、穿透和繁殖的能力。

侵、穿透和繁殖的能力。

n黏附因子黏附因子黏附于人体组织利于入侵，抗拒吞黏附于人体组织利于入侵，抗拒吞噬细胞的作用，在吞噬后抵御杀灭仍能够在细噬细胞的作用，在吞噬后抵御杀灭仍能够在细胞繁殖，引起机体细胞损伤、病变。

胞繁殖，引起机体细胞损伤、病变。

n病菌的种类、数量与繁殖速率有关病菌的种类、数量与繁殖速率有关实验资料实验资料指出：

指出：

1g组织超过致病菌数组织超过致病菌数105才引起感染，才引起感染，低于这数值仅仅引起污染。

低于这数值仅仅引起污染。

病菌的致病因素病菌的致病因素病菌毒素病菌毒素n胞外酶胞外酶蛋白酶、磷脂酶、胶原酶侵蚀组织细胞。

蛋白酶、磷脂酶、胶原酶侵蚀组织细胞。

玻璃质酶分解组织等。

玻璃质酶分解组织等。

n外毒素外毒素G+细菌产生或菌体崩解后释放，毒性强。

细菌产生或菌体崩解后释放，毒性强。

溶血毒素溶血毒素-破坏血细胞；破坏血细胞；肠毒素肠毒素-损害肠黏膜；损害肠黏膜；破伤风毒素破伤风毒素-横纹肌痉挛等。

横纹肌痉挛等。

n内毒素内毒素G-细菌细胞壁的脂多糖，引起发烧、代谢细菌细胞壁的脂多糖，引起发烧、代谢改变、休克、白细胞增加或降低。

改变、休克、白细胞增加或降低。

宿主的抗感染免疫宿主的抗感染免疫感染引起的损伤的程度与病原体、机体免疫应答不感染引起的损伤的程度与病原体、机体免疫应答不当有关。

机体免疫包括：

天然、获得性疫免。

当有关。

机体免疫包括：

天然、获得性疫免。

天然性免疫天然性免疫：

n屏障、分泌物、正常菌群；屏障、分泌物、正常菌群；n固有免疫；吞噬细胞与固有免疫；吞噬细胞与NK细胞能够识别多种病原体的细胞能够识别多种病原体的共同成分，吞噬、杀伤病原体或病原体感染的细胞；共同成分，吞噬、杀伤病原体或病原体感染的细胞；n补体；补体激活形成膜攻击复合物，活性片段，调理补体；补体激活形成膜攻击复合物，活性片段，调理作用、增强补体溶解靶细胞的作用；作用、增强补体溶解靶细胞的作用；n细胞因子；白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素、趋细胞因子；白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素、趋化性细胞因子及生长因子。

化性细胞因子及生长因子。

宿主的抗感染免疫宿主的抗感染免疫获得性免疫获得性免疫:

T细胞免疫应答细胞免疫应答B细胞免疫应答细胞免疫应答免疫记忆。

免疫记忆。

人体易感染的因素人体易感染的因素局部情况局部情况n皮肤、黏膜外伤；皮肤、黏膜外伤；n管道阻塞；管道阻塞；n局部组织血液障碍；局部组织血液障碍；n异物存在；异物存在；n局部组织缺氧。

局部组织缺氧。

人体易感染的因素人体易感染的因素全身性抗感染能力降低全身性抗感染能力降低n严重损伤严重损伤n慢性疾病慢性疾病n药物及放射治疗药物及放射治疗n易感人群易感人群（老年、婴幼儿等老年、婴幼儿等）n免疫缺陷免疫缺陷人体易感染的因素人体易感染的因素条件性感染条件性感染n条件性机会性感染条件性机会性感染在机体抵抗力低下，原来未致病菌变成致病菌。

在机体抵抗力低下，原来未致病菌变成致病菌。

n二重感染或菌群交替症二重感染或菌群交替症使用广谱抗生素或联合抗菌药物治疗感染过程使用广谱抗生素或联合抗菌药物治疗感染过程中，原来的致病菌被抑制但耐药菌珠大量繁殖中，原来的致病菌被抑制但耐药菌珠大量繁殖致使病情加重。

致使病情加重。

非特异性感染病理非特异性感染病理病变的演变与病理转归取决病变的演变与病理转归取决病原菌的毒力病原菌的毒力、机体的抵抗力机体的抵抗力、感染的部位感染的部位及及治疗措施治疗措施是否得是否得当、及时。

当、及时。

感染的转归感染的转归n炎症好转、吸收、局限炎症好转、吸收、局限n局部化脓局部化脓n炎症扩展炎症扩展n转为慢性炎症。

转为慢性炎症。

特异性感染病理特异性感染病理n结核病局部表现结核病局部表现浸浸润、结节、肉芽肿、干酪样坏润、结节、肉芽肿、干酪样坏死，部分形成寒脓肿混合感染。

死，部分形成寒脓肿混合感染。

n破伤风和气性坏疽破伤风和气性坏疽破伤风杆菌的致病因素是痉挛破伤风杆菌的致病因素是痉挛毒素，主要是横纹肌的痉挛，没有明显的局部症状。

毒素，主要是横纹肌的痉挛，没有明显的局部症状。

气性坏疽产气荚膜杆菌释放多种毒素，引起严重的气性坏疽产气荚膜杆菌释放多种毒素，引起严重的全身症状及局部症状。

全身症状及局部症状。

n外科真菌感染外科真菌感染常常发生在全身抵抗力低下的情况，常常发生在全身抵抗力低下的情况，常常发生在二重感染。

局部炎症、溃疡、肉芽肿、常常发生在二重感染。

局部炎症、溃疡、肉芽肿、脓肿或空洞发生，严重时病情部位分布广，全身症脓肿或空洞发生，严重时病情部位分布广，全身症状。

状。

临床表现临床表现n局部症状局部症状红、肿、热、疼痛和功能障碍等；红、肿、热、疼痛和功能障碍等；n器官器官/系统功能障碍系统功能障碍受累器官的功能障碍；受累器官的功能障碍；n全身状态全身状态感染中毒症状、