急性脑血管病中西医结合治疗Word下载.docx

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4、蛛网膜下腔出血。

5、脑静脉系统血栓形成。

三、辨证分型

（一）痰热瘀血内闭清窍证

神昏，昏聩，半身不遂。

起病急骤，鼻鼾痰鸣，肢体强痉拘急，项强身热，躁扰不宁，甚则手足厥冷，频繁抽搐，偶见呕血。

舌质红绛，舌苔褐黄干腻，脉弦滑数。

（二）痰湿蒙塞清窍证

素体多阳虚湿痰内蕴。

发病神昏，半身不遂，肢体松懈瘫软不温，甚则四肢逆冷，面白唇暗，痰涎壅盛。

舌质暗淡，舌苔白腻，脉沉滑或沉缓。

（三）元气败脱，神明散乱证

突然神昏，昏聩，肢体瘫软，手撒肢冷汗多，重则周身湿冷，二便自遗。

舌痿，舌质紫暗，苔白腻，脉沉缓、沉微。

（四）风火上扰清窍证

神志恍惚、迷蒙，半身不遂。

平时多有眩晕、麻木之症，情志相激病势突变，肢体强痉拘急，便干便秘。

舌质红绛，舌苔黄腻而干，脉弦滑大数。

（五）肝阳暴亢、风火上扰证

半身不遂，偏身麻木，舌强言謇或不语，或口舌歪斜。

眩晕头痛，面红耳赤，口苦咽干，心烦易怒，尿赤便干。

舌质红或红绛，舌苔薄黄，脉弦有力。

（六）风痰瘀血痹阻脉络证

半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木，头晕目眩。

舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉弦滑。

（七）痰热腑实、风痰上扰证

半身不遂，口舌歪斜，舌强言謇或不语，偏身麻木。

腹胀便干便秘，头晕目眩，咯痰量多。

舌质暗红或暗淡，苔黄或黄腻，脉弦滑或偏瘫侧弦滑而大。

（八）气虚血瘀证

半身不遂，口舌歪斜，言语謇涩或不语，偏身麻木。

面色晄白，气短乏力，口流涎，自汗出，心悸，便溏，手足肿胀。

舌质暗淡，舌苔薄白或白腻，脉沉细、细缓或细弦。

四、治疗方案

（一）西医治疗

1、脑梗死的治疗

（1）溶栓治疗

①尿激酶

②重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）

应严格掌握适应证、禁忌证。

（2）降纤治疗

①脑梗死早期（特别是12小时以内）可选用降纤冶疗；

高纤维蛋白原血症患者更应积极降纤治疗。

②应严格掌握适应证、禁忌证。

③常用降纤制剂包括巴曲酶、降纤酶、安克洛酶。

（3）抗凝治疗

①一般急性脑梗死患者不推荐常规立即使用抗凝剂。

②使用溶栓治疗的患者，一般不推荐在24小时内使用抗凝剂。

③如果无出血倾向、严重肝肾疾病、血压>

180／100mmHg等禁忌证时，下列情况可考虑选择性使用抗凝剂：

a．心源性梗死患者，容易复发卒中。

b．缺血性卒中伴有蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、活性蛋白C抵抗等易栓症患者；

症状性颅外夹层动脉瘤患者；

颅内外动脉狭窄患者。

c．卧床的脑梗死患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。

④使用方法：

低分子肝素4000U，于发病48小时内腹部皮下注射，每日2次，连续使用lO天。

2、脑出血的治疗

根据出血部位及出血量决定治疗方案

（1）基底节区出血：

少量出血可内科保守治疗；

中等量出血（壳核出血≥30ml，丘脑出血≥15m1）可根据病情、出血部位和医疗条件，在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术，及时清除血肿；

大量出血或脑疝形成者，多需外科行去骨片减压血肿清除术，以挽救生命。

（2）小脑出血：

易形成脑疝，出血量≥10ml，或直径≥3cm，或合并明显脑积水，在有条件的医院应尽快手术治疗。

（3）脑叶出血：

高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外，宜行内科保守治疗。

（4）脑室出血：

轻型的部分脑室出血可行内科保守治疗；

重症全脑室出血（脑室铸形），需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗。

（二）辨证论治

1、痰热瘀血内闭清窍证

治法：

清热化痰，祛瘀开窍

方药：

羚羊角汤加减

羚羊角粉珍珠母钩藤竹茹天竺黄石菖蒲远志夏枯草丹皮

等。

2、痰湿蒙塞清窍证

温阳化痰，醒神开窍

涤痰汤加减

法半夏陈皮枳实茯苓竹茹胆南星石菖蒲远志等。

3、元气败脱，神明散乱证

益气回阳救逆

参附汤加减

红人参黑附片山萸肉生龙骨牡蛎等。

4、风火上扰清窍证

清热息风，开窍醒神

天麻钩藤饮加减

天麻钩藤生石决明黄芩山栀天竺黄川牛膝丹参生大黄羚羊角粉等。

5、肝阳暴亢、风火上扰证

平肝泻火通络

天麻钩藤菊花夏枯草生石决明川牛膝黄芩山栀等。

6、风痰瘀血痹阻脉络证

活血祛瘀，化痰通络

化痰通络汤加减

法半夏茯苓天竺黄胆南星天麻丹参香附大黄等。

7、痰热腑实、风痰上扰证

化痰通腑

大承气汤加减

生大黄芒硝瓜蒌胆南星丹参天竺黄等。

8、气虚血瘀证

益气活血

补阳还五汤加减

黄芪红花川芎桃仁当归赤芍地龙等。

此外，中风后期辨证属气虚血瘀者，治宜益气活血，方药用补阳还五汤加减，并可配合生脉注射液静脉点滴；

证属阴虚风动者，治宜育阴熄风，方药用镇肝熄风汤加减；

对于缺血性中风者，可用脉络宁注射液静脉滴注。

（四）其它疗法

1、针灸治疗

①体针：

取穴：

百会、四神聪、风池、曲池、外关、合谷、太冲、阳陵泉、足三里、三阴交。

操作：

初期宜用泻法或平补平泻法，后期宜用补法。

双侧取穴。

②头针：

感觉区、运动区、足运感区、语言区。

沿皮刺入O．5～1寸，频频捻针，留针30min，每日1次或隔日1次。

③耳针：

皮质下、脑点、肝、心、降压沟。

针刺选用O．5寸毫针或图钉型揿针，直刺留针30～60min；

也可选用王不留行或磁石，用胶布贴穴位，一般3～5天更换1次，10次为1疗程。

2、康复锻炼：

主要是针对患者遗留的半身不遂、语言障碍和唇角流涎而设。

（1）肢体训练；

（2）语言训练；

（3）唇角流涎的训练。

五、应用策略

（一）辨证要点

综观中风，其病位在脑，与心、肾、肝、脾密切相关。

其病机有虚（阴虚、气虚）、火（肝火、心火）、风（肝风、外风）、痰（风痰、湿痰）、气（气逆）、血（血瘀）六端，此六端多在一定条件下相互影响，相互作用。

病变多为本虚标实，上盛下虚；

在本为肝肾阴虚，气血衰少，在标为风火相煽，痰湿壅盛，痰血阻滞，气血逆乱；

基本病机为气血逆乱，上犯于脑。

本病常见的诱因为：

气候骤变，烦劳过度，情志相激，跌仆努力等。

（二）用药特点

1、中药用药特点

（1）中医治疗应注意辨证施治，急性期标实症状比较突出，急则治标，故治疗当以祛邪为主。

在恢复期多为虚实夹杂，邪实未清而正虚已现，治宜扶正祛邪。

（2）腑气不通是中风病急性期的重要证候。

腑实既可作为中风的一种诱发因子，又可作为中风后的一种病理状态，持续存在于中风病病程中，甚至形成恶性循环加重病情，在急性期腑实尤为常见。

临床所见，中风病者，绝大多数都有不同程度的大便秘结或大便困难，重症患者尤为多见。

因而，中风病急性期，尤其是中风闭证，通腑法是重要的治法之一。

2、西药用药特点

（1）脑梗死患者在发病3～6h内可选择溶栓治疗：

常用溶栓药物包括尿激酶与重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），某些临床对照研究提示，出现症状3小时内rt-PA静脉注射可降低缺血性卒中病残率和死亡率（必须严格掌握适应证与禁忌证）。

发病超过6h可以选择巴曲酶及降纤酶等降纤药物以及阿司匹林、奥扎格雷钠、低分子肝素等抗血小板聚集的药物。

（2）脑出血的手术治疗：

虽然脑出血手术治疗已广泛开展，但手术适应证及禁忌证至今仍无统一意见。

一般认为年龄不太大，生命体征平稳，心肾功能无明显障碍，血压<

26.6／16kPa（200／120mmHg），符合以下情况者可作为适应证：

①小脑出血血肿>

10ml，直径>

3cm者，可考虑手术治疗；

血肿>

20ml或有脑干受压征应紧急手术清除血肿，否则随时可能发生脑疝死亡；

②壳核出血血肿>

30ml，或颅内压明显增高有可能形成脑疝者；

③丘脑出血血肿>

10ml，病情继续恶化者。

（3）急性脑血管病的临床治疗目标是减少死亡率、提高生活能力及控制疾病的再发率。

故急性脑卒中的治疗方案必须纳入早期介入康复的综合性治疗。

（4）为控制疾病再发，应尽早实施中风二级预防措施，如有效的控制高血压、糖尿病、高脂血症、心脏病、高半胱氨酸血症等。

六、疗效评判

临床神经功能缺损评分，参照1995年我国第四届脑血管病学术会议制订的“中国脑卒中临床神经功能缺损程度评分量表（1995）”。

在使用中需注意：

每项检查只能选填一项，最高45分、最低O分，轻型0～15分，中型16～30分，重型3l～45分。

七、参考文献

[1]全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程评分标准（1995）及各类脑血管疾病诊断要点.中华神经科杂志，1996，29（6）：

379

[2]陈佑邦，王永炎.中医急诊.福州：

福建科学技术出版社，1995：

48-52.

[3]饶明俐.中国脑血管病防治指南（试行版）.卫生部疾病控制司、中华医学会神经病学分会，2004：

32-41，81-83.