变更申请表许可证.docx

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变更申请表许可证

药品零售企业筹建申请材料目录

1、药品经营企业变更申请表

2、《药品经营许可证》正、副本复印件，《营业执照》

复印件

3、有关变更内容的证明材料

4、申办人（指单位）、企业负责人、企业法定代表人、

质量负责人的自我保证声明

5、《药品经营许可证》正、副本原件（交市食品药品监管局后销毁）。

注：

所有材料必须加盖公章或法人签字（无公章企业）；请自行检查材料完整性，并按顺序排好。

表一

药品经营许可证变更

申请表

填表单位：

宿州市福缘大药房有限公司

填表日期：

2017年2月7日

填表说明

一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；

二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容；

三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；

四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要

求填写，缺一不可；

五、本表一式三份（所附材料一份）。

申请批准后，退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，省食品药品监督管理局留存一份。

六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。

企业名称

宿州市福缘大药房有限公司

许可证编号

皖DA5570008

经济性质

有限责任

法定代表人

王毅利

企业负责人

武艳萍

质量负责人

屠美芬

隶属单位

无

经营地址

宿州市埇桥区朱仙庄镇商业街北头电信局西侧

仓库地址

无

经营范围

中成药，中药饮片，生化药品，生物制品，抗生素制剂，化学药制剂

联系人

王毅利

联系电话

固定电话

移动电话

申请变更内容

（1）1、企业名称变更为：

（2）2、法定代表人变更为：

吴浩

（3）3、企业负责人变更为：

（4）4、质量负责人变更为：

（5）5、经营地址变更为：

（6）6、仓库地址：

□变更为

□增加□减少仓库

（7）7、经营范围：

□增加：

□注销：

（8）8、经济性质变更为：

□变更为

（9）9、隶属单位变更为：

□注销

（10）10、其他：

变更所附材料名称：

拟变更的企业负责人吴浩的企业任命文件、简历、学历、健康证明，离职证明，执业药师资格证书，执业药师注册证书及身份证复印件。

县局审批意见：

（盖章）

年月日

市局审批意见：

（盖章）

年月日

核定变更事项：

（盖章）

年月日

经办人

处（科）室负责人

局领导

年月日

年月日

年月日

表二原《药品经营许可证》正、副本复印件、《营业执照》复印件

原《药品经营许可证》正、副本复印件

注：

原《药品经营许可证》正、副本原件审核后提交市局统一销毁。

《营业执照》复印件

注：

提供原件及复印件，原件审核后退回本人

表三有关变更内容的证明材料

注意：

不同变更事项所需提交的材料不同。

请申请人参照市食品药品监管局网站----办事指南---药品经营---变更---《办事流程》的要求，提供与申请人变更申请事项相关的材料。

所需表格及范本从市局网站----办事指南---药品经营---办证验收---上报材料及表格下载中下载。

表四申办人（指单位）、企业负责人、企业法定代表人、质量负责人自我保证声明

申办单位自我保证声明

本单位申请开办宿州市福缘大药房有限公司，无从事生产、销售假药、劣药的行为。

未提供虚假的证明、文件资料样品、未采取其它欺骗手段来申请《药品经营许可证》。

待取得《药品经营许可证》后，严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。

如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任和引起的后果。

单位（公章）：

年　月日

法人代表自我保证声明

本人作为宿州市福缘大药房有限公司　　　　　　　　　　　　的法人代表，无从事生产、销售假药、劣药的行为。

未提供虚假的证明、文件资料样品、未采取其它欺骗手段来申请《药品经营许可证》。

待批准后，将严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。

如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任和引起的后果。

签名：

年月日

企业负责人自我保证声明

本人作为宿州市福缘大药房有限公司　　　　　　　　　　　　的企业负责人，无从事生产、销售假药、劣药的行为。

未提供虚假的证明、文件资料样品、未采取其它欺骗手段来申请《药品经营许可证》。

待批准后，将严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章的要求从事药品经营活动。

如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任和引起的后果。

签名：

年月日

质量负责人自我保证声明

本人作为宿州市福缘大药房有限公司　　　　　　　　　　　　的质量负责人，无从事生产、销售假药、劣药的行为，履行自己的岗位职责，不在其它单位兼职。

待待批准后，严格按《中华人民共和国药品管理法》、《中华人民共和国药品管理法实施条例》等法律、法规、规章等的要求从事药品经营活动。

如与事实不符，承担提供虚假的证明、文件资料样品和采取其它欺骗手段取得《药品经营许可证》的责任和引起的后果。

签名：

年月日