医养结合机构统计信息表试行模板Word格式.docx

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1.1.10

养老机构内设卫生所（室）

1.1.11

养老机构内设护理站

1.1.12

养老机构内设诊所

1.2

医疗卫生机构设立养老机构

1.2.1

综合医院设立养老机构

1.2.2

综合医院设立日间照料中心

1.2.3

基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心（站），乡镇卫生院等）设立养老机构

1.2.4

基层医疗卫生机构（社区卫生服务中心（站），乡镇卫生院等）设立日间照料中心

1.3

请以附件形式提供相关的养老资质和医疗资质证明（Y:

已提供

N：

未提供）

，

1.4

本医养结合机构是否纳入医保定点（Y:

是，N：

否）

2.机构资产

固定资产值（万元）

2.1医疗机构

固定资产（万元）

2.2养老机构

3.机构性质

3.1

医养结合机构中养老机构经营方式

3.1.1

公办公营机构

3.1.2

公建民营机构

3.1.3

民办民营机构

3.1.4

其他（请注明）：

3.2

医养结合机构中医疗卫生机构性质

3.2.1

按照登记注册类型分类

3.2.1.1

公立机构

3.2.1.2

非公立机构

3.2.2

按照主办单位分类

3.2.2.1

政府办机构

3.2.2.2

社会办机构

3.2.2.3

个人办机构

3.2.3

医疗卫生机构的等级

3.2.3.1

三级医院

3.2.3.2

二级医院

3.2.3.3

一级医院

3.2.3.4

基层医疗卫生机构

3.2.4

医疗卫生机构类型

3.2.4.1

综合医院

3.2.4.2

专科医院

3.2.4.3

护理院

3.2.4.4

中医医院

3.2.4.5

3.2.4.6

5.机构人力

工作人员总数（人）

2016年

2017年

2018年

5.1

医疗机构人员数（人）

5.1.1

卫生技术人员（医、药、护、技）人数（人）

5.1.1.1

执业（助理）医师人数（人）

5.1.1.1.1

其中，康复医师人数（人）

5.1.1.2

药剂师人数（人）

5.1.1.3

注册护士人数（人）

5.1.1.4

医技人数（人）

5.1.1.5.1

其中，康复治疗师（技师）人数（人）

5.1.2

管理人员及其他人员数（人）

5.1.2.1

管理人员人数（人）

5.1.2.2

行政后勤人员人数（人）

5.1.2.3

社工人员数量（人）

5.1.2.4

稳定志愿者人数[5（]人）

5.1.2.5

护理员[5]人数（人）

5.1.2.6

护工[5]人数（人）

5.1.3

平均护理员人数（医养结合机构平均护理员人数=（统计期内[7]人数+上一年度人数）/2）

5.1.4

医养结合机构每百张床位营养师人数=医养结合机构营养师总人数/机构实际开放床位数*100

5.2

养老机构人员数（人）

5.2.1

养老护理员（护工）人数（人）

5.2.2

5.2.2.1

5.2.2.2

5.2.2.3

5.2.2.4

稳定志愿者人数（人）

5.机构床位数

医养结合机构床位总数（张）

医疗机构开放总床位数（张）

其中，医疗机构是否设置了老年病科（或疗区）、康复保健科（或疗区）、安宁疗护科（或疗区）、或其他相关科（或疗区）（Y:

是N：

老年病科（或疗区）总床位数（张）

老年病科（或疗区）实际开放床位数（张）

康复保健科（或疗区）总床位数（张）

5.1.1.2.1

康复保健科（或疗区）实际开放床位数（张）

安宁疗护科（或疗区）总床位数（张）

5.1.1.3.1

安宁疗护科（或疗区）实际开放床位数（张）

其他相关科（科）（或疗区）总床位数（张）

5.1.1.4.1

科实际开放床位数（张）

养老机构总床位数（张）

5.3

全年实际占用总床日数

二、医养结合机构开展服务情况

1.服务内容（均指在统计期内内服务人次）

康复治疗（人次）

医疗护理（人次）

预防保健（人次）

生活照料（人次）

1.5

急诊急救（人次）

1.6

中医药服务（人次）

1.7

预约就诊（人次）

1.8

健康管理（人次）

1.9

保健咨询（人次）

1.10

心理关怀疏导（人次）

1.11

预约就诊绿色通道（人次）

1.12

安宁疗护（人次）

1.13

药事服务（人次）

1.14

健康教育（人次）

2.服务人数

统计期在院老年人总人数（人）

2.1

失能/重度障碍老人数量（人）

2.2

半失能/中轻度障碍老人数量（人）

2.3

失智老人数量（人）

2.4

自理老人数量（人）

2.5

统计期内内入院老人数量（人次）

2.6

统计期内内出院老人数量（人次）（不包括死亡人数）

2.7

平均住院天数（天）（统计期内所有出院老人住院总天数/出院老人数量）

2.8

统计期内内死亡老人数量（人）

3.费用情况

医疗机构老年病人医药费用

门诊老年病人次均医药费用（元）（（统计期内医疗门诊收入+药品门诊收入）（/总诊疗人次数+健康检查

人数））

住院老年病人人均医药费用（元）（（统计期内医疗住院收入+药品住院收入）/出院人数）

住院老年病人日均医药费（元）（统计期内医疗住院收入/出院老年病人占用总床日数）

4.医疗机构收入与支出情况（万元）

4.1

统计期内医疗机构总收入（万元）

4.1.1

财政补助收入（万元）

4.1.2

医疗收入（万元）

4.1.2.1

门诊收入（万元）

4.1.2.1.1

其中，药品收入（万元）

4.1.2.2

住院收入（万元）

4.1.2.2.1

4.1.3

其他收入（万元）

4.2

统计期内医疗机构支出（万元）

4.2.1

医疗支出（万元）

4.2.1.1

药品支出（万元）

4.2.1.2

人员经费（万元）

4.2.2

管理费用（万元）

4.2.3

其他支出（万元）

医养结合机构万元收入能耗支出=年总能耗支出/年总收入*10000

5.养老机构收入与支出情况（万元）

统计期内养老机构收入（万元）

提供服务收入（万元）

政府补助收入（万元）

5.3.3

捐赠收入（万元）

5.5.4

投资收益收入（万元）

5.5.5

统计期内养老机构支出（万元）

业务活动成本（万元）

5.2.3

筹资费用（万元）

5.2.4

其他费用（万元）

6.培训情况

6.1

本统计期内接受医养结合专业管理和专科知识培训人次

6.2

本统计期内培训经费投入额（万元）

6.3

是否制定专业化医养结合人才培养计划（Y:

6.4

是否建立医疗卫生机构与医养结合机构人员进修机制（Y:

是

7.基本设施

7.1

消防管理

7.1.1

消防设施是否符合标准配置要求（Y:

7.1.1.1

消防设施是否有定期检查与维修记录（Y:

7.1.2

监控设备是否达到重点公共区域全覆盖（Y:

7.1.3

统计期内内组织开展消防相关应急培训和演练的次数

7.2

院内是否有适宜老年人生活的醒目、规范、易懂的标志标识（Y:

7.3

基础设施建设、设备配备安装是否符合老年人安全保障需要（Y:

7.4

是否有安全检查记录（Y:

7.4.1

安全生产检查次数

8.医疗卫生综合部分

8.1

医疗管理

8.1.1

是否建立针对入住老年人出现如下不良事件的应急预案，是否有明确、有针对性的防范措施以及应急处理流程和报告制度（Y:

是，N：

8.1.1.1

压疮（Y:

8.1.1.2

食物中毒（Y:

8.1.1.3

跌倒、坠床（Y:

8.1.1.4

噎食、误吸（Y:

8.1.1.5

烫伤（Y:

8.1.1.6

非计划拔管（Y:

8.1.1.7

走失（Y:

8.1.1.8

自杀（Y:

8.1.2

本统计期内出现如下不良事件的数量（人次）

8.1.2.1

压疮

8.1.2.2

食物中毒

8.1.2.3

跌倒、坠床

8.1.2.4

噎食、误吸

8.1.2.5

烫伤

8.1.2.6

非计划拔管

8.1.2.7

走失

8.1.2.8

自杀

8.1.3

是否严格落实各项医疗管理相关法律、法规、规章制度，遵守临床诊疗指南、技术操作规范和临床路径（Y:

8.1.4

是否按照《执业医师法》《医疗机构管理条例》《医疗机构病历管理规定》《病历书写规范》《电子病历管理规范》等要求规范书写

保存、使用病历（Y:

、

8.1.5

是否及时完善门诊病历、住院病历等医疗文书的记录，有无伪造和篡改医疗文书现象（Y:

8.1.6

是否依据《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》和《住院病案首页数据质量管理与控制指标（2017版）》等要求对住院病历首页进行质量评价（Y:

8.2

药事管理

8.2.1

药品购置、存放、开具是否规范，对用药是否有指导。

调剂、应用是否符合《中华人民共和国药品管理法（2015年修正）》《医疗机

构药事管理规定》《处方管理办法》等规定

（Y:

8.2.2.1

具备资质的临床药师数（人）

8.2.2

为老年人出具麻醉药品、精神药品的专用处方与专用帐册管理是否符合相关管理规定（Y:

8.2.3

是否定期清点储存药品的种类、数量，并保持定位存放，是否定期检查储存药品的质量、有效期，是否有对报废药品的审核记录

8.2.4

是否凭医师处方为老年人提供处方药物，特别是抗菌药物、麻醉药品、精神类药品、激素类药物等（Y:

8.2.5

是否经签署《医院患者自带药品使用知情同意书》及临床医师开具文字处方（医嘱）后才可使用自带药（Y:

8.3

医院感染管理

8.3.1

是否设立专人或部门负责院内感染管理工作；

能定期开展感染管理知识全员培训次数，并做好相关工作计划、实施、总结记录

8.3.1.1

统计期内院内流感发生次数

8.3.1.2

统计期内手卫生依从率

8.3.2

是否依照医院感染管理的有关规定要求，建立相应的规章制度完善消毒管理、医疗废物管理和传染病预防等措施（Y:

是N：

8.3.3

有传染病管理各项规章制度做到及时报告，无传染病的漏报、瞒报，登记报告完整（Y:

8.3.3.1

统计期内传染病发生数量

8.4

设备耗材管理

8.4.1

是否按照批准的医疗机构开展诊疗技术项目和实际需求配备基本诊疗设备、急救设备及其他相关设备（Y:

8.4.1.1

基本诊疗设备（台）（MRI，CT，DSA，DR，SPECT，PET—

CT，直线加速器，后装治疗机，CT模拟定位机等。

）

8.4.1.2

急救设备（台）（呼吸机，除颤仪等。

8.4.1.2.1

养老机构是否配备AED（Y:

8.4.1.3

康复设备（台）（高压氧舱，超短波治疗仪，电脑中频治疗仪等。

8.4.2

是否对医疗仪器设备建立完善的操作规程、维修保养制度，并定期对配备的医疗设备进行经常性日常维修保养、自检并做好记

录（Y:

8.4.3

是否制定关于一次性使用器械耗材的规章制度，是否做到“一人一用一抛弃”，不得复用（Y:

8.5

人文服务

8.5.1

开展树立人文理念及爱老、尊老、孝老等服务理念培训次数

8.5.2

是否有保护患者的人格尊重权、基本医疗权、知情同意权、医疗选择权、隐私权等权利的保障制度及措施（Y:

8.5.3

是否有完善医务社工和志愿者管理体系，进一步探索创新模式提高专业化水平，规范开展服务（Y:

8.5.4

社工、志愿者服务

8.5.4.1

是否有“社工、志愿者”专人或管理部门负责（Y:

是否按一人一档原则，建立社工、志愿者档案，掌握社工、志愿者的基本情况、服务特长及志愿服务意向（Y:

8.5.4.2

对社工、志愿者开展服务的内容、时间的具体情况进行记录，累计服务时间：

（小时）

8.5.5

是否定期开展员工健康体检工作（Y:

9.相关配套政策措施情况

9.1

是否建立医养结合服务质量监管制度（请添加附件）（Y:

是

9.2

是否制定为居家老年人提供上门医疗和护理服务的标准规范

（请添加附件）（Y:

9.3

有无政府购买医养结合服务项目（Y:

有，N：

无）

9.3.1

如是，请列出：

购买服务的内容：

（如：

上门巡诊，家庭病床服务等（生活照料服务除外））；

9.3.2

政府购买投入资金：

（万元）

9.3.3

服务人群的数量：

（人）

9.4

是否建立完善医养结合机构人员薪酬、职称评定等激励机制（Y:

9.5

是否承担医养结合有关科研项目（Y:

9.5.1

注明项目数量：

（项）

9.5.2

项目总金额：

（万元）

10.发展情况

10.1

是否结合国家相关政策情况，制定本机构发展规划，实现机构发展愿景（Y:

10.2

本机构在医养结合发展中的优势与困境（请添加附件）

（包括设施、服务、环境等方面）