第四章精神科常见危机状态的防范和护理Word格式文档下载.docx
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③主客观因素使病人的合理需求未得到满足等。
（二）暴力行为的征兆评估
1、当精神疾病患者出现下列情况时，应视为暴力行为的先兆，护理人员应高度警惕。
①精神症状突然加重或波动。
②拒绝接受治疗、拒绝合作、拒绝执行院规。
③病人突然激动、情绪不安、高声大叫、言谈具有威胁性、固执强求等。
④睑部及手臂的肌肉紧张度增加，动作增多，捶打物体。
⑤对周围人或特定人员持敌对态度，并以杀（伤）人相威胁。
出现上述情况之一者，有可能立即发生暴力行为。
为了医护人员的安全，评估时需注意不要单独检查病人、不要将病人带到关闭的空间如办公室、治疗室，不要用言语行为激惹病人。
2、评估暴力行为可能导致的损害，旨在采取合理有效的措施减少人员伤亡和财产损失。
①病人所处的位置。
②病人是否手持武器或其他工具，是决定引起危害的关键因素。
一般而言，赤手空拳者，损害较小；
持有刀、枪、斧、棍棒等，可能伤人或自杀自伤；
持有炸药、可燃物，可能爆炸伤人毁物，纵火或自焚，危害较大。
3、必要时采用攻击危险性量表评估，对预测暴力行为危险性有一定效果。
二、护理诊断
暴力危险：
针对他人
三、护理目标
短期目标：
①病人在住院治疗期间不会伤害他人；
②病人能够控制自己的行为或立即寻求帮助。
长期目标：
①病人能够以恰当的方式表达和宣泄情绪；
②以健康的应对方式处理所遇到的问题。
四、护理措施
（一）紧急处理
紧急处理的原则“安全第一，劝诱为主，将危害降到最低限度”。
安全第一即首先应考虑人员安全：
①医护人员的安全，若有可能，应按照危机处理预案，选派有经验的医护人员参与处理暴力行为，以减少或避免医护人员受到病人的伤害。
②暴力行为者的安全，采取措施防止病人发生危险，如高处坠下、触电、火灾等，切忌采用威胁病人的办法，以免病人发生自杀自伤。
③其他病人的安全，应尽快疏散围观人群，转移被攻击对象。
④亲属的安全，在场的亲属切忌单独行事，应与现场解决危机的医护人员协调、合作。
发生暴力行为时紧急处理方法有多种，一般多采用言语安抚、身体约束和应用药物三种方法，并视病人具体情况而定。
1、言语安抚通过对话劝诱病人停止暴力行为。
由于精神疾病患者发生暴力行为的原因及诱因各异，言语安抚效果有限，但通过好言劝慰患者，尽量满足患者提出的合理要求，一方面尽可能稳住病人，另一方面赢得充足时间，以寻求专业人员的帮助。
言语安抚时，用朴实贴心的语言安抚患者；
用直接、简单、清楚的语言提醒病人暴力行为的后果。
必要时由患者信任的亲属，主治医护人员出面对话劝诱也有一定的效果。
2、身体约束如言语劝诱无效，可采用适当的形式制服并约束病人。
对患者身体约束的目的，是保护病人和其他人的安全。
在约束保护病人的同时，应持续与病人的对话，以婉和的口气告知身体约束的目的、时间。
（1）制服病人：
①若病人手中有武器等，不可贸然行事，应由保卫人员或警察出面制服为宜。
②若病人手中没有武器，则由4人同时行动，每个人负责固定病人的一个肢体，行动要果断迅速，协调准确，在不使病人受到伤害的基础上，制服病人。
（2）约束病人，可给病人穿上约束衣，或以四点约束法将病人约束在保护床上。
然后根据病人具体情况，应用适当的镇静药物或将病人单独隔离。
（3）病人被约束后的安全措施：
应立即进行安全检查，去除病人身上的凶器及其他危险物品。
病人被约束后最好单独隔离，并加强监护，以防止其他病人攻击被约束的病人而导致伤害。
约束保护过程中应注意饮食护理，保证病人摄入足够的营养和水分，应经常检查约束是否适当，避免因约束造成对病人的伤害。
3、药物治疗，有效的药物治疗也可用来代替约束或隔离病人、或与约束隔离同用。
适用药物有氟哌啶醇、氯丙嗪、地西泮（安定）。
一般采用肌注给药，以氟哌啶醇最为常用。
用药后应注意观察病人生命体征、症状消长情况及用药反应等。
（二）缓解期治疗
暴力行为患者的缓解期治疗应包括药物治疗、电休克治疗、心理行为治疗。
应用抗精神病药物治疗，可有效地控制病情，控制和减少由于精神障碍引起的暴力行为。
电休克治疗应严格掌握适应症和禁忌症，切忌将电休克治疗作为惩罚手段。
部分患者经辅助电休克治疗后，常获意想不到的疗效。
心理行为治疗主要围绕重建患者的心理行为方式，建立新的行为反应方式，使病人悟出他为什么要用暴力行为作为表达方式及如何控制自己的情绪。
（三）预防暴力行为的措施
暴力行为的防范和护理，重在预防暴力行为的发生。
对既往有暴力行为史或具有某些暴力先兆的患者，应采取积极预防措施，减少暴力行为的发生。
1、减少诱发因素，及时去除噪音，强光刺激，减少环境的刺激作用；
应满足患者的合理需求，如吸烟、打电话、写信；
提前或推迟一些可能造成患者不安的治疗或护理项目，如留取检验标本，物理治疗等；
2、去除环境中的安全隐患，应有专人负责病房安全工作，实行定期检查与安全抽查相结合，随时去除各种安全隐患，如刀、棍、锐器、绳索、破玻璃、火柴、打火机、燃油等。
3、提高患者的自控能力，鼓励患者以语言等适当方式表达和宣泄情绪，让患者相信自己有控制行为的力量，明确告知患者暴力行为的后果以及患者觉得无法自控时如何求助等。
4、加强对精神症状的控制，把患者暴力倾向及时告知医生，以便做出及时有效的医学处理。
临床实践表明长期有效的抗精神病药物治疗，可控制和减少由于精神障碍引起的暴力行为。
五、护理评价
1、患者能否能以合理有效方法处理压力。
2、能否以建设性的方式处理失控行为。
3、患者人际关系是否有所改善。
4、能否预知将失去自制力的症状。
第二节自杀行为的防范与护理
自行采取结束自己生命的行为称为自杀。
有意采取结束自身生命的行动，并导致了死亡结局，称为自杀死亡。
有自杀举动，但未导致死亡结局，称自杀未遂。
有自杀的想法，但未采取行动，称自杀意念；
如已准备采取行动，称为自杀企图。
据世界卫生组织报告，在全世界人类死亡原因中自杀排在第五位，仅次于心脑血管疾病、恶性肿瘤、呼吸系统疾病和意外死亡。
在精神疾病患者中，自杀率远高于普通人群数十倍。
因此，防止自杀是精神科护理尤其是住院精神病患者护理的一个重要任务。
本节着重介绍精神疾病患者自杀行为的防范与护理。
（一）自杀原因的评估
据国外研究资料报告，同精神障碍有关的自杀死亡者中，50-75%患有抑郁性疾病，其中很多合并酒或药物依赖，25%患精神分裂症。
因而对精神疾病患者自杀原因的评估，除了要评估普通人群可能有的自杀原因及个体的特殊原因外，精神症状与自杀的关联性自然是评估的重点。
1、抑郁抑郁是自杀者最常见的内心体验，抑郁发作是自杀的一个常见原因。
临床研究资料表明，抑郁症患者中自杀死亡率为12-60%；
70%自杀精神分裂症患者中有中度重度抑郁。
抑郁症患者的自杀观念和自杀行为往往十分隐蔽且计划周密，难以察觉，且可出现在抑郁症的多个阶段，自杀“成功”率较高。
因而，对有抑郁发作的患者，需特别警惕，仔细评估有无自杀意念及自杀企图。
2、幻觉和妄想精神分裂症患者可在听幻觉的命令下自杀；
有迫害内容的幻觉或妄想的患者也可能采取自杀行动，以避免受到残酷的“迫害”；
抑郁症罪恶妄想的患者，以死赎罪“以死谢天下”。
3、冲动性自杀精神分裂症最严重的症状之一是自杀冲动。
有些精神疾病患者采取自杀行动缺乏可以解释的原因，而是由于患者突然出现的自杀冲动使患者采取了自杀行动。
4、其它部分精神分裂症患者在发病时不自杀，而当病情缓解时知道自己患精神分裂症而“前途尽失”时出现自杀；
抑郁症患者明显精神运动性迟钝时采取自杀行为相对较少，但当抑郁解除（如电休克治疗）后出现自杀行为者增多；
精神药物过量可引起严重抑郁情绪，而成为自杀原因之一。
5、心理因素引起的自杀心理因素或生活事件可引起自杀，其原因是：
（1）感情受到他人的伤害。
（2）希望对上级或某人表达自己的愤怒或受伤的感情。
（3）不会应对痛苦的情感。
（4）为了逃避或解脱某种困境。
（5）为了引起他人的注意。
（6）生活事件对患者造成的痛苦，如失去亲人或被亲人遗弃、失学、失业、失去财产、失去名誉等。
国外统计资料表明，精神分裂症自杀者的最突出的生活事件是被告知患者再也不能回到家里了。
上述情况都可能让患者觉得孤立无援，无能为力，而选择以死解脱。
（二）自杀危险性的评估
1、自杀严重程度的评估
（1）自杀意向：
有自杀意念者尚不一定采取自杀行动，有自杀企图者很有可能采取自杀行动，有自杀计划者则可能一有机会就采取自杀行动。
（2）自杀动机：
个人内心动机（如出现绝望，以自杀求解脱）者危险性大于人际动机者（如企图通过自杀去影响、报复他人）。
（3）进行中的自杀计划：
如准备刀剪或绳索之类、悄然积存安眠药物、暗中选择自杀场所或选择自杀的时间，均是十分危险的征象。
（4）自杀方法：
自缢、跳楼、撞车、枪击、割血管、触电、服毒等，其中自缢比服毒和撞车自杀更容易实施，更容易致命，更危险。
（5）遗嘱：
事先对后事做好安排，留有遗嘱者很可能立即采取自杀行动。
（6）隐蔽场所或独处：
隐蔽者危险性大、单独一人时更可能采取自杀行动。
（7）自杀的时间：
如选择家人外出或上班时自杀，危险性更大；
选择夜深人静之时危险性大；
选择医院工作人员交接班时危险性大。
（8）自杀意志坚决者，危险大。
如自杀未遂者为没有死而感到遗撼，表明患者想死的意志坚决。
（二）自杀的危险因素
1、人口学方面：
①中年或老年。
②男性。
③离婚或单身。
2、精神病学方面：
①以前有自杀或自伤行为。
②抑郁症。
③精神分裂症。
④酗酒或药物滥用。
⑤人格障碍。
3、社会方面：
①无职业。
②孤独。
4、躯体状况：
严重或慢性的躯性疾病。
有上述情况多因素同时具备者，发生自杀行为的可能性较大。
对有家族精神病史或自杀史，近期内有重大的压力或创伤性事件，病情突然“好转”或突然拒绝治疗者，惯常生活方式突然改变者，均要高度警惕该患者近期内可能出现自杀行为。
一旦发现蛛丝马迹，应及时调整和加强抗抑郁剂治疗。
加强监护、加强心理护理、严加防范、及时处置。
以上是护理评估的要点。
在临床实际工作中，护理人员还可借助于一些量表（如贝克抑郁量表、自杀意向量表等）来评估病人的自杀风险和预测自杀的危险性。
有暴力行为的危险：
针对自己。
①患者在住院期间不再伤害自己。
②能够表达自己痛苦的内心体验，并向医护人员讲述。
③人际关系有所改善。
①患者不再有自杀意向，无自杀（伤）行为。
②对生活有正向的认识。
③能够运用适当的应付技巧，以取代自我伤害的行为。
1、预防自杀对精神疾病患者伴有自杀意向者，医护人员应采取有效措施防止他们采取自杀行动。
正确诊断、积极合理的治疗和科学合理的护理是最好的预防措施。
在治疗未起作用之前，需要护理人员和亲属对患者进行严密监护。
2、提供安全的环境防止患者接触到可用于自杀的物品，如刀、剪、绳、玻璃、药物、有毒物品等，吊扇、电灯开关等生活设施应增加安全设施，以免成为自杀工具。
3、严密监控对有严重自杀企图的患者应急诊入院，但入院本身不能防止自杀，因此，应采取适当措施，加强监护，必须将病人置于医护人员的视线之内，每10~15分钟观察一次病人活动并作记录，对高度自杀危险者应专人护理。
4、保证病人能遵医嘱服药，确保治疗顺利进行。
应注意防止病人藏药，以防病人悄然积存药物用于自杀。
5、电休克治疗若无禁忌症，可采用电休克治疗。
（电休克护理详见第七章第二节）。
6、连续评估自杀危险，必要时24小时监测。
对已有自杀计划的患者，应设法询问其时间、地点、方法、工具以及发生自杀行为的可能性大小，并加强监控。
7、心理护理与病人建立良好的护患关系，及时提供支持性心理护理。
鼓励患者表达他的不良心境、自杀的冲动和想法，使内心活动外在化可产生疏导效应，帮助病人认识他的心情或情感属于人之常情，但认识方法是错误的，其他类似的患者通过治疗和药物都获得了帮助和好转。
训练患者学习新的应付方式，教会患者在无能应付时如何求助，而不是采取自杀行动。
同时，也要向患者表明，医护人员随时准备帮助他，早日治疗好他的疾病。
8、充分发挥社会支持系统作用，帮助病人战胜病痛，增强对抗自杀的内外在资源。
对患者亲属进行与自杀干预有关知识的教育辅导，让家属参与干预治疗。
1、患者能自己述说不会自杀，并能有效的控制自己的行为。
2、患者能表示人生是有意义的，人际关系有所改善。
3、患者有自杀意念出现时，能够运用适当有益的应付方式。
4、有良好的社会支持系统，并发挥其积极作用。
第三节出走行为的防范和护理
出走行为是指没有准备或没有告诉亲属突然离家外出。
对精神疾病患者而言，出走行为是指患者在住院期间，未经医生批准，擅自离开医院的行为。
出走会令家属、院方感到意外和惊慌不安，而且会立即到处寻找，甚至在报上登寻人启事。
由于精神疾病患者自我防护能力较差，出走可能会给病人或他人造成严重后果。
所以，护理人员应掌握患者出走行为的防范和护理，严防出走行为的发生。
（一）出走原因的评估
1、精神症状①自知力丧失，否认有精神病，逃避就医而出走。
②妄想和幻觉，认为住院是对其迫害或受听幻觉的支配而逃离医院。
③抑郁状态患者因医院防范严密，无法自杀成功而悄然到院外选一处“净土”实施自杀行为。
④意识障碍，有意识障碍的患者常因定向障碍出走后找不到回路，也可能受到错觉和幻觉的影响为躲避恐怖或迫害而出走，大多数病人心不在焉，清醒后对出走的过程不能完成回忆。
⑤智能障碍。
如严重精神发育迟滞和严重痴呆患者，出走后往往找不到回家的路，而且越走越远，流离他乡。
2、对治疗手段恐惧、住院环境不符合患者要求，想念家人亦可导致病人出走。
3、管理松懈或工作人员疏忽大意，患者趁外出做检查、洗澡、从事工娱疗法或趁病房门窗破损未及时修补时外逸出走。
（二）出走病人的表现
意识清楚的患者多采用隐蔽的方法，寻找出走的机会，“乘虚而出”。
如常在门口附近活动，窥视情况，乘门前人员杂乱或工作人员不备时出走。
意识不清楚的病人，不知避讳，会旁若无人地从工作人员身边走出，盲目游荡，一旦出走，寻找困难，且危险性较大。
出走先兆表现，部分患者出走前表现焦虑、频繁如厕、东张西望、失眠等。
由于精神病患者精神活动异常，住院期间身无分文，出走后可能给病人或他人造成严重后果，且找回不易。
故护理人员应加强监护，一旦发现上述蛛丝马迹，及时采用相应护理措施，严防住院病人出走成功。
有走失的危险
1、患者能安心住院。
2、患者在住院期间不发生出走行为。
处理原则：
加强抗精神病药物治疗、加强监护、安排恰当的心理治疗、防止出走发生。
1、加强护患沟通、取得病人信任、关心体贴病人、帮助患者适应医院环境、配合医护人员开展工作。
①加强入院指导。
②解释住院的必要性。
③介绍主要治疗方法及疗效。
④鼓励病人参加集体活动，转移其注意力。
⑤善待病人，避免激惹病人。
2、动态观察病情，对有出走企图或不安心住院的患者，应做到心中有数，重点监护。
并给予安慰与解释，力求消除患者出走的想法。
3、对有出走企图的患者应适当限制活动范围。
将病人安置在工作人员的视线范围内，10~15分钟巡视1次病人的活动情况。
4、严格执行病区安全管理制度，随时锁好各门户，避免病人伺机出走。
患者外出活动或做检查要专人陪护，禁止单独外出。
5、鼓励家属探视，减轻患者的孤独感。
6、当病人出走时，应镇定处置，立即报告病区领导并与患者家属联系，并由院方尽快组织力量寻找病人，必要时请公安部门或其他人员予以协助。
1、患者是否已适应医院环境，是否能安心住院。
2、患者有无出走的想法。
第四节噎食的防范与护理
进食时食物误入气管可以引起严重呛咳和呼吸困难，甚至窒息死亡。
精神病人发生噎食窒息者较多。
表现为患者在进食中突然发生严重的呛咳、呼吸困难、出现面色苍白或青紫者即可能是噎食窒息。
噎食窒息是一种十分紧急的情况，应立即处理。
噎食发生的原因
1、精神病患者因服用抗精神病药物出现锥体外系副反应，出现吞咽肌肉运动不协调，而使食物误入气管。
2、巴金森氏病或其他脑器质性疾病患者，吞咽反射迟钝而发生噎食；
癫痫病人进食时如抽搐发作也可能造成噎食。
3、颅神经损害患者也可能由于吞咽反射迟钝或消失发生食物误入气管。
4、电抽搐治疗（电休克治疗）后病人意识模糊状态下进食也可引起噎食窒息。
1、有噎食的可能与药物副反应，急骤进食有关。
2、窒息噎食所致。
病人在住院过程中不发生噎食窒息。
1、预防噎食窒息的发生
（1）严密观察患者病情及抗精神药物的副反应，如锥体外系列反应（主要表现为痉挛性斜颈、动眼危像、运动不能、静止性颤抖、肌张力增高以及静止不能、烦躁不安、原地踏步等）。
对有严重锥外副反应的患者，按医嘱给予拮抗药物（口服安坦、或肌注东莨菪碱）。
（2）加强饮食护理，对药物副反应较重，吞咽困难的病人，应给予流质或半流质饮食，必要时给予喂食或鼻饲。
（3）加强饮食的管理，对抢食及暴饮暴食者，应限量分次进食。
1、噎食的急救处理
按窒息患者急救原则处理。
就地抢救、分秒必争、畅通呼吸道、防止并发症、预防再次发生噎食窒息。
（1）立即清除口咽部食物，畅通呼吸道。
（2）立即将病人俯卧位，猛压其腰腹部迫使膈肌猛然上移，使气流将进入气管的食团冲出。
（3）立即用大号针头在环甲软骨上沿正中部位插入气管，使呼吸道暂时通畅。
（4）进行紧急气管切开，插入气管套管或代用的空心疗。
（5）经上述处理后，呼吸困难可暂时缓解。
对食物仍滞留在气管内部者，需请五官科医生会诊处理。
（6）对心跳停搏者，立即进行胸外心脏按摩，同时给予对症抢救处理。
专人监护直到病人神志清醒。
（7）预防并发症发生，当取出食物后应防治吸入性肺炎等。
（8）预防噎食窒息再次发生，适情调整抗精神病药物剂量，应用药物拮抗精神病药物毒副作用等。
1、对噎食窒息患者，抢救是否及时有效，有无并发症发生。
2、有无噎食的发生，预防措施是否有效，药物反应的观察及处置是否及时有效。
第五节木僵患者的护理
木僵是一种较严重的精神运动性抑制综合症。
患者经常保持一种固定姿态，很少活动或完全不动。
轻者言语和运动明显减少或缓慢、迟钝，称为亚木僵状态。
重者随意运动完全抑制，全身肌肉紧张、呆坐或卧床不起、面无表情、不语不动、不吃不喝、口内含满唾液，不知主动排泄，或相当长时间保持身体僵住不动。
对外界刺激不起反应，可出现“蜡样屈曲”或“空气枕头”等表现，常见于精神分裂症紧张型的患者。
木僵病人一般无意识障碍，各种反射存在。
（一）原因
可出现木僵状态的精神障碍有：
1、精神分裂症的紧张性木僵；
2、情感障碍的抑郁性木僵；
3、严重应激障碍的反应性木僵；
4、脑器质性病毒的器质木僵（可见于病毒性脑炎、一氧化碳中毒性脑病、脑肿瘤、脑外伤、脑血管病等）；
5、药物引起的药源性本僵。
（二）典型表现
紧张性木僵是木僵的典型表现。
轻者言语行为明显减少、呆坐呆卧、有时有违拗或模仿、刻板动作。
重者僵卧在床、不吃不喝、不语不动、无表情、无动作、推之不动，呼之不应。
全身肌肉张力增高，常出现“蜡样屈曲”或“空气枕头”等。
对外界刺激多无反应，也可伴有唾液和大小便潴留。
木僵解除后不少病人可清楚地说出病程经过。
有的患者在无他人在场或夜深人静之际，可起床走动、舒展身体、解便或饮水觅食，然后重新陷入木僵状态。
木僵的临床表现可因病因不同而有不同特点，需注意鉴别。
木僵持续时间长短不一，可持续几小时、几天、几月，长的可数年，既可逐渐消失，也可突然结束，或突然进入兴奋状态，躁动不安、伤人毁物等，应注意防范、加强护理。
1、营养障碍低于机体需要量。
2、有受伤的危险，与丧失防护能力有关。
3、有暴力行为危险，与突然转入兴奋状态有关。
4、生活自理缺陷（如进食、排便困难等）。
5、有感染的可能（皮肤完整性破坏、肺部感染等）。
1、病人生命体征保持稳定。
2、无发生并发症。
3、无被伤害或伤人行为发生。
1、针对不同病因采用适当治疗及护理措施。
2、注意病人安全护理。
将病人安排在隔离室，单人居住。
隔离室或重症监护室环境应安静、光线柔和、温度适宜。
由于木僵病人失去防御能力，要防止其他病人的干扰和伤害。
同时，也要提防病人突然转为兴奋而出现冲动伤人行为。
3、根据病因不同，对木僵病人采用相应的治疗措施。
患者若无禁忌症，应尽早给予电休克治疗。
电休克护理详见相应章节。
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